Case Report Session (CRS)

STEMI
ANTERIOR
EKSTENSIF
Zevia Adeka Rhamona
G1A219129
 01
D
PEN N
AH U LU A
PENDAHULUAN
01
WHO -> 1 dari 3 orang di seluruh
dunia pada tahun 2013, meninggal
karena penyakit kardiovaskuler
03
Diagnosis infark miokard -> ≥2
dari 3 kriteria : Nyeri dada,
perubahan gambar EKG, Petanda
peningkatan Biokimia
02
Infark miokard akut dengan ST-
elevasi -> penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di
seluruh dunia
04
↑ angka morbiditas dan mortalitas
infark miokard → pentingnya
penegakan diagnosis sedini mungkin
dan penatalaksanaan adekuat
 02O R
LAP US
A N
KAS
LAPORAN KASUS
Nama : Tn. J
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : RT 04 Mandiangin, Sarolangun
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 22 Agustus 2021 (17.08 WIB)
Ruang Rawat : Bangsal

Keluhan Utama :
Nyeri dada sebelah kiri sejak ± 2 jam SMRS
 ANAMNESIS
riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak ± 2 jam SMRS . Pasien mengatakan
nyeri dada sebelah kiri, seperti tertusuk-tusuk dan tertimpa beban berat, dengan intensitas nyeri semakin lama
semakin meningkat.

Pasien mengatakan nyeri dada yang dirasakan pada saat pasien sedang mengendarai mobil dalam perjalanan
menuju ke jambi. Nyeri dada dirasakan menjalar ke punggung dan ke lengan. Durasi nyeri dirasakan ± 1 jam dan
tidak hilang dengan isirahat. Nyeri dada disertai keringat dingin.

Sesak nafas (+). Menurut keterangan pasien, pasien sering mengeluhkan keluhan serupa sejak ± 1 tahun yang lalu,
keluhan akan muncul ketika pasien sedang bekerja berat saat mengakat barang teteapi keluhan akan membaik
ketika pasien saat istirahat, Pasien mengaku tidak pernah cek kesehehatan maupun berobat ke Puskesmas.
Dikarenakan pasien mengalami keluhan nyeri dada yang tidak hilang-hilang maka pasien dibawa ke RS theresia
terlebih dahulu dan telah diberikan pengobatan trombolitik dan keluhan pasien tidak membaik, setelah itu pasien
dirujuk ke RS Mattaher untuk dilakukan tindakan PCI.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit dahulu Riwayat Sosial Ekonomi dan
Riwayat Penyakit Kebiasaan
Riwayat hipertensi (+) Keluarga Pasien sehari-hari bekerja
Riwayat DM (-) Riwayat keluarga sebagai wiraswasta sejak ±10
Riwayat Dislipidemia (-) dengan keluhan yang tahun, pasien bekerja dari pagi
Riwayat stroke (-) sama (+) hingga sore. Pasien memiliki
Riwayat stroke (-) kebiasaan makan makanan
Riwayat hipertensi (-) bersantan dan memiliki
Riwayat DM (-) kebiasaan merokok sejak masih
SMA.
 PEMERIKSAAN FISIK Kepala
Bentuk Kepala : Normocephal
Keadaan Umum : Tampak sakit
Ekspresi : Normal, sesuai
sedang
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (+)
Kesadaran : Compos Mentis /
Sklera : Sklera Ikterik (-)
GCS : E4M6V5 Pupil : Refleks Cahaya (+/+), Isokor
Vital Sign Bibir Sianosis : (-)

• TD : 140/90 mmHg Leher

JVP : Distensi vena jugular (-), JVP 5 + 2 cmH2O
• Nadi : 62 x/menit
Pembesaran KGB : (-)
• RR : 24x/menit
Kelenjar Tiroid : pembesaran kel.tiroid (-),
• Suhu : 36,0oC
nyeri (-)
• SpO2 : 98%
 Jantung

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Ictus cordis tidak

terlihat
Paru Palpasi : Ictus cordis
Inspeksi : Pergerakan teraba di ICS V linea
dinding dada simetris midklavikularis sinistra
Palpasi : Fremitus Perkusi :
taktil kanan dan kiri Atas : ICS II linea parasternal
sama Perkusi : Sonor sinistra Kanan : ICS IV linea
seluruh lapangan paru parasternal dextra
Auskultasi: Vesikuler (+/ Kiri : ICS V linea axillaris
+), Rhonki (+/+), anterior sinistra
Wheezing (-/-) Auskultasi: Bunyi jantung I/II
regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas superior
Akral hangat, pitting edema
(-/-), Capilary refill time <2
detik.

Abdomen

Inspeksi : Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastric(-),
undulasi (-) Ekstremitas inferior
Perkusi : Timpani, shifting dullness Akral hangat, pitting edema
(-) (-/-), Capilary refill time <2
detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Hasil Normal
Jenis Hasil Normal Pemeriksaan
Pemeriksaan CKMB 7,11 < 5,1 ng/mL
3 3)
WBC 6,65 (4-10,0 10 /mm
RBC 4,57 (3,5-5,5 106/mm3) 490,2 ng/ml ≤ 0.1
Troponin I ng/ml
HGB 14,3 (11,0-16 g/dl)
HCT 43,4 (35,0-50,0 %)
PLT 236 (150-450 103/mm3)
Jenis Hasil Normal
MCV 92,9 (80-96 fl) Pemeriksaan
Asam Urat 5,4 2,6-7,2 mg/dl
MCH 30,6 (27-31
pg) Cholestrol Total 168 <200 mg/dl
MCHC 32,9 (32-36 Trigliserida 92 <150 mg/dl
g/dl) HDL cholestrol 41 40-60 mg/dl
GDS 115 <200 LDL cholestrol 106,6 0-99 mg/dl
mg/dl
EKG Interpretasi EKG : Tanggal 22-08-2021

Irama : Sinus Rhythm

Regularitas : Reguler
Frekuensi : 65 x/menit
Axis : LAD
Gel. P : 0,08 s (normal)
PR interval : 0,16 s (normal)
Komplek QRS : 0,12 s (normal)
ST segmen : ST elevasi pada lead
I, aVL, V1, V2, V3,V4, V5,
V6
Gel. T : normal

Kesimpulan
Sinus Rhythm, LAD, HR 65x/menit, reguler,
infark miokard anterior ekstensif
Pemeriksaan penunjang

Kesimpulan : kardiomegali dengan LVH

 DIAGNOSIS DIAGNOSIS
STEMI Anterior Ekstensif Killip II,
BANDING
UAP
TIMI Risk 8/14, Post Trombolitik +
NSTEMI
Hipertensi Grade 1
TATALAKSANA
Non Farmakologis : Farmakologis: Tatalaksana Lanjutan
 Tirah Baring Tatalaksana Awal IVFD Nacl 20 tpm
 Edukasi mengenai O2 nasal kanul 4 L/menit Drip Nitrogliserin 3 µg/menit
penyakit pasien, IVFD Nacl 20 tpm Injeksi ranitidin 2x1 amp
tatalaksana dan Injeksi ranitidin 2x1 amp Clopidogrel PO 1 x 75 mg
kemungkinan risiko Clopidogrel 1x300 mg Aspilet PO 1 x 80 mg
selama dirawat di rumah Aspilet 1x160 mg Ramipril 1 x2,5 mg
sakit. Edukasi mengenai ISDN 1x5 mg Atrovastatin 1 x 40 mg
perilaku hidup bersih dan Fibrinolitik
sehat, rutin berolahraga
dan menghindari faktor
risiko PJK lainnya.
TATALAKSANA
Interpretasi ECHO
PCI (Percutaneous Coronary Intervention)
 
Rescue Kesan:
Telah dilakukan Coronary Angiography EF 63%, LVH, MR mild
(23/08/2021) dengan hasil:
1. Hasil Angiografi menunjukkan:
LM : Normal
LAD : Stenosis 70-80% di mid
LCX : Stenosis 40-50% di distal
RCA : Non significant stenosis
 
Kesimpulan:
CAD 1 VD PCI 1 DES di LAD pada Stemi Akut
anteroekstensif post trombolitik
 
PRPGNOSIS
●Quo ad vitam : Dubia ad bonam
●Quo ad functionam : Dubia ad bonam
●Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 Tanggal Perkembangan

Follow up 24/08/202 S : nyeri dada (+), sesak (+), kejang(-)

1
O : TD:140/ mmHg N: 58x/menit T : 36,0 C RR: 30x/menit
SpO2 :91% GCS: 7 (E1V1M5) GDS: 223 mg/dl
Telah dilakukan PCI + TPM
A : STEMI anterior ekstensif post trombolitik
P:
o IVFD Asering 20 tpm
o arixtra sc 1x2,5 mg (stop)
o Inj. dopamin 5mcg (stop)
o Inj. SA 2 amp (stop)
o Inj ranitidin 2x1 amp
o PO clopidogrel 1x75 mg
o PO aspilet 1x80 mg
o PO curcuma 3x1
o PO furosemide 2x1
o PO atorvastatin 1x20 mg
o PO Alprazolam 0,5 1x1
TI03
NJ A
A
U
K
A
A
N
PUST
 INFARK MIOKARD

Nekrosis miokard yang terjadi akibat aliran

darah ke otot jantung terganggu.
Berasal dari penyempitan dan spasme lama dari
pembuluh darah koroner ataupun penyakit lain
yang dapat menyebabkan dinding jantung
(miokard) menjadi kekurangan oksigen dan sel-
selnya menjadi mati (nekrosis)
 Dapat dimodifikasi
FAKTOR RESIKO ● Hipertensi
● Dislipidemia
● Merokok
● Obesitas
● Diabetes melitus
● Stres

Tidak dapat dimodifikasi

• Usia
• Jenis kelamin
• Riwayat keluarga
PATOFISIOLOGI
Plak ateroma pembuluh darah koroner pecah akibat perubahan komposisi plak dan penipisan tudung fibrosa yang
menutupi plak tersebut  agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi  terbentuk white thrombus  menyumbat
pembuluh darah koroner (total, parsial, mikroemboli  distal)

Suplai oksigen yang berhenti selama ±20 menit  nekrosis miokardium

Diagnosis
1. Anamnesis

• Angina tipikal: rasa tertekan/berat daerah • Angina atipikal: nyeri di daerah

retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, penjalaran angina tipikal, gangguan GI,
area interskapular, bahu, atau epigastrium. sesak napas yang tidak dapat
• Dapat berlangsung intermiten (beberapa menit) diterangkan, rasa lemah mendadak yang
atau persisten (>20 menit) sulit diuraikan.
• Lebih sering dijumpai pada usia muda
(25-40 tahun) atau usia lanjut (>75
tahun),
Clinical Presentation: Rest angina, new onset (de novo), crescendo angina, post MI angina
Klasifikasi Angina Berdasarkan Canadian
Cardiovascular Score (CCS)
Evolusi Gelombang EKG pada STEMI
• Elektrokardiogarfi (EKG)
Pemeriksaan EKG 12 sadapan harus dilakukan pada
semua pasien dengan nyeri dada/ curiga STEMI.
Dilakukan segera dalam 10 menit sejak kedatangan
ke IGD

Tabel 1. Gambaran spesifik pada rekaman EKG

Tabel 1. Gambaran spesifik pada rekaman EKG
Pemeriksaan Biomarka Jantung

Tabel 1. Gambaran spesifik pada rekaman EKG

Diagnosis
• PemeriksaanInvasif (Angiografi Koroner)
• Pemeriksaan Noninvasif

Pemeriksaan ekokardiografi
transtorakal saat istirahat dapat
memberikan gambaran fungsi
ventrikel kiri secara umum dan
berguna untuk menentukan
diagnosis banding (stenosis aorta,
kardiomiopati hipertrofik, diseksi)
Diagnosis
• Pemeriksaan Laboratorium • Pemeriksaan Foto Polos Dada

Tes darah rutin, gula darah sewaktu, Untuk menyingkirkan diagnosa

status elektrolit, koagulasi darah, tes banding, identifikasi komplikasi,
fungsi ginjal, dan panel lipid dan penyakit penyerta

Basic Evaluation
Angina tipikal, EKG yang menunjang, peningkatan biomarka jantung
Algoritma Diagnosis
Lokasi Iskemia / Infark Berdasarkan
Gaambaran EKG
Lokasi Infark Lokasi Elevasi Arteri Kororner
Miokard Akut Segmen ST

Anterior V3,V4 Arteri koroner kiri cabang LAD-

diagonal

Anteroseptal V1,V2,V3,V4 Arteri koroner kiri cabang LAD-

diagonal, cabang LAD-septal

Anterior I,aVL,V2-V6 Arteri koroner kiri – proksimal LAD

Ekstensif
Anterolateral I,aVL,V3,V4,V5,V6 Arteri koroner kiri cabang LAD-
diagonal dan/cabang sirkumfleks

Inferior II,III,Avf Arteri koroner kanan (paling sering)

cabang desenden posterior dan/ cabang
arteri koroner kiri sirkumfleks
Lateral I,aVL,V5,V6 Arteri koroner kiri cabang LAD-
diagonal dan/cabang sirkumfleks
Septum V1,V2 Arteri koroner kiri cabang LAD-septal
Posterior V7,V8,V9 Arteri koroner kanan/sirkumfleks
Ventrikel Kanan V3R-V4R Arteri koroner kanan bagian proksimal
Tatalaksana Awal
1. Tirah baring, oksigen
2. Aspirin 160-320 mg
3. Penghambat reseptor ADP  Ticagrelor, dosis awal 180 mg, maintenance 2 x 90 mg/hari
kecuali pada pasien STEMI yang direncanakan untuk reperfusi menggunakan agen fibrinolitik,
atau Clopidogrel, dosis awal 300 mg dan maintenance 75 mg/hari.
4. Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual, dapat diulang setiap lima menit (max 3x).
Nitrogliserin intravena diberikan pada pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG
sublingual. Jika tidak tersedia NTG, isosorbid dinitrat (ISDN) dapat dipakai sebagai pengganti
5. Morfin sulfat 2-4 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30 menit, bagi pasien yang tidak responsif
dengan terapi tiga dosis NTG sublingual
Perawata
n Gawat
Darurat
Gambar 5. Langkah-langkah reperfusi
Terapi Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak awitan gejala pada pasien-pasien tanpa
kontra indikasi (efikasi baik bila dilakukan dengan onset <3 jam)
 Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik
Absolut Relatif
1. Perdarahan intrakranial kapanpun 1. TD tidak terkontrol
2. Stroke iskemik <3 bulan dan >3 jam 2. TD sistolik >180 mmHg dan diastolik >110
3. Tumor intrakranial mmHg
4. Adanya kelainan struktur vaskular serebral 3. Riwayat stroke iskemik >3 bulan, demensia
5. Kecurigaan diseksi aorta 4. Trauma atau RJP lama (>10 menit) atau operasi
6. Perdarahan internal aktif atau ggn. Sistem besar <3 bulan
pembekuan darah 5. Perdarahan internal dalam 2-4 minggu
7. Cedera kepala tertutup atau cedera wajah 6. Penusukan pembuluh darah yang sulit dilakukan
dalam 3 bulan terakhir penekanan
7. Hamil
8. Ulkus peptikum
9. Sedang menggunakan antikoagulan dengan INR
tinggi

 Tanda keberhasilan terapi fibrinolitik: Resolusi komplit dari nyeri dada, ST elevasi menurun
>50%, adanya aritmia reperfusi
 0 4
l
Ana sisi s
Kas u

Pasien Tn. J (57th). Datang dengan keluhan
tiba-tiba nyeri dada sebelah kiri 1 hari SMRS
yang semakin memberat 2 Jam SMRS.
Nyeri menjalar ke bahu, punggung, lengan
dan terasa seperti tertusuk-tusuk dan tertimpan
beban berat. Durasi nyeri dirasakan ± 1 jam
Tidak ada posisi yang membuat keluhan
berkurang. Sesak (+), mual (+), muntah (+),
keringat dingin (+), kaki bengkak (-), demam (-),
BAB tidak ada keluhan
 Nyeri dada yang dirasakan oleh pasien
digolongkan ke dalam nyeri tipikal.
 Keluhan angina tipikal berupa rasa
tertekan/berat daerah retrosternal,
menjalar ke lengan kiri, leher, rahang,
area interskapular, bahu, atau
epigastrium.
 Keluhan dapat berlangsung intermiten
(beberapa menit) atau persisten (>20
menit).

Selain itu pasien juga memilik i riwayat
hipertensi yg tidak terkontrol , dari
pemeriksaan TD didapatkan 140/90 mmhg
 Pasien memiliki faktor resiko yang
terkait dengan resiko kardiovaskuler
 Faktor yang dapat dimodifikasi:
merokok, dislipidemia, hipertensi,
diabetes mellitus, obesitas dan
inaktivitasi fisik,
Dari anamnesis di katakan bahwa pasien telah
Menilai keberhasilan trombolitik
diberikan terapi trombolitik tetapi keluhan tidak
1. Resolusi komplit dan nyeri dada
berkurang
2. ST elevasi menurun > 50%
3. Adanya aritmia reperfusi
Didapatkan hasil EKG pada tgl 22-08-2021
Pada pasien ini masih mengeluhkan nyeri dada,
didapatkan gambaran sinus rhytm, ST-elevasi
dan gambaran EKG ST elevasi yg masih
pada lead I, avl, V1-V6
meninggkat
Kesan : STEMI antero ekstensif

Berdasarkan teori pasien ini terdapat infark di

Kemudian pasien telah medapatkan tindakan
segmen anterior ekstensif yang dimana pada
angiografi dengan hasil menunjukkan LM :
segmen ini diperdarahi oleh left anterior
Normal, LAD: Stenosis 70-80% di mid, LCX :
descending artery (LAD), dan left circumflex
Stenosis 40-50% di distalL RCA: on significant
(LCX)
stenosis
Tatalaksana yang diberikan pada kasus ini
oksigenase, terapi medikamentosa dan
tindakan strategi invasif yaitu rescue PCI
LAD.
Thank
you