Morning Report

Jum’at, 18 Februari 2022

OLEH: DR. RIYAN WIRAWAN
DPJP: DR. ENRICO MORLEY SIMBOLON, SP. PD
Identitas Pasien
Nama : Tn. D N Keluhan utama:
Jenis Kelamin : Laki-laki Sesak Nafas
Usia : 37 Tahun
Tanggal Lahir : 08-12-1984
Tanggal MRS : 14-02-2022
 Primary Survey
A B
Airway Breathing
Snoring (-), gargling (-), Dinding dada simetris
stridor (-), servikal saat keadaan statis
pain (-), deviasi trakea maupun dinamis. Tidak
(-), obstruksi benda terdapat jejas. Retraksi
asing (-). Tidak (-), Napas Spontan, cepat
terdapat tanda trauma RR : 36x/menit, Perkusi
dan jejas leher dan sonor pada seluruh
wajah. lapang paru, SND ves
( + /+ ), rh (-/-), wh (-/-),
tidak terdapat jejas pada
thoraks, SpO₂ : 88% NK 5
lpm
C D E
Circulation Disability Exposure
Nadi teraba kuat, GCS: E3V5M5,
cepat dan regular, Somnolen pupil isokor Suhu tubuh 36,70C,
frekuensi nadi diameter OD/OS akral hangat, jejas (-)
104x/menit, capillary 3mm/3mm, RCL (+/+),
refill time <2”, tekanan RCTL (+/+), kesan Edema tungkai (+/+)
darah 172/110 mmHg parese (-), lateralisasi atas dan bawah
(-) minimal
 Secondary Survey

A M P L E
Allergy Medication Previous Illness Last Meal Environment

Alergi terhadap obat Amlodipin 1x10 mg Riwayat CKD on CAPD Sore sebelum Merokok (-)
dan makanan tidak ada KSR 1x600 mg sudah 5 tahun, masuk PKM
Konsumsi Alkohol (-)
Candesartan 1x16 mg
HT 6-7 tahun rajin
Calos 1x1 tab minum obat Aktivitas fisik kurang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari PKM Kalis, datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS, sesak pada pasien tidak
berkurang dengan perubahan posisi, pasien juga mengeluh perut terasa nyeri dan terkadang terasa
kram. Awal sebelum sesak pasien ada Demam 1 hari hilang timbul (bila minum obat demam turun),
batuk (+) kering tidak berdahak, pilek (-) mual (-), muntah (-), BAB cair (+) 5x sejak 1 hari SMRS terakhir
BAB pagi SMRS. Pasien mengeluh BAK sedikit-sedikit, kental dan keruh sejak kemarin.
Paisen riwayat CKD sudah pakai CAPD selama 5 tahun, saat ini cairan CAPD keruh biasanya cairan jernih,
pasien BAK sedikit-sedikit (terakhir sebelum ke RS),

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi (+), CKD (+) sudah 5 tahun awalnya HD di Pontianak selama 6 bulan kemudian
ganti pakai CAPD, sehari ganti 8x, DM (-)
• Riwayat minum OAT 6 bulan (-), BAB hitam (-), Muntah darah hitam (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama dengan pasien pada keluarga disangkal
Riwayat DM pada keluarga disangkal
Riwayat Hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
• Pasien pernah HD 6 bulan di RSUD dr Soedarso, sebelum menggunakan CAPD
• Riwayat HT rajin minum obat (Amlodipin 1x10 mg dan Candesartan 1x16 mg)
• KSR 1x600 mg
• Kalos 1x1 tab

Riwayat Kebiasaan
• Pasien tidak merokok
• Pasien tidak konsumsi alkohol
• Pasien aktivitas fisik terbatas
 Keadaan Umum : Pasien tampak sesak
Kesadaran : Somnolance
GCS : 15, E4V5M6
Pemeriksaan Tekanan Darah : 172/110 mmHg
Fisik Nadi : 117x/ menit, kuat angkat, cepat, regular.
Tanda Vital
Respirasi : 36 kali / menit
SaO2 : 88% dgn NK 5 lpm, (NRM 10 lpm 98-99%)
Suhu : 36,7° C
BB : 45 Kg
 Kulit Ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)

Kepala Normosefal, wajah sembab (-), Meningeal Sign: kaku Kuduk (-)

Mata CA (+/+), SI (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil
Pemeriksaan isokor (3mm/3mm), edema palpebra (-), mata cekung (-)

Fisik Telinga AD & AS : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, nyeri tekan tragus
(-), membran timpani tidak dinilai ,
Status Generalis
Hidung Rinorrhea (-), edema mukosa (-/-), pernapasan cuping hidung (-),
mimisan (-)
Mulut Mukosa bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Tenggo Deviasi trakea (-), obstruksi (-)

rokan

Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan, JVP normal

Dada Simetris saat statis dan dinamis, retraksi pada otot-otot pernapasan (-).
Nafas kusmaul (-)
 Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 tunggal/ S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, statis dan dinamis
Pemeriksaan Palpasi : fremitus kanan=kiri

Fisik Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas dasar: vesikuler (+/+) , rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Status Generalis
Abdomen Inspeksi : datar, jejas tidak ada, asites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi : supel (+), bising usus (+), Perut tampak cembung, nyeri tekan (+)
epigastrium, hipokondria kanan dan kiri, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai atas +/+, tungkai bawah +/+, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang

• Rhythm: Sinus Takikardi

• Heart Rate: 114x/m, reguler
• Axis: LAD
• P wave: Normal (lebar <3mm, tinggi <2,5mm)
• PR Interval: Normal (0,16 detik)
• QRS: Normal (0,07 detik)
• ST Segment: Tidak mengalami elevasi
• T wave: II aVR aVL V5 V6 Abnormal
• Kesimpulan: Sinus takikardi, LVH
 Hemoglobin: 7,6 g/dL SGOT : 19,7
Leukosit: 8,00 /µL SGPT : 25,1
Trombosit: 42.000/µL Creatinin : 11,85 mg/dl
Hematokrit: 22,5% BUN : 45,4 mg/dl

Pemeriksaan Eritrosit: 2,52 106/ µL GDS: 113

Penunjang MCH : 89,3 fl Swab Antigen: Negatif

Laboratorium MCV : 30,2 pg
MCHC : 33,8 g/dl

Hitung Jenis Leukosit:

Mid-Cell: Basofil: 0,4%, Eosinofil:
1,4% ; Neutrofil : 82,3%
Limfosit: 6,9% Monosit : 6,4 %
NLR: 3,13
Gol Dar: O Rh+
Pemeriksaan
Penunjang
Foto Thorax AP

Penetrasi: Over exposure

Trakea letak di tengah

Tulang intak

Sinus costophrenicus kanan lancip, kiri sulit dinilai

Tampak diafragma kanan licin dan tak mendatar,

diafragma kiri sulit dinilai

Cor, CTR > 50%

Tidak tampak corakan infiltrate di kedua apex

pulmo

Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral

Kesan:

Tidak pneumonia

Susp Kardiomegali
Daftar Masalah
Sesak Nafas - Susp Kardiomegali
Riwayat CKD on CAPD - Anemia (Hb 7,6)
Badan lemah - Creatinin: 11,85 mg/dl
Nyeri perut kuadran atas - BUN: 45,14 mg/dl
Cairan CAPD yang berwarna keruh
Takikardi
LVH
BAB Cair
Hipertensi
Assesment
CKD on CAPD
CAPD cairan terinfeksi
Abdominal pain
Hipertensi
Anemia on CKD
 Plan
Non medikamentosa:
Bedside monitor
Diet lunak 1700 kalori rendah
garam dan protein
CAPD per 3 jam
Medikamentosa:
 IVFD NaCl 0,9% 7 tpm (Asnet)
 Inf. Ciprofloxacin 2x400 mg
 O2 NRM 10 lpm
 Inj Omeprazole 2x40 mg
 PO Amlodipin 1x10 mg
 PO Candesartan 1x16 mg
 PO Bisoprolol 1x5 mg
 PO KSR 1x600 mg
 PO Biknat 1x1
 PO Kalos 1x1
 PO Sangobion 1x1
 PO N-acetilsistein 3x200 mg
 PO Paracetamol 3x500 mg k/p demam
Terapi tambahan
Medikamentosa:
 Inf. Kidmin 200 cc/jam
 Inf. Levofloxacin 1x750 Mg
 Inj Ketorolac 2x30 mg k/p nyeri
 Inj Ondancentron 4 mg/12 jam k/p mual
 Inj Meropenam 3x1 gr
 Inj SC Hemapo 3000 UI
 PO. Betahistin 3x12 mg k/p pusing
Prognosis
Quo Ad Vitam : Dubia
Quo Ad Functionam : Dubia
Quo Ad Sanactionam : Dubia
Terima Kasih
Terapi Pengganti Ginjal Terdapat 2 jenis TPG: · Dialisis yang terdiri dari HD, PD dan
hemofiltrasi ·
Transplantasi ginjal Berdasarkan kebutuhan pemakaian dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
· Akut: bersifat sementara, umumnya digunakan untuk kondisi kegawatan.
· Kronik/berkelanjutan: bersifat menetap, umumnya digunakan untuk pasien PGK stadium
5.

§ Peritoneal dialisis: 1. PD Akut 2. PD Kronis Terdapat beberapa macam PD kronis yaitu:

a. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis(CAPD)
b. b. Automated Peritoneal Dialysis (APD) terdiri dari Tidal Peritoneal Dialysis: Continuous
Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD), Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis (NIPD),
Tidal with day dwell, dan Cyclers.
KONTRAINDIKASI

Absolut Relatif
1. Kesulitan teknik operasi 1. Obesitas tanpa residual renal function
2. Luka yang luas di dinding abdomen 2. Gangguan jiwa
3. Perlekatan yang luas dalam rongga peritoneum (akibat 3. Gangguan penglihatan
operasi daerah abdomen, riwayat inflamasi sebelumnya) 4. Hernia
4. Tumor atau infeksi di dalam rongga abdomen (adneksitis) 5. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
5. Riwayat ruptur divertikel, hernia berulang yang tidak dapat 6. Inflamasi kronik saluran cerna
dikoreksi
6. Fistel antara peritoneum dengan rongga pleura
7. Tidak dapat melakukan PD secara mandiri dan tidak ada
yang membantu