1 Judul Lapkas Hematokezia Dengan Syok Hipovolemik + Penyakit Ginjal Kronis

Subjective Pasien Tn. DHR usia 47thn datang dengan keluhan BAB Berdarah berwarna
merah segar 3 kali sejak siang. Pasien sempat mengganti popok sebanyak 3
kali (±1200 ml). BAB tidak bercampur kotoran. Pasien sempat muntah
hitam 1 kali satu hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sudah dirasakan
pasien sejak 5 hari SMRS. Riwayat demam, batuk, pilek disangkal
Objective Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan Darah : 75/47 mmHg
Nadi : 91 x/menit, Regular, Isi Cukup
Respirasi : 20 x/menit, Regular
Saturasi : 99% pada Udara Ruangan
Suhu Axilla : 36,5 ° C
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 68 kg
IMT : 23,5 kg/m2 (Normal)

KEPALA : Normochepali
MATA : Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Reflex Pupil (+/+)
2mm/2mm, Isokor, Edema Palpebra (-)
TELINGA : Daun Telinga (N/N), Sekret (-), Pendengaran Normal
HIDUNG : Napas Cuping Hidung (-), Epistaksis (-)
TENGGOROKAN : Tonsil T1/T1, Faring Hiperemi (-)
MULUT : Sianosis (-), Ginggiva Pucat (-), Ginggiva Hipertrofi (-)
LEHER : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)

DADA : Simetris Saat Statis dan Dinamins

COR
INSPEKSI : Pulsasi Iktus Cordis Tidak Tampak
PALPASI : Iktus Cordis Tidak Teraba, Thrill (-)
PERKUSI : Batas Atas ICS II, Batas Kanan ICS IV PSL (D), Batas Kiri ICS
V MCL (S), Batas Bawah ICS V
AUSKULTASI : S1 & S2 Tunggal, Regular, Murmur (-), S3 dan S4
Gallop (-)

PULMO
INSPEKSI : Simetris Saat Statis Dan Dinamis, Retraksi (-)
PALPASI : Fremitus Taktil N/N, Pergerakan Simetris
PERKUSI : Sonor + | +
AUSKULTASI : Vesikular + | + Rhonki - | - Wheezing -|-

ABDOMEN
 INSPEKSI : Distensi (-), Scar (-)
AUSKULTASI : Bising Usus (+) Normal
PERKUSI : Timpani, Ascites (-)
PALPASI : Nyeri Tekan (-)
LIVER : 2-3 cm dibawah Arcus Costae, Teraba Kenyal dan Tepi Rata
LIEN : Tidak Teraba

INGUINAL AND GENITAL: Pembesaran Kelenjar (-) dan Tidak Ada Kelainan

EKSTREMITAS : Hangat +|+ Edema -|- CRT <2 DETIK

EKG :
- Irama Sinus
- Rate 93 bpm
- Axis normal
- P wave normal
- PR < 200 msec
- QRS complex <120 msec
- R/S in V1 <1
- RV5 + SV2 <3.5 mV
- ST segment elevation tidak terlihat
- T Wave normal
- Kesimpulan: Sinus Rhtym 93 bpm

DARAH LENGKAP (DL) :

- Hb : 7.0 g/dL
- AL : 9.16 x 103/µL
- AT : 121 x 103/µL
- GDS : 56.7 mg/dL
- Cr : 7.44 mg/dL
- CT : 5 menit
- BT : 3 menit
- Na : 140 mmol/L
- K : 5.8 mmol/L
- Cl : 114 mmol/L
- Goldar : O

Assesment Hematokezia dengan Shock Hipovolemik

Penyakit Ginjal Kronis
Plan - NS loading 500 cc (13.50) dan 500 cc (14.10) → lanjut infus NS 20
 tpm
- Oksigen 3 lpm
- IV Asam tranexamat 3 x 500 mg
- Pantoprazole 1 x 1 amp
- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Furosemid inj 20 mg
- Dobutamin 5 mcg (evaluasi tensi tiap 30 menit)
- 15.30 masuk 5 mcg
- 16.00 naik menjadi 7 mcg
- 16.50 naik menjadi 12 mcg
- PO Sucralfate 3 x 10 cc
- RJP 9 siklus, adrenalin 2 ampul → (+) jam 17.15

SBAR (dr. Shanti, Sp.PD)

- BR total
- O2 sesuai kebutuhan
- Trf PRC 2 kolf premed dexa 1 amp
- Dobutamin 5 mcg per kgBB/menit
- Inj MP 62.5 per 12 jam
- Inj Kalnex 500 mg per 8 jam
- Inj Metoclopramide 1 amp per 8 jam
- Lansoprazole 2 x 30 mg
- Ardium 3 x 500 mg
- Nocid 3 x 1
- HD
- Ureum USG Abdomen
Catatan dari
Pembimbing