MORNING REPORT

Oleh:
Raisah Hulaimah N.
(I4061222054)

Stase Penyakit Dalam

RS Abdul Aziz
Pontianak
2023

1
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. H
• Usia : 70 tahun
• Pekerjaan : swasta
• MRS : 18 Oktober 2023
• Penjamin : BPJS
• Waktu masuk : 19.30 WIB
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: KELUAR DARAH
PADA MATA KANAN

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar darah
dari mata kanan sejak siang tadi. Seminggu SMRS
pasien mengeluhkan gatal pada mata sehingga
digaruk oleh pasien. VAS: 4

Pasien menggunakan obat tetes mata (lupa nama

obat). Pasien memiliki riwayat Hipertensi tidak
terkontrol.
3
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya.
Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+) dan riwayat DM
disangkal
Riwayat Penyakit keluarga
Keluhan serupa (-)
Hipertensi (+)

Riwayat Alergi
Alergi makanan dan obat-obatan disangkal

Riwayat Pengobatan
Obat tetes mata
Amlodipin (kadang-kadang)
 PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN Composmentis
KEADAAN BB: 50 Kg TB 153 BMI 21,4 (normal)
UMUM cm
TANDA VITAL TD 257/155 mmHg SUHU 36,8 oC
HR 76 x/menit SpO2 99% 3Lpm
RR 20 x/menit
KEPALA MATA Conjungtiva
Anemis (tdn/+)
Sklera ikterik (tdn/-)
Prolaps (+/-)
BIBIR : Sianotik (-), kering (+)
LEHER : pembesaran KGB (-), Peningkatan
JVP (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

JANTUNG
INSPEKSI Ictus cordis tak tampak
PALPASI Ictus cordis teraba di ICS VIII LMCS
AUSKULTASI S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

PARU
INSPEKSI Simetris saat statis dan dinamis
PALPASI fremitus kanan = kiri
PERKUSI Sonor di seluruh lapangan paru
AUSKULTASI Vesikuler di kedua lapangan paru.
Ronkhi -/- wheezing (-/-)
 ABDOMEN
INSPEKSI Permukaan perut rata, massa (-), scar(-)
AUSKULTASI Bising usus (+) normal 12x/mnt
PALPASI

PERKUSI “
Nyeri tekan (-)
Timpani di seluruh lapang perut, ascites (-)

EKSTRIMITAS
ATAS BAWAH
EDEMA -/- -/-
AKRAL DINGIN - / - - /-
Ureum: 54,8 mg/dL
Kreatinin 2,03 mg/dL
Hb: 9,7 g/dL
Ht: 28,7 %
Rontgen Torax AP
Soft tissue : Normal
Tulang : Intak
Sudut costofrenikus : kanan
(lancip), kiri (lancip)
Diafragma : licin, kanan
lebih tinggi dari kiri
Trakea : tidak
terdapat deviasi
Pulmo : tidak tampak
infiltrat di kedua lapang paru
Cor : CTR 73%

Kesan : cardiomegaly
 “
● Irama : sinus
● Rate : 90x/menit
● Axis : normoaxis
● Gel.P : 0,06 s (N) Kesimpulan: Right
● PR Interval : 0,12 s (N) Bundle Branch
● Durasi QRS : 0,08 s (N)
● Morfologi QRS : RBBB (+)
● Q patologis :-
● Segmen ST :-
 Diagnosis Kerja

1. Prolaps bola mata

2. HT Emergency
3. Cardiomegaly
4. Anemia ec. Perdarahan
5. Azotemia prarenal
TATA LAKSANA AWAL UGD
• Infus NaCl 20 tpm
• Inj. Nicardipine 3 mg/jam (iv)
• Inj. Ondansentron 3 x 4 mg (iv)
• Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
• Inj. Furosemid 3 x 10 mg (iv)
• Captopril 1 x 12,5 mg (po)
• Diet ginjal, diet rendah garam

Monitoring: TD, VAS, DR hari ke-3 ranap

1
3
TERIMA KASIH