Syok Sepsis

Identitas Pasien
Nama : Ny. W.M
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Desa Windu Makmur
Masuk RS : 24 Agustus 2019

Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri Perut Kanan Bawah

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, disertai mual (+), muntah (-), demam (+). Keluhan nyeri perut bawah dirasakan secara tiba-tiba dan
tidak menjalar serta terus-menerus, tidak diawali dengan nyeri ulu hati. Nyeri ini baru dirasakan pertama kali menurut pasien (+).
BAB dan BAK biasa.
Riwayat penyakit sebelumnya
DM (+) tapi minum obat tidak teratur

Obat yang didapat dari PKM Buton Selatan

Cont...
IVFD RL 16 tpm
Asam mefenamat 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Ranitidin 2x150 mg
Metformin 3x500 mg
Pemeriksaan Fisik (Primary Survey)
Airway
. Bebas, stridor (-), gurgling (-), snoring (-)
Breathing
. Dyspnoe (-), frekuensi : 20 x/m, SaO2 : 96%, vesikuler (+/+), irama teratur, penggunaan otot bantu nafas (-)
Circulation
. Akral hangat +/+, pucat/sianosis (-), Frek nadi : 99 x/m irama reguler dan kuat angkat, TD : 97/53 mmHg
Disability
GCS : E4V5M6
Kesadaran : Composmentis
Refleks pupil +/+ isokor
Exposure
Deformitas (-) nyeri skore 5
Laserasi (-) P: perut kuadran kanan bawah
Penetrasi (-) Q: Melilit
Laserasi (-) R: Inguinalis (D)
Edema (-) S: 5/10
T: terus menerus
Kepala : Normocepal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tyroid (-)

Thorax :
Paru-paru
Inspeksi: Simetris bilateral, retraksi (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor +/+,
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) wheezing (-/-).

Abdomen:
Inspeks : Kesan cembung
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Perkusi : Timpani seluruh abdomen
Palpasi : nyeri tekan kuadran kanan bawah, Mc-burney (+), obturator sign (-), psoas sign (-)
Darah Rutin
Hasil Rujukan
WBC 17,5 Meningkat
RBC 4,40 Normal
Hb 12,6 Normal
Hct 38,8 Normal
Plt 155 Normal

Hasil Rujukan
HbsAg Non reaktif
Ureum 122 Meningkat
Creatinin 3,4 Meningkat
USG
SGOT 20 Normal
Kesan
SGPT 31 Normal
. Colitis
GDS 309 Meningkat
. Cholelitiasis
. Hydronefrosis Billateral
. Hepatopaty (?)
DIAGNOSIS AWAL
Susp. Appendicitis + DM tipe 2 + syok Sepsis

PENATALAKSANAAN AWAL
. IVFD Nacl 0,9% Loading 2 kolf
. Drips Metronidazole
. Injeksi Ranitidin 1 A/12 jam
. Injeksi Ondancentron 1 A/8 jam
. Injeksi Ketorolac 1 A/8 jam
. Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
. Metformin 3x500 mg
. Norepinefrin 0,05 mg/kgBB/menit (2,3 cc/jam via SP)
. Rawat ICU

Diagnosis AKHIR
POST-SYOK SEPSIS+ DM Type 2+ CKD stage 3+ Cholelitiasis+Nefrolitiasis
 Thank you
Insert the title of your subtitle Here