MORNING REPORT

IDENTITAS

Nama : Ny.H
Umur/TTL :26 Ttahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :-
No. RM : 2728xx
Pekerjaan : IRT
ANAMNESIS
AUTOANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak

Riwayat penyakit sekarang :
Seorang pasien perempuan datang ke IGD (21/03/2023) RSUD dengan keluhan sesak yang
dialami sekitar 30 menit SMRS. Sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang sama,
serangan terjadi 3x dalam seminggu, serangan terjadi pada subuh/dini hari. Hal yang memicu
sesak adalah cucaca dingin, mual (-), muntah(-), demam (-), BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat pengobatan salbutamol tablet bila terjadi serangan. Riwayat penyakit :
Asma, Riwayat keluarga (+) Ayah pasien dengan asma. Riwayat alergi obat dan makanan (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Riw. Dengan keluhan yang sama (+) dialami sejak pasien anak-anak
Riw. DM (-)
Riw. HT (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Riw. Keluhan yang sama (+) ayah dengan asma
Riw. HT (-)
Riw. DM (-)

Riwayat Kebiasaan :
Riw. Merokok (-)
Riw. Alkohol (-)

Riwayat Pengobatan : (salbutamol tab)

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, E4 M6 V5

TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 64x/menit/reguler/kuat angkat
P : 20x/menit/thoracoabdominal
S : 36.5℃/axiilaris
Spo2 : 99% room air
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Kepala : Normocephal
Mata : Sklera ikterik (-/-)
: Konjungtiva anemis (-/-)
: Edema palpebra (-/-)
Hidung : Rinore (-/-)
Telinga : Otore (-/-)
Bibir : Kering (-/-), sianosis (-), Perleche (-).
Leher : Pemb. KGB (-)
: Pemb. Tiroid (-)
: Peningkatan JVP (-)
Thoraks
Inspeksi : Simetris, pelebaran sela iga (-), otot bantu pernapasan (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), vocal fremitus DBN, massa (-)
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : bronkovesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak (-).
Palpasi : Ictus cordis teraba di midclavicularis sinistra ICS 5
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I & II reguler. Bunyi jantung tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : Ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan regio epigastrium (-), Splenomegali (-), Hepatomegali (-)
Perkusi : Timpani, Nyeri ketok CVA (-/-)

Extremitas
Akral hangat
CRT < 2 detik
Edema (-/-)
Kekuatan otot
Right Left
5 5
5 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Nilai Rujukan

WBC 15.0 4,60 – 10.2 106/UL
RBC 4.04 4,0 – 6.1106/UL
HGB 12.4 12.2– 18.1 g/dl
HCT 37.3 37.7.0 – 53.7 %
Darah Rutin
MCV 92 80.0 – 97.0 fL (21/03/2023)
MCH 30.7 27.0 – 31.2 pg
MCHC 35.4 31.8 – 35.4 g/dL
PLT 301 130.0 – 400.0 103/UL
Neutrofil 66.5 37.0 - 80.0 %
Limfosit 20.5 10.0 - 50.0 %
DAFTAR MASALAH

• Sesak dialami 3x seminggu selama kurun waktu 6 bulan terakhir

DIAGNOSIS
1. Asma Bronkhial peristen sedang, eksaserbasi sedang
TERAPI
• IVFD RL 20 tpm
• O2 3 lpm
• SABA : Salbutamol
• Kortikosteroid oral : prednisolone 40-50 mg/hari
• Paracetamol inf 1 gr/8 jam/drips
SARAN PEMERIKSAAN
 Peak flow meter (eksaserbasi)
 Spirometri (stabil)
TERIMAKASIH