KLASEMENT PASIEN RUANGAN GARUDA BAWAH

Jumat, 20 Oktober 2023

Pasien Lama : 4 pasien

Pasien Baru : 0 pasien
TOTAL PASIEN : 4 pasien

1.Nama : an. Muh. Nasrun

Usia : 13 tahun tahun
Ruangan : Garuda Bawah
Tgl masuk : 16/10/2023/ PH5
DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani, Sp.B

keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah

Keluhan sekarang : nyeri perut post OP namun sudah berkurang, tidak demam,
belum BAB pagi ini, kencing bagus, nafsu makan sudah membaik
Anamnesis terpimpin :
Seorang pasien anak laki-laki usia 13 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu keluhan sudah di rasakan
membaik setelah pasien pulang dari RS dan memberat 1 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri yang di rasakan seperti tertusuk-tusuk bersifat hilang
timbul, memberat dengan penekanan, tidak dipengaruhi perubahan posisi. Nyeri yang
berasal dari ulu hati yang menjalar ke perut kanan bawah di sangkal. Pasien juga
mengeluhkan mual (+), muntah (+) 2 kali berisi makanan sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga demam (+) 1 hari yang lalu, saat ini pasien masih demam. Keluhan lain
pusing (-), sakit kepala(-), batuk (-), nafsu makan menurun (+), BAB lancar, BAK
lancar , tidak nyeri dan tidak ada darah saat BAK.

Riwayat penyakit terdahulu : 1 bulan yang lalu masuk RS dengan dx appendicitis

Riwayat penyakit di keluarga: -

Riwayat pengobatan : -

TTV:
TD : 97/63 mmHg
S : 36,5⁰c
N : 104x/mnt
P : 20 x/mnt
SpO2 : 97% (tanpa 02)

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : Conjunctiva anemis -/- sclera ikterik -/-
Leher: pembesaran KGB (-), JVP (DBN)

Thorax:
Inspeksi : Simetris Bilateral
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)
Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur
(-)

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (+) regio iliaca dextra (+), defans muscular (-), massa (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketuk CVA (-)

Ekstremitas :
Superior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB axilla (-/-)
Inferior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB inguinal (-/-)
Status lokalis :
Regio Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun
Palpasi : nyeri tekan McBurney (+), defans Muscular (-), rebound pain (-),
organomegali (-), massa (-)
Perkusi : timpani

Hasil pemeriksaan penunjang :

Kimia darah (17/10/2023)
Ureum : 22 mg/dl
Creatinin : 0,55 mg/dl
SGOT : 27 u/l
SGPT : 20 u/l
Albumin : 4,34 g/dl
Elektrolit
Kalium : 3,73 mmol/L
Natrium : 137,14 mmol/L
Klorida : 99,45 mmol/L
HbsAg : non reaktif
Anti HCV : non reaktif
Anti HIV : non reaktif

WBC : 4,0 10³/mm³

RBC :.4,64 10⁶/mm³
HGB : 12,8 g/dL
HCT : 38,6%
MCV 83 um³
MCHC : 33,1 g/dL
PLT 304 10³/mm³

Darah lengkap (15/10/2023)

WBC : 12,1 x 10^3 uL
RBC : 45,09 x 10%6 uL
HGB : 13,5 g/dL
HCT : 39,3 %
MCV : 77,2
MCH : 26,5 pg
MCHC : 34,4 g/dL
PLT : 343 × 10^3 uL
GDS : 100 mg/dl
LED 1 14
LED 2 32

USG (14/10/2023)
- appendicitis akut
- organ-organ intraabdomen lainnya yang terscan dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan :
McBurney (+)
Psoas sign (+)
Obturatur sign (+)
Rovsign sign (+)
Blumberg sign (+)

RIPASA score :
- Jenis kelamin laki-laki : 1
- Umur <40 th : 1
- Nyeri RIF : 0.5
- migrasi nyeri ke RIF: 0
- anoreksia : 0
- mual dan muntah: 1
- durasi gejala : 1
- RIF tenderness : 1
- guarding : 0
-rebound tenderness : 1
- rovsing sign : 2
- Demam : 1
- Leukositosis : 0
- Urinalisis negatif : 0
- Kartu identitas nasional asing : 0

Skor : 9,5
(probability of acute appendicitis high)

Diagnosis :
- POH 2 Appendectomy

Terapi:
- IVFD RL 20 tpm
- ondansentron 1/2 amp/12J/IV
- omeprazole 1/2 vial/12J/IV
- pct 500 mg/8J/IV
- ceftriaxone 500 mg/12J/IV

Rembesan pus (-), rembesan darah (-)

2.Nama : Tn. Agustinus
Usia : 32 tahun
Ruangan : Garuda bawah
Tgl masuk : 16/10/2023/ PH 5
DPJP Bedah : dr. Arief Husain, Sp.B

keluhan utama : Nyeri perut sebelah kiri

Keluhan sekarang : sesak sekali dari sore, tidak tidur, sakit kepala, pusing disangkal, nyeri saat di
tekan perutnya, saat pagi ini ingin BAB pasien mengatakan takut untuk mengedan
Anamnesis terpimpin : Seorang pasien laki-laki usia 32 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
nyeri perut sebelah kiri yang dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk bersifat hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan seperti ada benjolan di perut
sebelah kiri yang timbul kurang lebih 2 minggu yang lalu bersifat hilang timbul. Nyeri berkurang
jika posisi berbaring. Pasien mengatakan benjolannya teraba apabila nyeri perut kambuh. Pasien
juga mengeluhkan mual (+) dan apabila pasien makan terlalu banyak maka perut terasa kembung
sehingga pasien mengurangi porsi makan, tetapi nafsu makan pasien baik. Keluhan lain pusing
(-), sakit kepala(-), batuk (-), sesak (+), BAB baik dengan konsistensi keras berwarna kecoklatan,
BAK lancar.

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat penyakit di keluarga:

-Hipotensi
Riwayat pengobatan :-

TTV:
TD: 113/77 mmHg
S : 36.2⁰C
N : 132 x/mnt
P : 24x/mnt
SpO2 : 100% dengan o2

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : Conjunctiva anemis -/- sclera ikterik -/-
Leher: pembesaran KGB (-), JVP (DBN)
Thorax:
Inspeksi : Simetris Bilateral, ekskavatum (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)
Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung, jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (+) regio umbilicus (+), suprapubic (+), lumbal sinistra (+), iliaca dextra (+),
distensi(+), massa (-)
Perkusi : hipertimpani (+), nyeri ketuk CVA (-)

Ekstremitas :
Superior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB axilla (-/-)
Inferior : hangat (+/+), edema(-/-), pembesaran KGB inguinal (-/-)

Status lokalis :
Inspeksi : Perut tampak cembung, jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (+) regio umbilicus (+), suprapubic (+), lumbal sinistra (+), iliaca dextra (+),
distensi (+), massa (-)
Perkusi : hipertimpani (+), nyeri ketuk CVA (-)

Hasil pemeriksaan penunjang :

CT scan abdomen (18/10/2023)
- suspek colitis
- ascites
- efusi pleural bilateral

Faal Ginjal (18/10/2023)

Creatinin 1,34 mg/dL
Ureum : 59 mg/dL

Foto thorax AP :
- bronchopneumonia dextra
- fibrosis kedua paru susp. TB lama

Darah lengkap (16/10/2023)

WBC : 6,8 x 10^3 uL
RBC : 3,34 x 10%6 uL
HGB : 8,6 g/dL
HCT : 24,5 %
MCV : 73,4 fL
MCH : 25,7 pg
MCHC : 35,1 g/dL
PLT : 532 × 10^3 uL
GDS : 114 mg/dl

Pemeriksaan USG (16/10/23)

Kesan:
- suspek massa regio left lumbar
- splenomegaly
- mild hydronephrosis sinistra
- ascites
- efusi pleura dextra

Observasi urin :
18/10/23 : 200 cc (23.00)
18/10/23 : 200 cc (07.30)

Diagnosis :
- suspek retroperitoneal sarcoma
- TB Paru dd pneumonia
- ascites
- efusi pleura
- CKD
Terapi :
- IVFD B Fluid 1000 cc
-hydromal 500 cc
- ranitidin 1 amp/12j/iv

3. Nama : Tn. Iksan

Usia : 58 tahun
Ruangan : Garuda bawah
Tgl masuk : 17/10/2023 / PH3
DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani, Sp.B

keluhan utama :
Sukar buang air besar
Keluhan sekarang :

Anamnesis terpimpin :
Seorang pasien laki-laki usia 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sukar buang air besar,
keluhan sukar buang air besar pasien sudah rasakan sejak 10 tahun yang lalu, keluhan sukar
buang air besar ini pasien sadar sejak pasien ada keluhan bengkak pada kantong buah zakar
sebelah kanan, keluhan bengkak pada kantong buah zakar sebelah kanan sudah dirasakan pasien
sejak pasien masih kecil, keluhan berdasarkan pernyataan pasien bahwa benjolan yang ia
rasakan bisa keluar masuk, jika pasien mengedan keluhan bengkak pada sebelah kanan buah
zakarnya akan muncul, pasien mengeluhkan sebelum masuk rumah sakit ada sempat merasa
demam, tetapi pasien tidak sempat mengukur suhunya dirumah, keluhan seperti mual, muntah,
pusing, sakit kepala, nyeri dada, nyeri perut, dan batuk disangkal oleh pasien, riwayat BAB
terakhir kemarin dengan konsistensi lunak dan tidak ada darah ataupun lendir, berdasarkan
pernyataan pasien bahwa pasien biasa nya sebelum mau BAB terlebih dahulu mengkonsumsi
minuman untuk melancarkan BAB nya seperti vegeta atau pun obat dulcolax dalam sekali minum
2 tablet, riwayat BAK sejak 1 hari yang lalu pasien merasa kurang lancar, yaitu pasien
mengeluhkan nyeri saat berkemih, serta kurang lancar dan untuk warna urinenya warna kuning
pucat

Riwayat penyakit terdahulu :

Hipertensi (tidak terkontrol/tidak minum obat)
Riwayat penyakit di keluarga:
Riwayat pengobatan : pasien seringkali masuk perawatan RS dengan keluhan sukar BAB, pasien
sering minum minuman vegeta dan dulcolax 2 tab dalam sehari jika hendak BAB

TTV
TD :140/88 mmHg
HR : 59x/mnt
Suhu Axilla: 36,5°C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Thorax
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan, nyeri tekan (-), kreptasi (-)
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi: vesikuler (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)
Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, distensi abdomen (-), jejas (-),
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan Normal
Palpasi : nyeri tekan (+) regio lumbar sinistra , defans muscular (-), massa (-)
Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas :
Superior: akral hangat +/+, udem -/-
Inferior sinistra :akral hangat +/+ udem (-/-)

Pembesaran KGB (-)

Status lokalis :
Regio Skrotum dextra
Inpeksi : tampak benjolan (+) pada scrotum dextra
Palpasi : teraba benjolan konsistensi kenyal, benjolan dapat masuk ke rongga abdomen, nyeri
tekan (+)

*Hasil pemeriksaan penunjang :*

Hasil pemeriksaan radiologi (19/10/2023)
Foto abdomen proyeksi LLD
- spondylosis lumbalis
- suspek ureterolith sinistra
- tidak tampak tanda tanda ileus pada foto LLD saat ini

Elektrolit (18l10/2023)
Kalium 3,27 mmol/l
Natrium : 143,73 mmol/l
Klorida 101,58 mmol/l

Pemeriksaan darah (17-10-23) :

WBC : 9,3 x 10^3 uL
RBC : 4,75 x 10%6 uL
HGB : 124 g/dL
HCT : 35,5 %
MCV : 74,7 fL
MCH : 26,1 pg
MCHC : 34,9 g/dL
PLT : 192 × 10^3 uL
GDS: 112 mg/dl
Ureum : 17
Creatinin : 1.21

*Elektrolit*
Kalium : 3,07 mmol/l
Natrium : 142.60 mmol/l
Klorida : 102.95 mmol/l
• Pemeriksaan SARS-Cov-2
Antigen (17-10-2023)
Kesan : Negatif

Diagnosis :
- Konstipasi kronis

Terapi :
- Infus RL 1500cc/24 Jam
- Ranitidin 1 amp/12J/IV
- Lactulosa syr 3x2 C

4. Nama : Tn. Abdul Rahman

Usia : 46 tahun
Ruangan : Garuda bawah
Tgl masuk : 18/10/2023 / PH1
DPJP Bedah : dr. Andry Hamdani, Sp.B
keluhan utama :
Benjolan pada kantong buah zakar sebelah kanan
Keluhan sekarang : nyeri tidak ada perubahan pada daerah kelamin, pusing (-), mual (-), muntah
(-), BAB terakhir kemarin dengan konsistensi baik, BAK lancar.
Anamnesis terpimpin :
Seorang pasien laki-laki usia 46 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan bengkak pada kantung
buah zakar sebelah kanan yang di rasakan sejak tahun 2016, keluhan berdasarkan pernyataan
pasien bahwa bengkak yang ia rasakan bisa keluar masuk, pada tahun 2016 pasien masih suka
mengurut bengkak tersebut, namun pada tahun 2022 hingga sekarang walaupun sudah di urut
namun bengkak tersebut sudah menetap di bagian kantong buah zakar dan makin hari makin
membesar. Pasien mengatakan bahwa bengkak pada kantong buah zakarnya terasa nyeri yang
bersifat hilang timbul, dengan intensitas sedang. Riwayat pekerjaan pasien bekerja sebagai
wiraswasta, dan pasien mengaku jika pasien mengangkat sesuatu barang yang berat maka
bengkak yang muncul pada kantong buah zakarnya semakin bertambah. keluhan seperti demam,
mual, muntah, pusing, sakit kepala, nyeri dada, nyeri perut, dan batuk disangkal oleh pasien,
riwayat BAB terakhir tadi pagi dengan konsistensi lunak dan tidak ada darah ataupun lendir, BAK
lancar.

Riwayat penyakit terdahulu : -

Riwayat penyakit di keluarga : -
Riwayat pengobatan : -

TTV
TD : 129/89 mmHg
HR : 68x/mnt
Suhu Axilla: 36,5°C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Thorax
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan, nyeri tekan (-), kreptasi (-)
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi: vesikuler (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)
Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, distensi abdomen (-), jejas (-),
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan Normal
Palpasi : nyeri tekan (+) regio lumbar sinistra , defans muscular (-), massa (-)
Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas :
Superior: akral hangat +/+, udem -/-
Inferior sinistra :akral hangat +/+ udem (-/-)

Pembesaran KGB (-)

Status lokalis :
Regio Skrotum dextra
Inpeksi : tampak bengkak (+) pada scrotum dextra, hiperemis (-)
Palpasi : teraba benjolan konsistensi kenyal, teraba hangat (+), nyeri tekan (+)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan minimal

*Hasil pemeriksaan penunjang :*

Pemeriksaan darah (18-10-23) :

WBC : 5,4 x 10^3 uL
RBC : 4,97 x 10%6 uL
HGB : 14,2 g/dL
HCT : 39,9 %
MCV : 80,3 fL
MCH : 28,6 pg
MCHC : 35,6 g/dL
PLT : 206 × 10^3 uL
GDS: 94 mg/dl
• Pemeriksaan SARS-Cov-2
Antigen (18-10-2023)
Kesan : Negatif

Diagnosis IGD :
- Hernia inguinalis lateralis dextra irrepondible

Terapi IGD :
- IVFD RL 20 tpm
- Santagesic 1 amp/8 J/dripsIV
- Atur posisi anti thendelenberg