MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HH
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Benteng
Tanggal Konsul : 11/06/2023
Pukul : 14.45 WIT
Pengantar : Keluarga
Agama : Kristen
Status Pernikahan : Menikah
ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
Keluhan Utama: Luka pada bagian bokong

Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga pasien mengatakan keluhan luka yang dialami kurang lebih 3
minggu yang lalu. Luka awalnya berukuran kecil berukuran kecil namun
semakin lama semakin membesar hingga mengeluarkan darah. Luka
tersebut terjadi bermula saat pasien masuk RS pertama kali diakrenakan
jatuh ketika di kamar mandi sehingga pasien tidak dapat bergerak dan
melakukan aktivitas lagi. Pasien hanya dapat berbaring dalam jangka
waktu yang lama. Keluhan lain seperti nyeri (+), mual/muntah (-), demam
(-), BAB (+), BAK (+).
 ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

Riwayat penyakit dahulu : HT (+), DM (+), stroke kurang lebih 3 minggu yang lalu SMRS
Riwayat penyakit keluarga :-
Riwayat Pengobatan : obat DM tidak rutin
Riwayat kebiasaan/sosial :-
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Heart rate : 72x/menit

Respiration rate : 24x/menit

Suhu : 360C

SpO2 : 99% room air

 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normochepal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks
• Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris, jejas (-)

• Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil normal

• Perkusi : Sonor pada paru, redup pada jantung

• Auskultasi : Vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :

•Inspeksi : tampak cembung, jejas (-)

•Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil normal

•Perkusi : timpani

•Auskultasi : Bising Usus (+) kesan normal

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT <2 detik, edema (-/-/+/+)

Rectal touche : Tidak dilakukan pemeriksaan

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis :

R. Gluteus dextra et sinistra

I : tampak luka berwarna hitam dengan tepi berwarna kuning, irreguler, berukuran
kurang lebih 30cm×15 cm
Pal : Nyeri tekan (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 10,5 g/dL Kimia darah

RBC : 3.82jt/uL
Ureum : 103mg/dl
Leukosit : 17.5rb/uL
PLT : 168 rb/uL Kreatinin 1,5 mg/dl
Diagnosis Kerja : Necrotic Sacrum

Terapi:
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gram/iv
- Injeksi ketorolac 3 x 30 mg/iv
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp/iv

Planning :
- Pro debridement
- Pro rawat luka
TERIMA KASIH