Identitas Pasien

 Nama Pasien : Ny. IM

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir / Usia :
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Horale
 Status Pernikahan : Menikah
 Agama : Kristen

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Puskesmas Perawatan Saleman diantar petugas PUSTU dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk jarum dan hilang
timbul sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah setelah mulai merasa
nyeri dan nafsu makan pasien berkurang.

Pemeriksaan Fisik Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis; GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,4oC

Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba
Thoraks

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris kanan-kiri

Palpasi : Taktil vokal fremitus teraba simetris

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) /normal

Palpasi : Nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney (+), Rovsing sign (+), defans
muskular lokal(+), Psoas sign (+), Obturator sign (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

Sisrute

Pasien datang ke IGD Puskesmas Perawatan Saleman diantar petugas PUSTU dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk jarum dan hilang
timbul sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah setelah mulai merasa
nyeri dan nafsu makan berkurang.

Pemeriksaan Fisik Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis; GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,4oC

Status Generalis

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) /normal

Palpasi : Nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney (+), Rovsing sign (+),
defans muskular lokal(+), Psoas sign (+), Obturator sign (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

Terapi

-ivfd NaCl 0,9% 24tpm + drip B12 1ampul/24jam

- inj ranitide 2 x 1ampul

- inj. cetorolac 3 x 1ampul

- inj. Ondansentron 3 x 1ampul

- inj. Ceftriaxone 2 x 1g ( Skin test )

- dipuasakan

No rm; 02-02-0055

Bpjs; 0002597678886

Hp 081248144281

Ny. Afia Tamaela