LAPORAN KASUS

ACUTE CORONARY SYNDROME

Disusun Oleh :
dr. Kadek Maha Dwivayana
Pembimbing :
Dr. Nora Ismi Afriani

RSUD dr. H. BOB BAZAR KALIANDA

LAMPUNG SELATAN
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 64 tahun
• Alamat : Campang Kanan
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Nomor RM : 247829
• Tanggal Masuk : 14 Agustus 2019, Pukul 22.30 WIB
• Status : BPJS
ANAMNESA
• Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kiri 1 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang semakin
berat sejak 1 hari SMRS. Nyeri seperti dihimpit benda berat dan
timbul saat pasien sedang beristirahat serta dirasakan tidak
menjalar. Nyeri dada dirasakan selama ± 2 jam. Sebelumnya pada
hari yang sama pasien mengalami nyeri dada sebanyak 2 kali dalam
selang waktu 3-4 jam dan berlangsung selama 15-30 menit.
Keluhan nyeri pada pasien disertai adanya sesak nafas, perasaan
berdebar-debar, dan berkeringat dingin. Pasien juga mengeluhkan
sakit kepala, tengkuk terasa berat, mual (-), muntah (-), demam (-),
bengkak dan kebas pada ekstremitas (-). BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Batuk berdahak warna putih sejak 2 minggu SMRS.
6 bulan SMRS pasien mulai merasakan keluhan nyeri dada. Nyeri
dada dirasakan saat beraktifitas terutama waktu mandi pada saat
pasien mengambil air dengan gayung. Nyeri disertai dengan sesak
napas. Nyeri yang dirasakan hilang dalam hitungan menit (5-10
menit) setelah beristirahat. Keluhan nyeri dada dirasakan semakin
sering dan semakin berat, dahulunya nyeri dada dirasakan 2-3 kali
dalam seminggu. Seiring waktu nyeri dada hampir dirasakan setiap
hari, terkadang 2-3 kali dalam sehari. Karena keluhan nyeri dadanya
ini pasien berulang kali berobat ke RSUD dr. H. Bob Bazar, baik
berobat jalan, rawat inap.
• Riwayat Penyakit Dahulu
⁻ Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun SMRS.
⁻ Riwayat penyakit diabetes mellitus (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
⁻ Riwayat penyakit hipertensi disangkal
⁻ Riwayat penyakit diabetes disangkal
⁻ Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat kebiasaan
⁻ Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu, ± 3
bungkus /hari dan baru berhenti merokok sejak ± 5 tahun yang
lalu.
⁻ Pasien memiliki kebiasan minum kopi. Dalam sehari
menghabiskan 5 gelas kopi.
⁻ Pasien mengaku jarang berolahraga dan sering mengkonsumsi
makanan berlemak.
PEMERIKSAAN UMUM
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis, GCS
E4,M6,V3 = 13
• Kaadaan gizi : Baik
• Vital sign
Tekan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Pernapasan : 30 kali/menit
Suhu : 36,4 0C
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.
Mata : Cekung (-), Refleks Cahaya (+/+) Pupil Isokor, Sklera
Ikterik (-/-), Conjungtiva Anemis (-/-)
Telinga : Bentuk Normal, Simetris, Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Bentuk Normal, Septum ditengah, Sekret (-/-),
Perdarahan (-/-)
Mulut : Normal
• Leher
Bentuk : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-), Peningkatan TVJ (-),
• Axilla : Pembesaran KGB (-)
• Thorax
Inspeksi
– Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
– Tipe Pernafasan : Abdominal Thoracal
– Retraksi : (-)
– Palpasi : Pergerakan dada simetris, Nyeri tekan (-/-), Suara
fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
– Perkusi : Sonor (+/+)
– Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)
• Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi :
– Batas Jantung Atas : Di Ics II Parasternal Sinistra
– Batas Jantung Kanan : Di Ics V Linea Parasternalis Dekstra
– Batas Jantung Kiri : Di Ics V Linea Midclavikula Sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal,
mumur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, venektasi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 12 x/menit
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-/-), Deformitas (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium (14 Agustus 2019)
– Hemoglobin : 11,6 g/dl
– Leukosit : 20,6 x 103/uL
– Eritrosit : 4,01 x 106/uL
– Trombosit : 372 x 103
– Hematokrit : 34,9 %
– Glukosa : 201 mg/dL
– Kolesterol : 315 mg/dL
– SGOT : 11 U/dL
– SGPT : 10 U/dL
– Ureum : 72,7 mg/dL
– Creatinin : 2,01 mg/dL
• EKG (14 Agustus 2019)

Interpretasi :
Ritme : Sinus takikardi
Frekuensi : 107 x/menit
Axis : Normoaxis
Morfologi gelombang normal, kecuali T inverted di V1-V4.
RESUME
• Tn. RH, 64 tahun, datang ke RSUD dr. H. Bob Bazar dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti
dihimpit benda berat dan dirasakan tidak menjalar. Nyeri dada
timbul saat pasien sedang beristirahat. Nyeri dada dirasakan selama
± 2 jam. Keluhan nyeri dada mulai dirasakan sejak 6 bulan SMRS,
seiring berjalannya waktu keluhan nyeri dada dirasakan semakin
sering dan semakin berat yang awalnya timbul hanya saat
beraktivitas hingga keluhan timbul saat pasien beristirahat. Keluhan
nyeri pada pasien disertai adanya sesak nafas, perasaan berdebar-
debar, dan berkeringat dingin. Pasien juga mengeluhkan sering sakit
kepala, tengkuk terasa berat, mual (-), muntah (-), demam (-),
bengkak dan kebas pada ekstremitas (-). BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Batuk berdahak warna putih sejak 2 minggu SMRS.
• Pada pemeriksaan GCS 11, TD 160/90 mmHg, HR 100x/i, RR 30x/i.
Pemeriksaan fisik kepala dan leher dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik jantung terdapat pembesaran jantung.
Pemeriksaan fisik paru, abdomen, ekstremitas dalam batas normal.
• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil penurunan HB
(11,6 gr/dl), leukositosis (20,6x103/uL), peningkatan glukosa (201
mg/dl), peningkatan kolesterol (315 mg/dL), peningkatan ureum
(72,7 mg/dL) dan peningkatan kreatinin (2,01 mg/dL). Dari EKG
didapatkan T inversi pada V1-V4.
• DIAGNOSA :
ACS + Hipertensi grade II

• PENATALAKSANAAN
– O2 5 liter/menit
– IVFD NaCl 12tpm
– Ranitidin 1 amp/12 jam
– Ketorolak 1 amp/8 jam
– Pumpisel 1 vial/24 jam
– Aspilet (80mg) 1x4
– Clopidogrel (75mg) 1x4
– ISDN (5mg) 1x1
PEMBAHASAN
• Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang didapatkan bahwa pasien mengalami angina pektoris tak
stabil dan hipertensi grade II. Diagnosis angina pektoris tak stabil
ditegakkan berdasarkan keluhan yang dialami pasien yaitu nyeri
dada semakin memberat, lebih sering, timbul ketika pasien sedang
beristirahat, dimana sebelumnya nyeri dada dirasakan timbul ketika
pasien melakukan aktivitas berat dan hilang ketika pasien
beristirahat. Hal ini sesuai dengan salah satu kriteria angina tak
stabil yaitu angina yang makin bertambah berat, sebelumnya
didahului oleh angina stabil, lalu serangan angina timbul lebih
sering, dan lebih berat sakit dadanya, sedangkan faktor presipitasi
makin ringan.
• Hipertensi grade II yang ditemukan pada pasien merupakan salah
satu faktor resiko terjadinya angina pektoris tak stabil. Pasien
mengaku mengalami hipertensi sejak 5 tahun SMRS. Hipertensi
yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan terbentuknya
plak di arteri koroner. Pembentukan plak ini mengakibatkan sirkulasi
darah di jantung mengalami gangguan dan jika dibiarkan dapat
terjadi ruptur plak. Ruptur plak merupakan salah satu penyebab
angina pektoris tidak stabil. Terjadinya ruptur menyebabkan
aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan menyebabkan aktivasi
terbentuknya thrombus sehingga tiba-tiba dapat terjadi oklusi
subtotal atau total dari arteri koroner yang sebelumnya mempunyai
penyempitan yang minimal.
• Dari anamnesis didapatkan pasien mempunyai riwayat merokok,
minum alkohol, jarang berolahraga, dan sering mengkonsumsi
makanan berlemak. Hal ini merupakan salah satu faktor resiko yang
dapat menyebabkan terbentuknya plak di arteri koroner. Dari hasil
pemeriksaan EKG, didapatkan gambaran T inverted di V1-V4, tidak
ditemukan adanya ST elevasi, ST depresi dan Q patologis. Adanya
gambaran T inverted tanpa ST elevasi, maka diagnosa pasien
kemungkinan NSTEMI atau UAP. Pemeriksaan petanda biokima
jantung diperlukan untuk membedakan keduanya. Pada pasien
ditemukan kadar TP1 normal (8,23 g/dL) sehingga diagnosa NSTEMI
dapat disingkirkan.