Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK dr.

KADEK MAHA DWIVAYANA


POLI UMUM, LABORATORIUM, USG, BEDAH MINOR
JL. Pasir Luhur RT002 RW003, Desa Mulyosari, Kec. Pasir Sakti, Lampung Timur
Dokterpro46@gmail.com / 081365122165

Nama : ............................................ L/P No. RM : ............................................


TTL / Umur : ............................................ No. Telp : ............................................
Alamat : ............................................ Riw. Alergi : ............................................

Anamnesa / Pemeriksaan Fisik / Paraf


Tanggal Diagnosa Terapi
Pemeriksaan Penunjang Dokter
Anamnesa / Pemeriksaan Fisik / Dokter
Tanggal Diagnosa Terapi
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai