Laporan Kasus

CHF - Cardiomegaly
Pembimbing :
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Disusun :
Kaesa Maximilian S (406222049)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 2 Januari - 9 Maret 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG 2024

I. IDENTITAS
: Tn. R Jenis Kelamin : Laki Laki
Nama
: 46 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Usia
: Menikah No. CM : 590**
Status Perkawinan

: Tidak Bekerja Tgl Masuk RS : 15 – 1 – 2024

Pekerjaan
: Banaran, rt 5
Alamat
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 5 Februari 2024 di Ruang Rawat Inap Sadewa 3 - RSD
K.R.M.T Wongsonegoro serta didukung dengan data rekam medik pasien.

• Keluhan Utama :

Sesak dan kaki membengkak

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang pada hari Senin, tanggal 29 – 01 –
2024 pukul 09.36 WIB dengan keluhan sesak disertai batuk dan kaki membengkak sehingga susah
untuk bergerak.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk ke IGD RSWN pada tanggal 29 Januari 2024, dengan keluhan sesak disertai batuk
dan kaki bengkak. Keluhan sesak dirasakan sejak 5 hari dan timbul mendadak diawali dengan batuk hebat.
Sesak timbul pada malam hari sehingga mengganggu tidur pasien. Keluhan sesak membaik jika pasien
beristirahat dengan posisi duduk dan memburuk ketika pasien beraktivitas ringan atau berat.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kiri, nyeri dirasakan pasien ketika timbul sesak dan ketika
makan. Nyeri dirasakan 3-5 menit dan membaik ketika diberikan nebulizer di IGD. Batuk juga dirasakan
pasien, batuk timbul sepanjang hari dan ketika dilakukan anamnesis keluhan masih dirasakan. Keluhan
memburuk ketika beraktivitas serta didapatkan dahak bewarna putih.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan kaki bengkak juga dirasakan semakin lama semakin membesar sehingga pasien
melalukan aktivitas. Progresifitas bengkak diperkirakan sejak sebulan yang lalu dikarenakan pasien tidak
tau kapan pasti awal timbulnya bengkak. Lokasi bengkak pada tungkai kanan dan ketika dilakukan
anamnesis bengkak mulai membaik.

Ketika keluhan timbul pasien tidak ada upaya dalam mengatasi keluhannya, pasien hanya
beristirahat dan tidak merasakan perbaikan apapun. Tidak ada keluhan BAK tetapi pasien tidak BAK sejak 5
hari
 Riwayat Pengobatan

• Pasien mendapatkan pengobatan jantung sejak 6 bulan yang lalu

• Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien merasakan hal serupa di bulan Oktober
- DM (-)
- HT (-)
- Riw. Penyakit Hati (-)
- Riw. Infeksi (-)
- Alergi (-)
- Riw. Jantung  cardiomegaly(v)
• Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluhan serupa pasien di keluarga disangkal

- DM & HT (-)
Riwayat Asupan Nutrisi

• Nafsu makan pasien sebelum dan sesudah muncul keluhan baik. Konsumsi makanan baik dengan menu variasi.

• Asupan cairan pasien juga tercukupi

Riwayat Kebiasaan

• Pasien di rumah bekerja sebagai penjual bakso

• Pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi alcohol

Riwayat Lingkungan
• Lingkungan pasien dirasakan baik

• Sirkulasi udara pada rumah pasien baik

III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 08 Januari 2024 di Ruang Rawat Inap Brotojoyo 4 - RSD
K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang.

A. STATUS GENERALIS • Tanda Vital

Tekanan Darah : 143/112 mmHg
• Pemeriksaan Umum
Nadi : 103 x/menit
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Suhu : 36.4 C
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 Pernapasan : 26 x/menit
(E4M6V5) SpO2 : 89%
 Pemeriksaan Sistem
Kepala

• Bentuk dan ukuran normal, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, rambut terdistribusi merata.

Mata

• Bentuk simteris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)

Hidung
• Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Sistem
Telinga

• Daun telinga normal, darah (-/-), sekret (-/-)

Mulut

• Bibir dalam batas normal, atrofi papil lidah (-), faring tidak hiperemis

Thorax (paru)

• Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris (+/+), tidak ada retraksi pernapasan

• Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri sama kuat

• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

 Pemeriksaan Sistem
 Thorax (jantung)
• Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea midclavicularis sinistra (ICS V)
• Perkusi : Pekak

Batas Kiri : ICS VI, linea midclavicularis sinistra

Batas Kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra

Batas Atas : ICS II, linea parasternalis sinistra

• Auskultasi : BJ 1 2 normal, suara tambahan gallop (+) pada katub aorta
• JVP : sedikit meningkat
 Pemeriksaan Sistem
 Abdomen
• Inspeksi : Perut tidak tampak membesar, tidak ada jejas
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Perkusi : nyeri ketok CVA (-), Shifting dullness (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, nodul (-)

 Ekstremitas dan Kulit

• Akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit baik, pada ekstrimitas didapatkan pembengkakan
ektrimitas inferior
 Pemeriksaan Sistem
 Kelenjar Getah Bening
• Tidak teraba membesar

 Anus dan Genitalia

• Pemeriksaan anus dan genitalia tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Ro Thorax
EKG
 Sinus Takikardi  115x/mnt

 Aksis  deviasi aksis kiri

 Posisi  Semi horizontal

 Gelombang P  0,08 dtk

 Zona transisi  V5

 P-R interval  0,16 dtk

 Kompleks QRS  Normal 0,08 dtk, amplitude kecil

 Gelombang T  Flat

 Gelombang U  tidak ada

V. Resume
Pasien masuk ke IGD RSWN pada tanggal 29 Januari 2024, dengan keluhan sesak disertai
batuk dan kaki bengkak. Keluhan sesak dirasakan sejak 5 hari dan timbul mendadak diawali
dengan batuk hebat. Sesak timbul pada malam hari sehingga mengganggu tidur pasien.
Keluhan sesak membaik jika pasien beristirahat dengan posisi duduk dan memburuk ketika
pasien beraktivitas ringan atau berat.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kiri, nyeri dirasakan pasien ketika timbul sesak dan
ketika makan. Nyeri dirasakan 3-5 menit dan membaik ketika diberikan nebulizer di IGD. Batuk
juga dirasakan pasien, batuk timbul sepanjang hari dan ketika dilakukan anamnesis keluhan
masih dirasakan. Keluhan memburuk ketika beraktivitas serta didapatkan dahak bewarna putih.
V. Resume
Keluhan kaki bengkak juga dirasakan semakin lama semakin membesar sehingga pasien melalukan
aktivitas. Progresifitas bengkak diperkirakan sejak sebulan yang lalu dikarenakan pasien tidak tau kapan pasti
awal timbulnya bengkak. Lokasi bengkak pada tungkai kanan dan ketika dilakukan anamnesis bengkak mulai
membaik.

Ketika keluhan timbul pasien tidak ada upaya dalam mengatasi keluhannya, pasien hanya beristirahat
dan tidak merasakan perbaikan apapun. Tidak ada keluhan BAK tetapi pasien tidak BAK sejak 5 hari

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran jantung yang terlihat pada hasil Rontgen. Auskultasi
didapatkan bunyi jantung tambahan (gallop) di katub aorta. Didapatkan pembengkakan pada ekstrimitas
inferior.
VI. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA

Diagnosis Utama

• CHF

Diagnosa Banding

• PPOK

• BRPN

• Edema Paru Kardiogenik

VII. PENGKAJIAN

Terapi Farmakologis Terapi Non-Farmakologi

 Bedrest
 Inj Furosemide 2 amp
 Obs. Perbaikan ukuran abdomen
 Acetylcisteine 2x200 PO

 Spironolactone 2x100
Rencana Evaluasi

 Pemantauan tanda-tanda vital dan keadaan umum

 Pemantauan perbaikan keluhan pasien

Edukasi

 Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien

 Menyarankan pasien untuk bedrest & pemberian nutrisi yang adekuat.

Prognosis
• Ad vitam : dubia ad dubia

• Ad functionam : dubia ad dubia

• Ad sanationam : dubia ad malam

 Definisi
Gagal jantung adalah suatu kondisi patofisiologi, di mana terdapat
kegagalan jantung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan
jaringan. Suatu definisi objektif yang sederhana untuk menentukan
batasan gagal jantung kronik hampir tidak mungkin dibuat karena tidak
terdapat nilai batas yang tegas pada disfungsi ventrikel.
 Klinis Gagal Jantung

• Symptoms  sesak napasyang • Objectif :

spesifik pada saat istirahat atau saat
beraktivitasdan atau rasa lemah,
tidak bertenaga

• Signs  retensi air sepertikongesti

paru, edema tungkai
Menurut PERKI
 Istilah Gagal Jantung

• GJ sistolik & diastolic :

- Sistolik  ketidak mampuan kontraksi jantung memompa menyebabkan penurunan curah jantung dan kemungkinan
tekanan darah rendah.

- Diastolik  gangguan relaksasi dan gangguan pengisian ventrikel  ditandai dengan fraksi ejeksi yang normal dan
aktivitas pengisian yang menurun, dengan afterload yang tinggi.

• Low Output dan High Output Heart Failure

- Low Output  disebabkan oleh hipertensi, kardiomiopatidilatasi, kelainan katup dan perikard.

- High Output  penurunan resistensi vaskular sistemikseperti hipertiroidisme, anemia

 Istilah Gagal Jantung
• GJ Akut & Kronik

- GJ Akut  robekandaun katup secara tiba-tiba  penurunan curah jantung secara tiba – tiba tanpa edema perifer

- GJ Kronik  kardiomiopatidilatasi atau kelainan multivalvular yang terjadi secaraperlahan lahan  terjadi kongesti perifer
tapi tekanan darah masih terkontrol

• GJ Kanan & Kiri

- GJ Kanan  kelainannya melemahkanventrikel kanan seperti pada hipertensi pulmonal primer/sekunder, tromboemboli paru
kronik sehingga terjadikongesti vena sistemik yang menyebabkan edema perifer,hepatomegali, dan distensi vena jugularis.

- GJ Kiri  kelem ahan ventrikel,meningkatkan tekanan vena pulmonalis dan paru menyebabkan pasien sesak napas dan
ortopnea.
Progresifitas Gagal Jantung
Patofisiologi Gagal Jantung
• Kompensasi

1. SNS  aktivasi kronik  B-blocker tdk responsive 

Perubahan dalam regenerasi sel miokardi, hipertrofi jantung,
dan kontraktilitas jantung yang lebih tinggi.

2. RAAS  aktif karena CO  terjadi retensi air, garam serta

vasokontriksi  terjadi malapdative karena RAAS memproduksi
Angiotensin II berperan dalam remodeling, trjd myocardial cellular
hypertrophy and interstitial fibrosis

3. Vasopresin  aktif karena CO  pelepasan epinefrin,

norepinefrin, endotelin-1 (ET-1), dan vasopresin 
vasokontriksi  kontraktilitas  ggn relaksasi jantung 
apoptosis sel miokard  kontraktilitas  Peningkatan
volume dan tekanan ventrikel kiri menyebabkan kongesti paru.
 Kriteria
Diagnostik CHF
Algoritma
Diagnostik
EKG

• EKG harus dikerjakan pada semua

pasien diduga gagal jantung.
Abnormalitas EKG memiliki nilai
prediktif yang kecil dalam
mendiagnosis gagal jantung
Ro Thorax

• Foto toraks dapat mendeteksi

kardiomegali, kongesti paru, efusi
pleura, dan dapat mendeteksi
penyakit atau infeksi paru.
Enzim Jantung

• Kadar plasma NP meningkat sebagai

respon peningkatan tekanan dinding
ventrikel. Peptida natriuretik mempunyai
waktu paruh yang panjang, penurunan
tiba-tiba tekanan dinding ventrikel tidak
langsung menurunkan kadar NP.
Enzim Jantung

• Troponin  dilakukan jk pasien

dengan gejala SKA
Treatment GJ
Klasifikasi Gagal Jantung Berdasarkan Fraksi Ejeksi

• Berdasarkan fraksi ejeksi ventrikel kiri (FEVKi)

masih dianggap penting karena prognosis, respon
terapi, serta sebagian besar uji klinis membagi
pasien berdasarkan FEVKi.
Guidline & Regimen terapi HFrEF
Guidline & Regimen terapi HFpEF