RONDE BESAR RSF

25 JULI 2018
Oleh dr. Teddy Septianto
COW: dr. Beta Agustia
DPJP: dr. Santi Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. R
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• TTL : Jakarta, 4 April 1963
• Usia : 55 tahun
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Pancoran Mas, Depok
• Tanggal masuk IGD : 23-07-2018
• Tanggal masuk ruang : 23-07-2018
• Hari perawatan : 4 hari
• Pembiayaan : BPJS
 KELUHAN UTAMA

Bengkak di seluruh tubuh yang memberat sejak 2 hari SMRS

Pasien datang dengan keluhan bengkak yang memberat sejak 2 hari SMRS, Awalnya bengkak
dirasakan sejak 2 minggu SMRS, makin lama bengkak makin memberat, awalnya di wajah
kemudian menyebar sampai ke tungkai, kemaluan dan juga lengan dan perut. Pasien juga
merasa sesak nafas, sesak dirasakan terus menerus, memberat saat aktifitas dan membaik jika
istirahat. Tidak ada batuk, tidak ada demam.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 tahun SMRS
• Pasien mengeluh bengkak di seluruh tubuh, saat itu awalnya muka bengkak, lama kelamaan
bengkak dirasakaan di seluruh tubuh di lengan, tungkai , perut dan kemaluan, pasien mengatakan
sempat dirawat di RS Depok, dikatakan kelainan ginjal, dirawat kurang lebih selama 2 minggu.
Pasien mengatakan saat itu tensi pasien tidak pernah inggi, setelah dirawat pasien rutin kontrol
ke poli penyakit dalam, minum obat furosemid 1x40mg dan methyl prednisolon 3x4mg selama 4
bulan, kemudian pasien berhenti kontrol karena dinyatakan sembuh oleh dokter di poli.
• Keluhan lain berupa kencing pasien berbusa, warna kuning, tidak kemerahan, jumlahnya seperti
biasa, buang air besar tidak ada keluhan.

• Tidak ada demam, tidak ada batuk, tidak ada sesak nafas.
• Nafsu makan pasien baik, tidak ada mual muntah, tidak ada diare.
• Pasien mengatakan punya riwayat epilepsi sejak 2 tahun terakhir, rutin berobat ke Sp.S, minum
obat phenitoin 2x100mg.

• Pada saat serangan biasanya dipicu oleh kondisi dingin, kejang berupa kaku seluruh tubuh,
setelah kejang pasien tertidur. Biasanya serangan terjadi tiap 2 bulan sekali.
 2 Minggu SMRS
• Pasien mengeluh bengkak di sekitar wajah, dalam 2 hari terakhir bengkak dirasakan makin
memberat, tungkai, lengan dan kemaluan pasien ikut membengkak, pasien minum obat
furosemid, beli sendiri di apotik, namun bengkak belum membaik.
• Pasien mengatakan bengkak terjadi tiba-tiba, tidak ada demam, tidak ada batuk, pasien
mengatakan banyak minum sebelum badan nya bengkak.
• Nafsu makan baik, tidak ada gangguan mual muntah, diare maupun gangguan BAB.
• Kencing pasien jumlahnya seperti biasa, tidak berbusa, tidak ada bewarana kemerahan.
• Keluhan sesak ada, sesak terus menerus dan diraskaan memberat saat aktifitas dan
membaik saat istirahat.
• Keringat malam, batuk lama, maupun penurunan berat badan disangkal.
• Keluhan nyeri sendi, silau dengan cahaya, perdarahan disangkal
Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat sakit stroke 3 tahun yang lalu, dikatakan bicara pelo , kemudian keluhan membaik
sendirinya, dirawat selama 3 hari di RS.

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal, riwayat keganasan disangkal, DM, HT penyakit
jantung dan ginjal disangkal

Riwayat sosial

• Pasien sudah menikah, mempunyai 1 orang istri, 2 orang anak, bekerja sebagai tukang pompa air,
pembiayaan dengan BPJS.
• Riwayat merokok, selama 30 tahun, 1 bungkus per hari, saat ini sudah berhenti selama 5 tahun,
riwayat minum alkohol, riwayat IVDU dan promiskuitas disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
• Tampak sakit sedang, Compos mentis
• Tekanan darah : 110/80
• Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup
• Napas : 20x kali/menit, SpO2 99% on Room Air
• Suhu : 36.7 derajat Celsius, aksilla
• BB 56 kg TB 163 cm IMT 21.07 kg/m2
Status Generalis

• Kepala : normosefal, tidak ada deformitas, edema di wajah

• Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik

• Leher : JVP 5-2 cmH20, tidak teraba pembesaran KGB

 PEMERIKSAAN FISIK
• Jantung: Paru
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat • Inspeksi: Gerakan dada simetris statis dan
• Palpasi : ictus cordis teraba di medial dinamis, nampak penggunaan otot bantu napas,
linea midklavikula kiri, tidak ada pola napas torakoabdominal
heaving,thrill, atau tapping • Palpasi: tidak ada emfisema, fremitus kanan =
• Perkusi : batas jantung kiri 1 jari medial kiri, batas paru kanan sela iga 6, paru kiri sela
linea midklavikularis ICS 5; batas jantung
iga 7
kanan linea sternalis kanan ICS 4, pinggang
• Perkusi: sonor di paru kanan dan kiri
jantung linea parasternalis ICS 3
• Auskultasi: suara nafas vesiculer simetris, tidak
• Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
tidak ada gallop dan murmur ditemukan adanya whezing dan ronki
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen • Ekstremitas
• Inspeksi: buncit, tidak terdapat kemerahan • Akral hangat
atau hematom • CRT <2 s
• Palpasi: supel, datar, hepar dan limpa tidak • Edema di keempat ekstremitas
teraba, tidak ada nyeri tekan

• Perkusi: timpani, shifting dullness negatif

• Auskultasi: bising usus 4 kali/menit, tidak

ada bruit
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PARAMETER IGD RSF (23/7/2018)
DPL 11.0/ 33/5000/150.000
DC 0/0/60/24/16
MCV/MCH 95.1/32.6
GDS 89
OT/PT 30/25
Ur/Cr 51/1.1
Elektrolit 135/4.64/111
PT 11/10.7
ApTT 38/29.5
HbSAg/HCV/HIV Non Reaktif
Alb/Glob/Prot 1.3/2.1/3.4
SI/TIBC/Feritrin 56/172/1001
UL Urobilinogen 0.2, Albumin +3,
Darah +3, Sedimen : epitel 13.1,
leukosit 10.2, eritrosit 98.7,
bakteri 61,1
 PEMERIKSAAN EKG
23 JULI 2018

Sinus Rhytm 77 bpm, NA, P Wave Normal, PR 0.12 s, QRS 0.08 s, T-Inverted Neg, ST-T Changes Neg
LVH/RVH Neg, LBBB/RBBB Neg
 PEMERIKSAAN FOTO THORAKS
23 JULI 2018

Kesan : Efusi pleura minimal bilateral

 RESUME PASIEN

• Pasien laki-laki 55 tahun dengan edema anasarka, riwayat sindroma nefrotik satu tahun yang lalu,
minum methyl prednsiolon 3x4mg dan furosemid 1x40mg, minum obat selama 4 bulan. Riwayat
epilepsi sejak 2 tahun, biasa konsumsi phenitoin 2x100mg. Dari pemerksaan tanda vital
didapatkan normotensi, pemeriksaan fisik didapatkan edema anasarka, px penunjang
didapatkan anemia normositik normokromik (Hb 11, VER 95.1 HER 35.6), hipoalbuminemia (Alb
1.3), pemeriksaan urine didapatkan albuminuria (Alb +3), pemeriksaan EKG sinus rhytm,
pemeriksaan rongten thoraks cor dan pulmo tidak tampak kelainan.
 DAFTAR MASALAH PASIEN
1. Sindroma nefrotik curiga primer
2. Anemia Normositik normokromik ec Occult Bleeding dd Anemia Chronic Disease
3. Epilepsi type tonik klonik
 TATALAKSANA PASIEN

• Diagnostik : • Terapi :

- Protein urine kuantitatif - Mobilisasi bertahap

- Profil lipid - Oksigen Room Air

- USG Abdomen - Diet biasa 1700 kkal, Protein 1,5 gr/kgBB/hari,

Rendah garam < 2.5 gr/hari
- Konsul Ginjal Hipertensi
- IVFD Venflon
- Konsul Neurologi
- Lasix 3x20mg
- Albumin 20% 100 cc
- Simvastatin 1x40mg
- Ramipril 1x5mg
- Methylprednisolon 3x16mg
 KONSULTASI DIVISI GINJAL HIPERTENSI

Assestment : Sindroma nefrotik

Plan : Biopsi Ginjal
Tx : Methyl prednisolon 3x16mg
 KONSULTASI DIVISI NEUROLOGY

Assestment : Epilepsi Tonik-Klonik

Plan : EEG
Tx : Phenitoin 2x100mg dilanjutkan
 FOLLOW UP

PARAMETER (24/7/2018)
Profil lipid 455/269/44/346
PUK 3140 mg
Ca/Mg/P 6.4/1.8/3.4
Corrected Ca 8.4
 PROGNOSIS

• The prognosis may worsen because of (1) an increased incidence of renal failure and the
complications secondary to nephrotic syndrome, including thrombotic episodes and
infection, or (2) treatment-related conditions, such as infectious complications of
immunosuppressive drug therapy.
• Analysis of 441 adult and pediatric patients by the Nephrotic Syndrome Study Network
(NEPTUNE) found that complete remission of proteinuria occurred in 45% of cases, while
5% progressed to ESRD. The following were inversely associated with complete remission
of proteinuria [30] :
• Higher pre-biopsy proteinuria level.
• Pathology diagnosis of focal segmental glomerulosclerosis [FSGS] versus minimal-
change disease
 PENGKAJIAN
Daftar Masalah Target Rencana
perawatan
Sindroma nefrotik Diagnostik tegak Edukasi :
Edukasi tentang kondisi pasien, rencana terapi dan
Dari anamnesa didapatkan bengkak di seluruh komplikasi
tubuh, bengkak awalnya di wajah, kemudian
bengkak pada lengan dan tungkai, kencing Diagnostik :
berbusa. Riwayat keluhan serupa satu tahun yang USG Abdomen
lalu. Tidak ada riwayat nyeri sendi, silau dengan Biopsi Ginjal
cahaya, kemerahan di kulit. Profil lipid, PUK

Dari pemeriksaan fisik didapatkan normotensi, Terapi :

edema anasarka. -Mobilisasi bertahap
-Oksigen Room Air
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan -Diet biasa 1700 kkal, Protein 1,5 gr/kgBB/hari,
hipoalbuminemia (Alb 1.3), albuminuria (+3). rendah garam < 2.5 gr/hari
HbSAg/HCV/HIV/ Non reaktif. GDS : 89 -IVFD Venflon
-Lasix 3x20mg
Maka dipikirkan sindroma nefrotik primer -Albumin 20% 100 cc
-Simvastatin 1x40mg
-Ramipril 1x5mg
-Methylprednisolon 3x16mg
 PENGKAJIAN
Daftar Masalah Target perawatan Rencana
Anemia normositik normokromik Anemia teratasi Edukasi :
Edukasi tentang kondisi pasien, rencana
Dari anamnesa didapatkan keluhan lemas terapi dan komplikasi

Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva Diagnostik :

pucat - Retikulosit, LDH, Bil T/DI

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11, Terapi :

VER/HER 95/32, SI/TIBC/Feritrin 56/172/1001 - Mengatasi penyakit yang mendasari

Maka dipikirkan Anemia Normositik normokromik

ec Anemia Chronic Disease
 PENGKAJIAN
Daftar Masalah Target perawatan Rencana
Epilepsi Epilepsi terkontrol Edukasi :
Edukasi tentang kondisi pasien, rencana
Dari anamnesa didapatkan riwayat kejang terapi dan komplikasi
berulang, kejang biasanya dicetuskan oleh kondisi
cuaca dingin, kejang biasanya terjadi 1x/bulan. Diagnostik :
Kejang seluruh tubuh, terlihat kaku, selepas kejang Konsul Syaraf : EEG
biasanya pasien tertidur. Riwayat minum obat rutin
dengan fenitoin 2x100mg. Terapi :
Phenitoin 2x100mg dilanjutkan
Maka dipikirkan epilepsi tipe tonik klonik