BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 6 September 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI22024228 / 0001287667

Nama : Tn. MR
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirausaha (pembuat sapu ijuk)
Alamat : Lubuk Linggau
MRS Bangsal : 6 September 2022 (pkl 17.00 WIB)
Kelingi 1.2 kamar 3 bed 1 via IGD
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Nyeri dada memberat sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 bulan SMRS
• Pasien mengeluh nyeri dada kiri, dirasakan seperti ditimpa
beban berat, nyeri menjalar ke bahu kiri, lamanya sekitar 5
menit. Nyeri dada dirasakan hilang timbul, muncul saat
berjalan > 100 meter dan menghilang dengan istirahat.

• Keluhan keringat dingin dan sesak nafas saat nyeri dada

tidak ada. Berdebar-debar tidak ada.

• Keluhan terjatuh atau trauma pada dada tidak ada.

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan….
• Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada,
nafsu makan biasa, penurunan berat badan tidak ada.

• BAK dan BAB tidak ada keluhan.

• Pasien belum berobat ke dokter untuk keluhannya.

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 bulan SMRS
• Keluhan nyeri dada kiri memberat, dirasakan seperti
ditimpa beban berat, nyeri menjalar ke bahu kiri. Nyeri
dada dirasakan hilang timbul, muncul saat berjalan > 100
meter dan menghilang dengan istirahat.

• Keluhan keringat dingin dan sesak nafas saat nyeri dada

tidak ada. Berdebar-debar tidak ada.

• Keluhan terjatuh atau trauma pada dada tidak ada.

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan….
• Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada,
nafsu makan biasa, penurunan berat badan tidak ada.

• BAK dan BAB tidak ada keluhan.

• Pasien masuk ke IGD RSUD Lubuk Linggau dan dirawat 8

hari (5 hari di ICU). Mendapat suntikan di perut setiap hari.
• Setelahnya pasien control rutin ke poli rawat jalan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 minggu SMRS
• Pasien mengeluh nyeri dada kiri muncul kembali, dirasakan
seperti ditimpa beban berat, nyeri tidak menjalar, lamanya
sekitar 5-10 menit.

• Nyeri dirasakan hilang timbul, muncul saat berjalan + 50

meter dan menghilang dengan pemberian obat dibawah
lidah.

• Keluhan keringat dingin dan sesak nafas saat nyeri dada

tidak ada. Berdebar-debar tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan….
• Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada,
nafsu makan biasa, penurunan berat badan tidak ada.

• BAK dan BAB tidak ada keluhan.

• Pasien berobat ke poli jantung dan dirujuk ke RSMH untuk

tatalaksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

•Riwayat darah tinggi ada sejak 5 tahun, tidak terkontrol

•Riwayat DM disangkal
•Riwayat kolesterol tinggi disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KEBIASAAN & SOSIAL
EKONOMI

• Pasien Riwayat perokok, namun sudah berhenti sejak 7

tahun yang lalu
• Pasien adalah wirausahawan, tinggal Bersama istri dan 2
orang anak dan menantunya dengan penghasilan Rp
4.000.000 per bulannya. Pasien berobat dengan BPJS
Kelas 3.
• Kesan ekonomi cukup.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Kompos mentis
TD : 160/ 90 mmHg
Nadi : 65 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 17 kali/menit
Temp : 36.6 ºC
NRS :2
TB : 165 cm
BB : 55 kg
BMI : 20,2 kg/m2 (Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Keadaan Spesifik
Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
atropi papil lidah (-),

Leher : JVP (5+3) cmH2O, pembesaran KGB (-),

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II sinistra, kanan LS dextra, batas
kiri ICS V 2jari lateral LMC sinistra
A : HR 65 kali/menit, Bunyi jantung I dan II reguler, murmur
(-), gallop tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS V
peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
A : bising usus normal
P : timpani, shifting dullness (-)
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-)
clubbing finger (-), sianosis (-)
ELEKTROKARDIOGRAFI di IGD RSMH tanggal
06 September 2022
ELEKTROKARDIOGRAFI di RSMH
tanggal 06 September 2022

 Irama sinus
 Reguler
 HR 65 x/mnt
 Aksis Normal
 Gelombang P <2,5 durasi,
amplitude <2,5
 PR interval 0,16 s
 QRS kompleks 0,08 s
 aVF R/S di V1 < 1, SV1+ RV5
atau RV6 <35
 T inverted pada lead III

 Kesan : normal sinus rhytm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax PA di RSMH
Tanggal 06 September 2022

• Identitas ada, marker ada

• Kondisi foto baik
• Trachea di tengah
• Cor: CTR >50%
• Paru: hilus normal, corakan
bronchovaskular kedua paru meningkat,
tidak tampak infiltrate/nodul
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar (-)
• Tenting diafragma (-)
• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip
• Kesan : kardiomegali
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM 06 September 2022

DARAH RUTIN DARAH KIMIA

• Hb 13,0 g/dl SGOT 17 U/L
• Ht 39 % SGPT 17 U/L
• Ureum 19 mg/dL
RBC 4,49 juta /mm3
Kreatinin 0,83 mg/dL
• Leukosit 7.150 /mm3
GDS 84 mg/dL
• Trombosit 269.000/µL HBsAg Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif
Kesan : Dalam Batas Normal Anti HIV Non Reaktif
Troponin T < 40
Kesan: dalam batas normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM 06 September 2022

FAAL HEMOSTASIS ELEKTROLIT

PT Kontrol : 14.8
Pasien : 14.3 • Na 148
INR : 1.03 • K 3,9
APTT kontrol : 33.0 • Calsium 8,2
Pasien : 32.5
D- dimer : 0.69 Kesan : Dalam Batas Normal
Fibrinogen : 403
Kontrol : 284

Kesan: Dalam Batas Normal

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM 06 September 2022

Profil Lipid

Kolesterol total 171 mg/ dL

HDL 27
LDL 115

Kesan: Dalam Batas Normal

 DAFTAR MASALAH

 NSTEMI
 Hipertensi stage 2
 PENGKAJIAN MASALAH
1. NSTEMI
S/ nyeri dada kiri. Nyeri seperti ditimpa beban berat, dirasakan saat aktivitas berat dan
menghilang dengan istirahat. Durasi nyeri + 5 menit.
O/ TD: 160/90 mmHg, JVP (5+3) cmH20. Batas jantung atas ICS II sinistra, kanan LS
dextra, batas kiri ICS V 2 jari lateral LMC sinistra . Murmur (-), gallop (-)
EKG didapatkan normal sinus rhytm
A/ CAD

P/
Bed rest, restriksi cairan, balance cairan

Aspilet 1x80 mg
CPG 1x75 mg

ISDN 5 mg SL KP
Atorvastatin 1x20 mg

NRF 2x5 mg
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Hipertensi stage 2

S/ nyeri dada kiri. Sesak nafas tidak ada

O/ TD: 160/90 mmHg,

A/ Hipertensi stage 2
P/

Bisoprolol 1x2,5 mg

Candesartan 1x16 mg
DIAGNOSIS SEMENTARA

NSTEMI, Hipertensi stage 2

DIAGNOSIS BANDING

Non cardiac chest pain, Hipertensi stage 2,

 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi,
rencana pemeriksaan, dan prognosis
• Diet rendah lemak
• Pro CAG
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
Aspilet 1x80 mg

CPG 1x75 mg
ISDN 5 mg SL KP
Atorvastatin 1x20 mg
NRF 2x5 mg
Bisoprolol 1x2,5 mg
Candesartan 1x16 mg
 RENCANA PEMERIKSAAN

• EKG Serial
• Echocardiography
• Rencana Cor Angiografi
• Lapor divisi kardiologi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ada malam
TERIMA KASIH