Anda di halaman 1dari 23

1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Meningitis bakteri merupakan infeksi sistem saraf pusat (SSP), terutama
menyerang anak usia < 2 tahun, dengan puncak angka kejadian pada usia 6-18
bulan (Novariani et al., 2008). Penyakit ini diperkirakan mencapai 1,2 juta kasus
tiap tahunnya dengan tingkat mortalitas pasien berkisar antara 2% - 30% di
seluruh dunia. Kasus meningitis bakteri di Indonesia mencapai 158/100.000 kasus
per tahun, dengan etiologi Haemophilus influenza tipe b (Hib) 16/100.000 dan
bakteri lain 67/100.000 (Gessner et al., 2005). Pasien dengan meningitis bakteri
yang bertahan hidup berisiko mengalami komplikasi. Komplikasi utama
meningitis bakteri terjadi karena adanya kerusakan pada area tertentu di otak.
Secara umum, 30% - 50% pasien yang bertahan hidup dari meningitis dapat
mengalami gangguan saraf (Hermsen dan Rotschafer, 2005). Oleh karena itu,
pasien meningitis bakteri khususnya pada anak perlu mendapat terapi antibiotik
yang optimal.
Ketersediaan antibiotik saat ini telah terjamin, namun meningitis bakteri tetap
memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi (Hermsen dan Rotschafer,
2005). Angka mortalitas pada pasien yang diobati adalah sekitar 10% dari jumlah
kasus yang dilaporkan. Pada suatu studi klinik memperlihatkan kejadian sekuel
neurologis pada lebih dari 50% kasus orang dewasa dan lebih 30% pada anakanak, 10% dari kasus anak-anak tersebut mengalami gangguan pendengaran yang
permanen. Angka kematian pada kasus yang tidak diobati adalah 50-90%

(Japardi, 2002). Mengacu pada angka morbiditas dan mortalitas yang cukup
tinggi, maka diperlukan terapi yang tepat, efektif, rasional dan cepat bagi pasien.
Penelitian ini difokuskan pada pasien anak dikarenakan kejadian meningitis
bakteri pada anak lebih tinggi daripada orang dewasa. Oleh karena itu, perlu
dilakukan analisis terhadap pengobatan meningitis bakteri pada anak.
Penelitian mengenai evaluasi penggunaan antibiotik sudah pernah dilakukan
di RSUP Dr. Sardjito pada tahun 2007, akan tetapi karena perubahan pola
resistensi antibiotik yang cepat maka penulis mengangkat judul ini untuk melihat
perubahan pola pengobatan antibiotik dan ketepatan pengobatan pada meningitis
bakteri khususnya pada anak dari tahun ke tahun.
RSUP Dr. Sardjito merupakan rumah sakit pusat dan rumah sakit rujukan di
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. RSUP Dr. Sardjito memiliki tenaga ahli,
obat, dan sarana, termasuk sarana pemeriksaan laboratorium, sehingga dapat
memberikan pelayanan medis bagi kasus-kasus berat, termasuk meningitis
bakteri. Hal inilah yang mendukung dilakukannya penelitian tentang evaluasi
penggunaan antibiotik pada pasien anak meningitis bakteri di RSUP Dr. Sardjito.

B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, penelitian ini diharapkan dapat menjawab
permasalahan-permasalahan sebagai berikut:
1. Bagaimana pola pengobatan antibiotik meningitis bakteri pada anak di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama periode tahun 2010 - 2013?

2. Apakah pengobatan meningitis bakteri pada anak di RSUP Dr. Sardjito


Yogyakarta selama periode 2010 2013 telah tepat dengan parameter
tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis berdasarkan Standar
Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2005 dan
guideline dari Infections Diseases Society of America tahun 2004?

C. Tujuan Penelitian
1. Mengetahui pola pengobatan antibiotik meningitis bakteri pada anak di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama periode tahun 2010 - 2013.
2. Mengetahui ketepatan pengobatan meningitis bakteri pada anak di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta selama periode 2010 2013 dengan parameter
tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis berdasarkan Standar
Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2005 dan guideline
dari Infections Diseases Society of America tahun 2004.

D. Manfaat Penelitian
Pengetahuan yang diperoleh dari hasil penelitian diharapkan dapat
memberikan manfaat sebagai berikut:
1. Bidang Ilmiah
a.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu memberikan


informasi tentang pola pengobatan antibiotik meningitis bakteri pada
anak di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dan ketidaksesuaiannya
dengan pedoman yang ada.

b.

Hasil penelitian ini diharapkan menjadi dasar acuan dalam peningkatan


mutu pelayanan medik pengobatan meningitis bakteri pada anak di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

2. Bidang Pengembangan Penelitian


Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi penelitian lain
yang berhubungan dengan evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien
anak dengan meningitis bakteri.

E. Tinjauan Pustaka
1.

Meningitis Bakteri
Meningitis adalah inflamasi yang terjadi pada meninges, suatu membran yang

menyelimuti otak dan spinal cord (sumsum tulang belakang). Meningitis dapat
terjadi karena infeksi bakteri, virus, fungi, juga karena kejadian noninfeksi seperti
inflamasi karena pengobatan, cochlear implant, atau keganasan (Mehlhorn dan
Sucher, 2005). Meningitis bakteri adalah penyakit infeksi parah yang disebabkan
oleh bakteri pada selaput otak dan sumsum tulang belakang (Van de Beek et al.,
2002; Brouwer et al., 2010).
a.

Etiologi
Banyak faktor yang mempengaruhi etiologi penyakit meningitis bakteri.

Beberapa faktor yang mempengaruhi, antara lain usia, faktor-faktor risiko


(seperti gangguan imunitas, sinusitis, trauma kepala, dan sickle cell disease),
serta variasi musim dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya meningitis

bakteri. Hal ini penting diketahui untuk pengambilan keputusan dalam terapi
empirik.
Keberhasilan penggunaan vaksin Haemophilus influenza tipe b (Hib)
secara luas selama beberapa tahun terakhir telah merubah epidemiologi
bakteri meningitis secara signifikan. Haemophilus influenza merupakan
organisme penyebab meningitis bakteri yang paling banyak ditemukan pada
seluruh kelompok umur dan secara signifikan telah mengalami penurunan
dari 48% menjadi 7% dari seluruh kasus. Pada kasus yang disebabkan oleh
bakteri Neisseria meningitidis masih menunjukkan persentase kejadian yang
konstan yaitu pada 14% 25%, pada beberapa kasus terjadi antara umur 2-18
tahun. Staphyloccocus pneumonia menjadi penyebab paling sering pada
seluruh kelompok umur (Swartz, 2007; Tolan, 2009).
Organisme penyebab meningitis bakteri pada anak terbagi atas beberapa
golongan umur, yaitu:
1) Neonatus: Escherichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria
monocytogenesis.
2) Anak di bawah 4 tahun: Haemophilus influenza, Meningococcus,
Pneumococcus.
3) Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa: Meningococcus, Pneumococcus.
(Japardi, 2002)
b. Patofisiologi
Bakteri yang umumnya menyebabkan meningitis adalah patogen di
nasofaring, dimana faktor predisposisi seperti infeksi saluran nafas bagian

atas harus ada sebelum bakteri beredar dalam darah. Meningitis bakteri juga
dapat muncul akibat infeksi telinga, gigi, atau paraspinal (akibat trauma atau
neurosurgery yang merusak barrier anatomis) (McCance dan Hueter, 2006).
Pada saat patogen memasuki sistem saraf pusat melalui plexus
choroideus atau area dengan perubahan sawar darah otak, terjadi peristiwa
yang bertahap, diawali dengan bermultiplikasinya bakteri di ruang
subarachnoid (McCance dan Hueter, 2006). Adanya komponen dinding sel
bakteri memicu produksi sitokin termasuk interleukin-1, tumor nekrosis
faktor, dan prostaglandin E2, yang memicu peningkatan aliran darah ke otak.
Sitokin juga mengubah permeabilitas sawar darah otak dengan cara
mengganggu integritas tight junction sehingga menyebabkan terjadinya
edema cerebral. Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan peningkatan
aliran darah dan edema sehingga terjadi penurunan perfusi serebral. Proses
inflamasi

menyebabkan

terjadinya

vaskulitis

dan

trombotik

yang

berkontribusi pada terjadinya iskemia serebral (Pfeiffer dan Avery, 2000).


c.

Diagnosis
Penegakan diagnosis meningitis bakteri akut, tidak cukup hanya

berdasarkan tanda dan gejala yang mengarah ke proses patologis dari


meningeal atau intrakranial. Hal ini disebabkan adanya penyakit dengan tanda
dan gejala yang serupa sehingga dalam penegakan diagnosis perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan cairan serebrospinal (lumbal
pungsi) (Feigin dan Cutrer, 2004).

Diagnosis dini dan pemberian antibiotik sesegera mungkin, dapat


mengurangi

angka

kematian

dan

kecacatan

bila

memperpanjang durasi terapi. Kematian dan sekuel

dibandingkan
jangka panjang

merupakan akibat inflamasi dan kerusakan neural akibat iskemi, yang sering
terjadi pada tahap sebelum dan awal pemberian antibiotik (Anonim, 2012).
Oleh karena itu, ahli medis harus segera melakukan lumbal pungsi pada anak
yang memiliki riwayat anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendukung
kearah diagnosis, kecuali jika terdapat kontraindikasi terhadap tindakan
tersebut, seperti peningkatan tekanan intrakranial, uncorrected coagulopathy,
dan terdapat gangguan kardiopulmoner (Anonim, 2008).
Pasien

yang

memiliki

tanda

peningkatan

tekanan

intrakranial,

lumbal pungsi harus ditunda hingga dilakukan pemeriksaan CT Scan. Hasil


dari CT Scan yang normal belum tentu menyingkirkan adanya peningkatan
tekanan intrakranial dan bila hasil CT scan terdapat kelainan, maka lumbal
pungsi ditunda dan terapi antibiotik dapat langsung dimulai (Anonim, 2008).
Diagnosis meningitis bakteri biasanya dikonfirmasi dengan melakukan
analisis bakteriologis menggunakan mikroskop dan kultur bakteri dari cairan
serebrospinal (CSS). Jika analisis kultur bakteri dari cairan serebrospinal
sulit/tidak dapat dilakukan, maka diagnosis dapat dilakukan dengan melihat
hasil CT scan kepala dan adanya abnormalitas secara biokimiawi pada cairan
serebrospinal. Pasien dengan meningitis bakteri biasanya ditunjukkan dengan
hasil uji laboratorium, seperti jumlah sel lebih besar dari 32/mm3, tingkat
protein lebih dari 150 mg/dL, tingkat glukosa kurang dari 1 mmol/L

(Ogunlesi dan Odigwe, 2013). Protein pada cairan serebrospinal harus diukur
karena pada meningitis bakteri nilai protein biasanya meningkat dan
konsentrasi glukosa pada cairan serebrospinal harus dibandingkan dengan
konsentrasi glukosa dalam darah. Pada pasien dengan meningitis bakteri yang
menjadi tolak ukur adalah penurunan glukosa cairan serebrospinal dan rasio
antara serebrospinal dengan glukosa darah (sekitar 66%) (Anonim, 2008).
Metode serologi seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) juga dapat
mendeteksi antigen dari organisme bakteri pada cairan serebrospinal
(Ogunlesi dan Odigwe, 2013).
Serum

elektrolit

perlu

diukur

karena

Syndrome of Inappropriate

Antidiuretic Hormone (SIADH) sering terjadi pada meningitis bakteri


walaupun hiponatremia tercatat hanya terjadi pada 35% kasus. Leukopenia,
trombositopenia dan koagulopati dapat terjadi di infeksi meningokokal.
Pemeriksaan

leukosit

periferal

pada

pneumokokal

meningitis

dan

viral meningitis biasanya masih dalam kisaran normal namun pada beberapa
kasus, terdapat peningkatan (Prober dan Dyner, 2011).
d. Penatalaksanaan Meningitis Bakteri
Prinsip terapi meningitis bakteri adalah pemberian terapi antibiotik
secara tepat dan cepat. Hal ini dapat menurunkan angka kematian dan
neurologic squeleae. Beberapa ahli mengatakan bahwa terapi antibiotik harus
dimulai dalam 30 menit setelah dilakukannya evaluasi medik (Reese et al.,
2000). Analisis terhadap 156 pasien dengan pneumokokal meningitis di 56
ruang rawat intensif di Perancis menunjukkan bahwa keterlambatan

pemberian antibiotik lebih dari 3 jam dari sejak saat masuk berhubungan
dengan terjadinya kematian Odds Ratio (OR) 14,1 (95%CI 3,93-50,9). Hasil
serupa juga diperoleh pada penelitian di Kanada yang menunjukkan bahwa
keterlambatan pemberian antibiotik lebih dari 6 jam dari saat masuk RS
berhubungan dengan mortalitas dengan OR 8,4 (95% CI 1,7-40,9 p<0,01)
dan penelitian di Denmark menunjukkan bahwa terjadi peningkatan risiko
kematian per jam keterlambatan pemberian antibiotik dengan OR 1.09 (95%
CI 1.011.19) (Stockdale et al., 2011).
Terapi awal pada pasien yang diduga mengalami meningitis bakteri akut
tergantung pada gejala-gejala awal yang diketahui, analisis diagnosis cepat,
serta ketersediaan antimikroba dan terapi adjuvan (Tunkel et al, 2004). Terapi
suportif dengan pemberian cairan, elektrolit, analgesik, dan antipiretik
diindikasikan pada pasien yang mengalami meningitis bakteri akut (Hermsen
dan Rotschafer, 2005). Algoritma penatalaksanaan terapi meningitis bakteri
pada bayi dan anak-anak dapat dilihat pada gambar 1.
Pemberian terapi empirik antibiotik pada meningitis harus diberikan
sampai 48-72 jam atau sampai patogen dapat diidentifikasikan (Hermsen dan
Rotschafer, 2005). Antibiotik yang direkomendasikan untuk terapi empirik
meningitis purulen berdasarkan faktor predisposisi usia menurut Tunkel et al.
pada tahun 2004 dapat dilihat pada Tabel I.

10

Diduga mengalami
meningitis bakteri

Gangguan imunologi, riwayat penyakit, sistem saraf pusata,


papilledema, atau focalneurological deficitb, atau
penundaan diagnosis dengan lumbar puncture

Tidak

Ya

Kultur darah dan lumbar


puncture STAT*

Kultur darah STAT*

Deksametason + terapi
empirik antibiotikcd

Deksametason + terapi
empirik antibiotikcd

CT Scan kepala negatif


Hasil pemeriksaan cairan
serebrospinal menunjukkan
meningitis bakteri

Lakukan lumbar puncture

Lanjutkan terapi
Gambar 1.

Algoritma penatalaksanaan meningitis bakteri pada bayi dan anak-anak


(Tunkel et al., 2004). STAT menunjukkan bahwa intervensi harus segera
dilakukan; atermasuk yang berhubungan dengan CSF shunt, hydrocephalus,
trauma dan terapi, atau pasca bedah saraf; bkelumpuhan saraf cranial VI atau
VI bukan indikasi untuk menunda lumbar puncture; clihat tabel I;
d
deksametason dan terapi antibiotik diberikan segera setelah cairan
serebrospinal diambil.
* STAT: Special Tertiary Admissions Test

11

Tabel I. Antibiotik yang direkomendasikan untuk terapi empirik


meningitis purulen berdasarkan faktor predisposisi (usia)
(Tunkel et al., 2004)
Faktor
Bakteri Yang Diduga
Predisposisi
(usia)
< 1 bulan
Streptococcus agalactiae, E. coli,
Listeria monocytogenesis, spesies
Klebsiella

Antibiotik
Ampisilin +
Sefotaksim atau
ampisilin +
aminoglikosida

1-23 bulan

Streptococcus pneumoniae, Neisseria


meningitidis, S.agalactiae,
Haemophilus influenza, E.coli

Vankomisin +
sefalosporin
generasi ketigaab

2-50 tahun

Neisseria meningitidis, S.pneumoniae

Vankomisin +
sefalosporin
generasi ketigaab

>50 tahun

S.pneumoniae, Neisseria meningitides,


L.monocytogenesis, basil gram negatif
aerob

Vankomisin +
ampisilin +
sefalosporin
generasi ketigaab

Keterangan: aseftriakson atau sefotaksim;


b
beberapa ahli menambah rifampin jika deksametason juga diberikan

Durasi yang optimal pada pemberian antibiotik meningitis bakteri masih


sulit untuk ditentukan. Penghentian terapi biasanya tergantung pada respon
terhadap terapi, adanya faktor komplikasi dan bakteri penyebab (Dudas dan
Flaherty, 2001). Berikut merupakan Tabel II tentang durasi terapi yang
direkomendasikan pada kasus meningitis bakteri uncomplicated berdasarkan
bakteri penyebab.

12

Tabel II. Durasi terapi pada meningitis bakteri berdasarkan bakteri


yang diisolasi (Tunkel et al., 2004)
Bakteri Penyebab
Neisseria Meningitidis
Haemophilus influenza
S. pneumonia
Streptococci grup B(S.agalactiae)
Basil gram negatif aerob
L. monocytogenesis

Durasi Terapi (Hari)


7
7
10-14
14-21
21
21

*Durasi pada neonatus 2 minggu setelah kultur cairan serebrospinal pertama negatif
atau 3 minggu mana yang lebih panjang

Penderita meningitis bakteri pada pasien bayi dan anak-anak 5% - 30%


mengalami kehilangan pendengaran. Hal ini terjadi akibat inflamasi sistem
saraf pusat. Risiko tersebut dapat diminimalkan dengan pemberian
deksametason. Deksametason direkomendasikan bagi bayi dan anak-anak
(umur 6 minggu) didiagnosa atau diduga kuat mengalami meningitis bakteri
berdasarkan pemeriksaan cairan serebrospinal, dengan mempertimbangkan
manfaat dan risiko, sebelum etiologi dipastikan (Resee et al., 2000).
Penatalaksanaan penderita meningitis rawat inap menurut Standar
Pelayanan Medis (SPM) RSUP Dr. Sardjito Tahun 2005 adalah sebagai
berikut:
1) Cairan infus 5% dekstrosa dalam normal salin atau 5% dekstrose dalam
normal salin, jenis dan dosis obat bergantung umur dan berat badan.
2) Kalau perlu pemberian oksigen dan resusitasi.

13

3) Antibiotika sesuai penyebab


a) Meningitis bakteri:
(1) Neonatus
Pilihan I

: sefalosporin (sefotaksim, seftazidin)

Sefotaksim

: 100 150 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 2 dosis

Seftazidin

: 60 90 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 2 dosis

Pilihan II

: kombinasi ampisilin +aminoglikosida

Ampisilin

: 100 200 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 2 dosis

Gentamisin

: 5 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 2 dosis

(2) Bayi umur lebih dari 1 bulan dan anak diatas 1 tahun
Pilihan I

: kombinasi ampisilin +kloramfenikol

Ampisilin

: 200 400 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 3 dosis

Kloramfenikol

: 100 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 3 dosis

Bila respon bagus diberikan dalam 14 hari


Pilihan II

: sefalosporin (sefuroksim, sefotaksim, sefalosporin,

dan seftriakson)
Sefuroksim

: 240 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 3 dosis

Sefotaksim

: 200 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 4 dosis

Sefalosporin

: 200 400 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 3 dosis

Seftriakson

: 100 mg/kg bb/hari, iv, dibagi 2 dosis

Pada keadaan tertentu/berat bisa dikombinasi dengan aminoglikosida


atau kloramfenikol tergantung kuman penyebabnya.
Catatan

: lama pengobatan 1 -2 minggu

14

b) Meningitis TBC
Kombinasi INH+Rifampisin+Pirazinamid
INH

: 20 mg/kg bb/hari dosis tunggal per os

Rifampisin

: 20 mg/kg bb/hari dosis tunggal per os

Pirazinamid

: 10 15 mg/kg bb/ hari, terbagi 3 dosis

atau
Kombinasi INH+Ethambutol+Pirazinamid
INH

: 20 mg/kg bb/hari dosis tunggal per os

Ethambutol

: 20 mg/kg bb/hari dosis tunggal per os

Pirazinamid

: 10 15 mg/kg bb/ hari, terbagi 3 dosis

Catatan

: lama pengobatan 12 bulan

4) Antikonvulsan
5) Kortikosteroid; untuk mengurangi edema serebri, pada meningitis TBC
untuk mencegah perlengketan.
Deksametason : 1 mg/kg bb/hari, terbagi 3 dosis
Pada meningitis bakteri akut, deksametason diberikan 30 menit sebelum
pemberian antibiotik,
6) Diet
7) Fisioterapi dan terapi bicara (kalau perlu)
8) Konsultasi ke THT ( kalau ada kelainan THT seperti tuli)
9) Konsultasi ke mata (kalau ada kelainan seperti buta) dan funduskopi
10) Konsultasi ke bedah saraf (kalau ada hidrosefalus)

15

2.

Antibiotik
Antibiotik adalah zat-zat yang dihasilkan dari fungi atau bakteri yang

memiliki khasiat mematikan atau menghambat pertumbuhan mikroba lain,


sedangkan toksisitasnya bagi manusia relatif kecil (Tjay dan Rahardja, 2002).
Berdasarkan spektrum atau kisaran kerjanya antibiotik dapat dibedakan menjadi
dua, yaitu:
a. Spektrum sempit, hanya mampu menghambat segolongan jenis bakteri saja,
contohnya hanya mampu menghambat atau membunuh bakteri Gram positif
atau Gram negatif saja.
b. Spektrum luas, dapat menghambat atau membunuh bakteri dari golongan
Gram positif maupun Gram negatif (Pratiwi, 2008).
Sedangkan, berdasarkan daya kerjanya terhadap mikroba, antibiotik dapat
digolongkan sebagai:
a. Bakterisid, yaitu antibiotik yang memiliki kemampuan untuk membunuh
bakteri.
b. Bakteriostatik,

yaitu

antibiotik

yang

memiliki

kemampuan

untuk

menghambat pertumbuhan bakteri (Dzen, 2003).


Adapun antibiotik-antibiotik yang memenuhi syarat, terutama dapat
menembus sawar darah otak, untuk digunakan dalam terapi meningitis bakteri ini
berdasarkan guideline dari Infectious Diseases Society of America (IDSA) adalah
(Tunkel et al., 2004):

16

a.

Golongan Penisilin
Penisilin bekerja dengan cara menghambat sintesis dari dinding sel

bakteri. Antibiotik yang termasuk golongan ini antara lain penisilin G,


ampisilin, dan beberapa antibiotik semisintetik seperti nafsilin, oxasilin, dan
metilsilin (Narrayan, 1996).
Penisilin-G adalah salah satu antibiotika yang dihasilkan oleh Penicillium
chrysogeum. Semula berkhasiat kuat terhadap (Staphylococci, Meningococci,
Streptococci, Pneumococci), tetapi kini 80% dari kedua kuman pertama sudah
menjadi resisten. Penisilin-G merupakan pilihan pertama pada infeksi
Pneumococci: radang paru-paru (pneumonia) dan radang otak (meningitis)
(Tjay dan Rahardja, 2002). Adapun penisilin-G sangat aktif membunuh
bakteri S. pneumonia, N. meningitidis dan streptococcus kecuali enterococus.
Daya penetrasi penisilin ke dalam CSF sangat buruk, dengan kadar
maksimum di dalam CSF hanya 1-2 mikrogram/ml dengan dosis tinggi yang
diberikan

secara

intravena

(24mU/hr

pada

dewasa

dan

300.000-

400.000/U/kg/hr pada anak-anak). Beberapa toksisitas yang dapat disebabkan


oleh penisilin adalah reaksi alergi, skin rash dan reaksi anafilaksis (Narrayan,
1996).
Ampisilin tidak efektif pada S. pneumonia, N. meningitidis namun dapat
membunuh Enterococus sp. Dosis ampisilin yang diberikan pada infeksi
Central Nervous System (CNS) adalah 150mg/kg/hr dalam dosis terbagi
(Narrayan, 1996).

17

Antibiotik semisintetik dari golongan penisilin yang merupakan anti


staphylococus seperti nafsilin, oxasilin dan metilsilin dapat membunuh S.
aureus. Dosis nafsilin yang digunakan 150-200mg/kg/hr dalam dosis terbagi.
Dosis tinggi metilsilin dapat menyebabkan nefritis, sistitis, dan hemoragik
(Narrayan, 1996).
b.

Sefalosporin Generasi Ketiga


Golongan sefalosporin yang dapat digunakan untuk terapi mengitis

bakteri hanya beberapa antibiotik yang termasuk dalam generasi III dan IV
saja (Tjay dan Rahardja, 2002). Sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim,
seftriakson, seftazidin) sangat ampuh membunuh bakteri gram negatif dan
juga dapat menembus CSF dengan baik. Efek samping yang dimiliki serupa
dengan penisilin, yang paling terjadi adalah alergi dan neutropenia.
Sefalosporin generasi ketiga telah menjadi drug of choice untuk membunuh
bakteri gram negatif penyebab meningitis (Narrayan, 1996).
Sefotaksim merupakan salah satu antibiotik golongan sefalosporin
generasi ketiga yang pertama. Obat ini resisten terhadap beberapa bakteri laktamase dan aktivitasnya sangat baik terhadap bakteri aerobik gram positif
dan negatif. Waktu paruhnya dalam plasma sekitar 1 jam. Obat ini dapat
diberikan setiap 4-8 jam. Jenis ini sangat efektif untuk mengatasi meningitis
karena H. influenzae, S. pneumonia, dan N. meningitidis (Mandell dan Petri,
1996).
Seftriakson termasuk dalam golongan sefalosporin generasi ketiga.
Seftriakson diindikasikan sama seperti sefotaksim dan waktu paruhnya dalam

18

plasma sekitar 8 jam. Pemberian obat ini dapat satu kali sehari atau dua kali
sehari. Lima puluh persen diekskresi melalui urin dan biasanya dieliminasi
sebagai sekret kandung empedu (Mandell dan Petri, 1996). Berdasarkan
penelitian Schaad et al.

yang membandingkan terapi seftriakson dan

sefuroksim pada anak-anak, menyatakan bahwa seftriakson memiliki hasil


terapi yang lebih baik daripada sefuroksim pada kasus meningitis bakteri
pada anak-anak, selain itu efek seftriakson dalam mensterilisasi cairan
serebrospinal lebih cepat dibandingkan sefuroksim. Setelah 24 jam terapi
menggunakan seftriakson, dijumpai kultur bakteri yang positif hanya pada 1
kasus (sebelumnya kultur terapi positif terdapat 51 kasus) dan pada kelompok
sefuroksim dijumpai 6 kasus kultur positif (sebelumnya kultur terapi positif
terdapat 49 kasus). Seluruh penderita terobati dan tidak terjadi relaps. Pada
total time pemberian secara intravena, seftriakson (1 kali sehari) signifikan
lebih pendek daripada sefuroksim (4 kali sehari) (Schaad et al., 1990).
Seftazidin termasuk antibiotik berspektrum luas (in vitro). Seftazidin
bekerja dengan menghambat biosintesis peptidoglikan dinding sel bakteri,
sehingga dapat menghambat pertumbuhan bakteri ataupun sel lisis dan mati.
Secara in vitro, obat ini juga efektif melawan bakteri patogen aerob
nosokomonial, meliputi E. coli, H. influenzae, Klebsiella pneumonia, dan P.
vulgaris., spesies gram negatif lainnya antara lain Salmonella, Shigella, dan
Neisseri2a, serta dikenal efektif terhadap Pseudomonas aeruginosa dengan
nilai MIC90 antara 0,5-128 mg/L (Rains et al., 1995). Obat ini mirip
aktivitasnya melawan Enterobacteriaceae dengan aktivitas sefotaksim dan

19

mempunyai efek yang baik terhadap Pseudomonas. Waktu paruhnya dalam


plasma 1,5 jam. Obat ini tidak dimetabolisme (Mandell dan Petri, 1996) dan
dieksresi melalui urin hingga 95% (Rains et al., 1995).
c.

Antibiotik beta laktam


1.

Aztreonam
Aztreonam diindikasikan untuk infeksi Gram-negatif, termasuk

Pseudomonas aeruginosa, H. Influenza dan N. Meningitidis. Bekerja


dengan mekanisme mengganggu biosintesis dinding sel bakteri dengan
mengikat protein pengikat penisilin. Aztreonam merupakan alternatif
rasional untuk terapi infeksi bakteri gram negatif pada pasien yang alergi
terhadap penisilin maupun sefalosporin. Aztreonam mempunyai absorbsi
yang buruk pada penggunaan secara peroral sehingga diberikan secara
intravena atau intramuskular (Reese et al, 2000). Akan tetapi, difusinya
ke CSF baik, terutama bila terdapat meningitis (Tjay dan Rahardja,
2002).
2.

Meropenem
Meropenem merupakan carbapenem jenis baru yang digunakan

secara intravena. Meropenem sangat mirip dengan imipenem, namun


meropenem stabil terhadap dehidropeptidase renal sehingga dapat
diberikan tanpa penambahan cilastin. Meropenem merupakan antibiotika
dengan aktivitas spektrum luas dan aktif terhadap S. pneumoniae yang
resisten terhadap penisilin. Jika dibandingkan dengan imipenem,

20

meropenem memiliki aktivitas yang lebih baik terhadap bakteri gram


negatif (Reese et al., 2000).
d.

Golongan Kuinolon
Merupakan antibiotik spektrum luas dan bersifat bakterisidal. Golongan

ini efektif membunuh bakteri gram negatif. Antibiotik dari golongan ini yang
dapat berpenetrasi ke dalam CSF dan jaringan otak diantaranya adalah
siprofloksasin, gatilofloksasin, moxifloksasin (Narrayan, 1996).
Siprofloksasin aktif terhadap bakteri gram negatif termasuk salmonella,
shigella, kampilobakter, neiseria, dan pseudomonas. Selain itu siprofloksasin
juga aktif terhadap beberapa bakteri gram positif seperti Str. Pnemoniae dan
Str. Faecalis, tetapi bukan merupakan drugs of choice untuk Pneumonia
streptococcus. Siprofloksasin terutama digunakan untuk infeksi saluran nafas
(bukan pnemonia pneumokokus), saluran kemih, saluran cerna dan gonore
serta septikemia oleh bakteri yang sensitif. Efek sampingnya antara lain
pernah dilaporkan reaksi anafilaksis, disfagia, meteorismus, tremor, konvulsi,
ikterus dan hepatitis dengan nekrosis, vaskulitis, urtikaria, eritema nodusum,
sindrom Steves-Johnson, sindrom Lyell, ptechiae, bula hemoragik, dan
takikardi (Anonim, 2000).
e.

Aminoglikosida
Mekanisme kerja obat golongan ini adalah dengan berpenetrasi melalui

dinding sel dan membran, kemudian berikatan secara ireversibel dengan


ribosom 30S bakteri. Aminoglikosida yang paling umum digunakan adalah
gentamisin, tobramisin, dan amikasin. Aminoglikosida mempunyai aktivitas

21

yang sangat baik terhadap hampir semua bakteri gram negatif aerob.
Aminoglikosida merupakan drugs of choice untuk patogen spesifik seperti
Pseudomonas aeruginosa (Reese et al., 2000).
Aminoglikosida merupakan adjunctive therapy untuk infeksi CNS,
karena dengan adanya inflamasi meningeal mengakibatkan penetrasinya ke
dalam CNS sangat terbatas. Penggunaannya harus diberikan secara intratekal
(gentamisin/tobramisin 4-8 mg atau amikasin 10-15 mg). Efek sampingnya
adalah nekrosis tubular akut serta toksisitas pada vestibular dan telinga
(Narrayan, 1996).
f.

Kloramfenikol
Kloramfenikol merupakan antibiotik dengan spektrum luas, namun

bersifat toksik. Oleh karena itu, penggunaan obat ini hanya diindikasikan
untuk infeksi berat akibat Haemophilus influenza, demam tifoid, meningitis
dan abses otak (Anonim, 2000).
Dikarenakan sifatnya yang toksik, selama penggunaan obat ini
pemeriksaan sel darah secara berseri dan pemantauan level serum perlu
dilakukan untuk meminimalkan toksisitas. Toksisitas yang terjadi berkaitan
dengan penggunaan kloramfenikol antara lain: supresi sumsum tulang
belakang, anemia aplastik, grey baby syndrome, dan defisiensi glucose-6phosphate dehydrogenase (Reese et al., 2000).
Kloramfenikol merupakan antibiotik yang larut lemak sehingga hanya
dapat menembus CSF pada saat tidak terjadi inflamasi. Kloramfenikol

22

digunakan sebagai adjunctive therapy pada abses otak tanpa trauma dan
subdural empiema yang diawali dengan sinusitis (Narrayan, 1996).
g.

Vankomisin
Vankomisin merupakan bakterisidal yang aktif membunuh gram positif.

Cara kerjanya adalah menghambat sintesis dinding sel dan mengganggu


sistesis RNA. Vankomisin merupakan drug of choice dari infeksi yang
disebabkan oleh S. epidermidis (Narrayan, 1996).
Absorbsi vankomisin pada penggunaan peroral tidak baik, tetapi
memiliki konsentrasi sangat tinggi di feses sehingga sangat berguna untuk
terapi diare karena infeksi C. difficile dan enterokolitis staphylococcal.
Penggunaan vankomisin biasanya diindikasikan pada pasien yang alergi atau
pada pasien dengan resistensi bakteri tertentu. Bila vankomisin digunakan
bersama agen lain yang potensial nefrotoksik atau ototoksik secara simultan,
terdapat risiko yang signifikan terjadi toksisitas, antara lain: ototoksisitas,
nefrotoksisitas, red man syndrome, rash, phlebitis, demam, dan neutropenia
(Reese et al., 2000).
h.

Trimetoprim-Sulfametoksazol
Kombinasi dari sulfametoksazol dan trimetoprim dalam perbandingan

5:1 ini bersifat bakterisid dengan spektrum kerja lebih besar dibandingkan
sulfonamida. Kombinasi ini jarang menimbulkan resistensi, sehingga banyak
digunkan untuk berbagai infeksi , antara lain infeksi saluran kemih, alat
kelamin

(prostatitis), saluran

cerna

(salmonellosis),

dan

pernafasan

(bronkitis). Kotrimoksazol juga digunakan untuk pengobatan dan pencegahan

23

radang paru-paru dan penderita AIDS (dalam dosis tinggi). Resorpsinya baik
dan cepat, setelah lebih kurang 4 jam sudah mencapai puncaknya dalam darah
(Reese et al., 2000). Kombinasi sulfametoksazol dan trimetoprim dapat
mencapai CSF dan jaringan otak (Narrayan, 1996).

F. Keterangan Empiris
Penelitian diharapkan dapat memperoleh keterangan empiris mengenai pola
pengobatan dan ketepatan pengobatan meningitis bakteri pada anak di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta periode tahun 2010-2013. Parameter aspek ketepatan adalah
tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat dan tepat dosis berdasarkan Standar
Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2005 dan guideline dari
Infections Diseases Society of America tahun 2004.