BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN KASUS
Selasa, 22 Februari 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI210026629/ 1237232

Nama : Tn. EA
Umur : 25 thn
Alamat : Desa Kebur, Kecamatan Merapi Barat,
Kabupaten Lahat, Sumatera Selatan
Pekerjaan : Salesman Handphone
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pembayaran : BPJS kelas 3
MRS IGD : 22/02/2022 (Pukul 15.30 WIB)
MRS bangsal : 23/02/2022(Pukul 00WIB)
Komering 1.1 Kamar 5 Bed 3
 KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Badan lemas sejak 5 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 6 Bulan SMRS
Pasien mengeluh BAB cair frekuensi 3-5 kali setiap hari, lendir
tidak ada, darah tidak ada. Keluhan BAB cair dirasakan hilang
timbul, kadang dapat sembuh sendiri, namun kadang BAB cair
sembuh setelah pasien berobat ke dokter, diberikan obat yang
pasien tidak tau nama obatnya, keluhan berkurang.
Nyeri ulu hati tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
Sariawan ada, dirasakan hilang timbul, sariawan sulit sembuh
walaupun sudah berobat.
Keluhan batuk dan sesak nafas tidak ada
Keluhan penurunan nafsu makan tidak ada, penurunan berat
badan tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 4 Bulan SMRS
Pasien mengeluh sakit kepala. Sakit kepala dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, mengenai seluruh kepala, dirasakan terus menerus, tidak
berkurang dengan istirahat dan makan obat. Keluhan sempoyongan
ada, terutama saat pasien berdiri, pusing mengambang dan telinga
berdenging tidak ada.
Keluhan penurunan kesadaran tidak ada. Keluhan demam, batuk
pilek tidak ada.
Pasien dibawa ke RSUD Muara Enim Dilakukan pemeriksaan dan
dikatakan menderita infeksi otak. Pasien dirawat selama 10 hari,
diberikan obat yang pasien tidak tau nama obatnya. Pasien pulang
dari perawatan dengan keluhan yang berkurang dan disarankan
untuk kontrol ulang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 Bulan SMRS
Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien sering
mengantuk dan jarang membuka mata
Pasien juga mengeluh tubuh sebelah kanan terasa kaku dan
sulit digerakan, nyeri dan kebas tidak ada. Bicara pelo ada.
Sakit kepala masih ada. kejang, mual dan muntah tidak ada.
Pasien dibawa ke IGD RSMH, dilakukan pemeriksaan
dikatakan pasien menderita HIV Stadium IV, Tuberkulosis,
dan infeksi pada otak. Pasien dirawat selama 2 minggu,
pasien pulang dengan perbaikan, diberikan Obat HIV, Obat
Tuberkulosis, obat infeksi otak dan disarankan kontrol rutin.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 5 hari SMRS
Pasien kembali mengalami penurunan kesadaran. Pasien sering
mengantuk namuun masih bisa diajak komunikasi.
Pasien juga mengeluh tubuh sebelah kiri terasa kaku dan sulit
digerakan, nyeri dan kebas tidak ada. Bicara pelo ada.
Pasien juga mengeluh gatal dan bentol berwarna merah kehitaman
pada tangan dan kaki.
Keluhan demam, batuk, sesak nafas tidak ada.
Penurunan nafsu makan ada, pasien makan ¼ porsi dari biasanya.
Penurunan berat badan ada, dirasakan dari pakainan yang terasa
semakin longgar.
Pasien belum berobat, hanya makan obat rutin yaitu ARV dan OAT,
namun tidak lagi mengkonsumsi pirimetamin dan klindamisin lebih dari
1 bulan, keluhan tidak berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 hari SMRS
Keluarga Pasien mengatakan pasien semakin sulit diajak
komunikasi.
Pasien juga mengeluh tubuh sebelah kiri semakin lemas
dan sulit digerakan.
Penurunan nafsu makan ada, penurunan berat badan ada
13 kg dalam 3 bulan terakhir
Pasien dibawa ke IGD RSMH, dilakukan pemeriksaan,
disarankan rawat inap untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit TBC sebelumnya tidak ada

 Riwayat penyakit B20 sebelumnya tidak ada
 Riwayat Candidiasis Oral ada
 Riwayat Condiloma Akuminata ada
 Riwayat darah tinggi tidak ada
 Riwayat kencing manis tidak ada
 RIWAYAT PENGOBATAN

 ARV TLE 1x1 tab po

 OAT 4 FDC 1x3 tab PO
 Cotrimoxazol 1x960 mg PO berhenti sejak 1 bulan SMRS
 Pirimetamin 3x25 mg po berhenti sejak 1 bulan SMRS
Klindamisin 4x600 berhenti sejak 1 bulan SMRS .
 Asam folinat 1x10 mg po berhenti sejak 1 bulan SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat sakit TBC tidak ada
 Riwayat penyakit B20 tidak ada
 Riwayat darah tinggi tidak ada
 Riwayat kencing manis tidak ada
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Pasien bekerja sebagai seorang Salesman Handphone

di Muara Enim dengan penghasilan kurang lebih Rp
2.500.000 perbulan. Pasien tinggal sendirian di Muara
Enim namun sering pulang ke rumah orang tuanya di
Lahat.
• Pasien belum menikah memiliki dan belum mempunyai
anak.
• Pasien berobat dengan menggunakan BPJS kelas 3.
• Kesan sosial ekonomi kurang.
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Riwayat merokok tidak ada, kosumsi alkohol ada namun

jarang, 1-2 minggu sekali, 1 botol tiap minum merk
anggur merah setiap minum sejak tahun 2016,
Penggunaan narkoba tidak ada.
• Riwayat hubungan seksual bebas sesama jenis ada,
sejak ± 2 tahun SMRS. Saat ini pasien tidak mengetauhui
keadaan pasangan seksualnya.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Somnolen
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
Temp : 36,8 ºC
NRS : 0
TB : 160cm
BB : 50 kg
IMT : 19,5 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-),
ulkus (-), stomatitis (-), atropi papil lidah (-), mukosa
mulut dan lidah pucat (-), cheilitis angularis (-), oral
trush (-), pupil isokor, diamater 3 cm/3cm, reflek
cahaya +/+

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-).

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, Kanan LS Dextra, Kiri ICS V
LMC Sinistra
A : HR 100 kali/menit, reguler, murmur (-) Gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Pergerakan simetris dinamis
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : sonor kedua lapang paru, batas paru hepar ICS V –VI, peranjakan
paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : pergerakan simetris dinamis
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : sonor kedua lapang paru,
A : Vesikuler kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : datar,
A : bising usus (+) 3x/menit normal
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-),
P : timpani
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-/-), edema (-/-), clubbing
finger (-/-), PPE (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, pucat (-/-), edema pretibial (-/-), pembesaran
KGB inguinal (-/-), clubbing finger (-/-), PPE (+)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Neurologi
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+,
diamater 3 cm/3 cm
N. III, IV, VI. : Pergerakan bola mata normal ke segala
arah
N. VII : Plica nasolabialis kanan datar
N. XII : deviasi lidah ke kanan, disastria (+)

Gerakan Rangsang Meningeal: Kaku Kuduk (+)

Fungsi vegetatif : tak ada kelainan
Fungsi luhur : diorientasi
Fungsi sensorik : belum dapat dinilai
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Neurologi

  Lengan Lengan kiri Tungkai Tungkai kiri

Kanan kanan

Tonus ↑↑ ↑ ↑↑ ↑

Klonus     - -

Ref. Fisiologi ↑↑ ↑ ↑↑ ↑

Ref. Patologi - - + BCO + BC

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-/-), edema (-/-), clubbing
finger (-/-), PPE (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, pucat (-/-), edema pretibial (-/-), pembesaran
KGB inguinal (-/-), clubbing finger (-/-), PPE (+)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH 22 Februari 2022)
DARAH RUTIN KIMIA KLINIK
Hb 13,1 g/dl Ureum 34 mg/dL
Eritrosit 3.84 juta/mm3 Kreatinin 0.79 mg/dL
Leukosit 5.580/mm3 Kalsium 8.1 mg/dL
Trombosit 328.000/𝜇L
KalsiumKoreksi 9.0 mg/dL
Ht 36 %
GDS 92 mg/dL
MCV 94.5 fL
MCH 32 pg Natrium 143 mEq/L
DC 0/9/33/45/13 Kalium 3.9 mEq/L
PT 14, 90 / 12,3
INR 0,86 Kesan: Normal
APTT 32,3/ 26,6
D Dimer 1,45
Fibrinogen 287/ 496,0

Kesan: hiperkoagulasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH 22 Februari 2022)
KIMIA KLINIK Serologi
Bilirubin Total 0,70 HbsAg Non Reaktif
Bilirubin Direk 0,50 Anti HAV IgM Non Reaktif
Bilirubin Indirek 0,20 Anti HCV Non Reaktif
ALP 193
GGT 717
SGOT 65 U/L Kesan: normal
SGPT 78 U/L

Kesan: Peningkatan enzim

transaminase
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH 15 Desember 2021)
SEROLOGI SEROLOGI

Anti HIV TORCH

Reagen 1 Reaktif Toxoplasma IgG 89,10 IU/mL
Toxoplasma IgM 0,18 Index
Reagen 2 Reaktif
HSV I Ig G 0,3758
Reagen 3 Reaktif
HSV I Ig M 0,2275
CD 4
HSV II Ig G 0,2129
CD 4 Absolute 2 Cell/uL
HSV II Ig M 0,1272
CD 4 % 0,52 %
Syphilis TPHA Non Reaktif
Kesan: VDRL Non Reaktif
HIV dengan CD4 < 200
Kesan: Terinfeksi Toxoplasma
gondii lebih dari 1 tahun.
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS PA
RSMH, 22 Desember 2021

 Identitas ada, marker ada

 Inspirasi t maksimal
• Simetris kanan dan kiri
• Trachea di tengah
• Parenkim paru: infiltrat (-),
konsolidasi (-), peningkatan
corakan bronkovaskular (-)
• Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
• Sela iga tidak melebar
• CTR <50%
 KESAN : Normal
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS PA
RSMH, 15 Desember 2021

 Identitas ada, marker ada

 Kabel dan tube tidak ada
 Simetris kanan kiri.
 Trachea di tengah
 Mediastinum superior melebar
 Cor: CTR < 50%
 Paru: Hilus kanan dan kiri tidak
menebal, peningkatan corakan
bronkovaskular (+), tampak infiltrate
noduler kanan dan kiri,
 Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
 Tenting diafragma (-), diafragma kanan
dan kiri tampak licin.
 Sinus kostofrenikus kanan dan kiri
lancip
 Kesan:
 Infiltrat noduler paru kanan kiri dd/
metastase
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS PA
RSMH, 15 Desember 2021

 Identitas ada, marker ada

 Kabel dan tube tidak ada
 Simetris kanan kiri.
 Trachea di tengah
 Mediastinum superior melebar
 Cor: CTR < 50%
 Paru: Hilus kanan dan kiri tidak
menebal, peningkatan corakan
bronkovaskular (+), tampak infiltrate
noduler kanan dan kiri,
 Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
 Tenting diafragma (-), diafragma kanan
dan kiri tampak licin.
 Sinus kostofrenikus kanan dan kiri
lancip
Kesan:
 Infiltrat noduler paru kanan kiri dd/
metastase
PEMERIKSAAN RONTGEN USG ABDOMEN
RSMH, 17 Desember 2021
 Hepar : Ukuran membesar, permukaan
tidak rata, tepi tumpul, parenkim kasar
inhomogen, CBD dan MPV tidak melebar,
IHBD (-), SOL (-) Ascites (-)
 Aorta : Ukuran normal, Pembesaran KGB
paraaorta (-)
 Galldblader: Ukuran normal, dinding tidak
menebal, isi kosong
 Pankreas: Ukuran normal, parenkim normal,
tampak massa/kista/kalsifikasi
 Lien : Ukuran normal, parenkim halus
homogen, SOL (-)
 Ginjal Kiri: Ukuran tidak membesar, batas
korteks dan medulla jelas, tak tampak
pelebaran pelviocalices, batu (-)
 Ginjal Kanan: Ukuran tidak membesar, batas
korteks dan medulla jelas, tak tampak
pelebaran pelviocalices, batu (-)
 Vesika urinaria: ukuran normal, dinding tidak
menebal
Kesan :Hepatomegali
PEMERIKSAAN RONTGEN MRI
RSMH, 4 Januari 2022
 
Kesimpulan:
 Lesi soliter gray-white matter
temporoparietalis kiri dg edema
minimal perifokal
 Toxoplasmosis/infesi spesifik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 22 Februari
2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 22 Februari
2022
 Irama Sinus
 Regular
 HR = 100 x/m
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,12 det
 QRS kompleks 0,07 det
 Segmen ST normal
 T inverted (-) v3 v4
 RR di V5 atau V6 + S di V1 < 35 :
LVH (-)
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 drop beat (-) : AV Block (-)
 Kesan : Infark anterior
 DAFTAR MASALAH BANGSAL

1. Penurunan Kesadaran dan Tetraparese ec

Ensefalitis Toxoplasma
2. B20 stadium IV dengan Infeksi Oportunistik
3. TB Milier
4. Malnutrisi
5. Hiperkoagulasi
6. Peningkatan enzim hati
7. Erupsi Papular Pruritik
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Penurunan Kesadaran dan Tetraparese ec Ensefalitis
Toxoplasma
S: keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan keadaran disertai kelemahan pada
keempat anggota gerak
O: Kesadaran Apatis
Toxoplasma IgG 89,10 IU/mL
Toxoplasma IgM 0,18 Index
MRI Kepala:
Lesi soliter gray-white matter temporoparietalis kiri dg edema minimal perifokal
Toxoplasmosis/infesi spesifik

A: Ensefalitis Toxoplasma
P:
Pirimetamin 3x25 mg po selama 4-6 minggu, dilanjutkan fase rumatan 3x12,5 mg sampai CD4 ≥
200.
Klindamisin 4x600 mg selama 4-6 minggu dilanjutkan fase rumatan 4x300 mg sampai CD4 ≥
200.
Asam folinat 1x10 mg po
CT scan kepala
 PENGKAJIAN MASALAH

2. B20 stadium IV dengan infeksi Oportunistik

S/ Penurunan berat badan, riawayat sariawan dan BABA cair ada

O/ Anti HIV
Reagen 1 Reaktif
Reagen 2 Reaktif
Reagen 3 Reaktif
CD 4
CD 4 Absolute 2 Cell/uL
CD 4 % 0,52 %

A/ B20 stadium IV denagn infeksi Oortunistik

P/
ARV TLD
Tenovofir300 mg
Lamivudin 300 mg
Doltugerafir 50 mg
Doltugerafir 50 mg
Citromoxazol 1x960 mg
 PENGKAJIAN MASALAH
3. Malnutrisi

S: pasien mengeluh nafsu makan menurun (+). Penurunan berat

badan (+) sebanyak 18 kg dalam 3 bulan terakir.
O: TB: 160kg, BB: 50 kg, IMT: 19,5kg/m2,
A: Malnutrisi
P:BMR Pria = 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,7 x 50 kg) + (5x160 cm) – (6,8 x 25 tahun)
= 66,5 + 685 + 800 – 170
= 1.381 kkal
Rumus kebutuhan Kalori = BMR x faktor aktifitas x faktor stress =
1.381 x 1,2 x 1,5
= 2.610 kkal/hari
Total kebutuhan energi pasien ini 2.486 Kkal per hari.
 PENGKAJIAN MASALAH
4. TB milier

S: batuk
O: Rhonsen thorax
Infiltrat noduler paru kanan kiri dd/ metastase
A: TB Milier
P:
OAT 4 FDC 1x3 tab po
Rifampicin 600 mg
Isoniazin 300 mg
Pirazinamid 1.600 mg
Etambutol 1.100 mg
 PENGKAJIAN MASALAH
5. Hiperkoagulasi

S: perdarahan tidak ada

O: APTT 32,3/ 26,6
D Dimer 1,45
Fibrinogen 287/ 496,A: Elektrolit imbalans
 A: Hiperkoagulasi
 P:
 Padua Skor 3. belum memerlukan profilasis
 PENGKAJIAN MASALAH
5. Peningkatan enzim hati

S: nyeri perut kanan atas tidak ada, kuning tidak ada

O: ALP 193
GGT 717
SGOT 65 U/L
SGPT 78 U/L
A: Peningkatan enzim hati
P: observasi
 PENGKAJIAN MASALAH
7. Erupsi Papular Pruritik

S: gatal pada tangan dan kaki

O: lesi papul hiperpigemnetasi
A: Erupsi Papular Pruritik
P: cetirizin 1x10 mg, betametason 2x1 sue
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Penurunan Kesadaran + tetraparese ec SOL Intrakranial ec
Ensefalitis Toxoplasma, B20 stadium IV dengan Infeksi
Oportunistik TB Milier, Liver Injury ec drug Induced,
Hieprkoagulasi, Erupsi Papular Pruritik

DIAGNOSIS BANDING
Penurunan Kesadaran + tetraparese ec SOL Intrakranial ec Citomegalovirus,
B20 stadium IV dengan Infeksi Oportunistik TB Milier, Liver Injury ec drug
Induced, Hieperkoagulasi, Erupsi Papular Pruritik
Penurunan Kesadaran + tetraparese ec SOL Intrakranial ec Meningitis TB,
B20 stadium IV dengan Infeksi Oportunistik TB Milier, Liver Injury ec drug
Induced, Hieperkoagulasi, Erupsi Papular Pruritik
Penurunan Kesadaran + tetraparese ec SOL Intrakranial ec Ensefalitis
Toxoplasma, B20 stadium IV dengan Infeksi Oportunistik TB Milier, Liver
Injury ec Alkoholic induced, Hieperkoagulasi, Erupsi Papular Pruritik
 PENATALAKSANAAN BANGSAL
Non Farmakologis:
Istirahat
Edukasi :
 penjelasan tentang penyakit dan pentingnya tentang kepatuhan
minum obat.
 Menghindari daging mentah atau setengah matang
 Pasien harus mencuci tangan setelah berkontak dengan daging
mentah atau tanah, serta selalu mencuci buah dan sayur
sebelum dimakan.
Diet
 Penghitungan kalori rumus harris benedict:
Total kebutuhan energi pasien ini 2.486 Kkal per hari.
 PENATALAKSANAAN BANGSAL

Farmakologis:
IVFD Asering XX gtt makro/menit
Injeksi dexametason 10 mg iv dilanjutkan 3x5 mg iv
Pirimetamin 3x25 mg po selama 4-6 minggu, dilanjutkan
fase rumatan 3x12,5 mg sampai CD4 ≥ 200.
Klindamisin 4x600 mg selama 4-6 minggu dilanjutkan
fase rumatan 4x300 mg sampai CD4 ≥ 200.
Asam folinat 1x10 mg po
Cotrimoxazol 1 x 960 mg po
 PENATALAKSANAAN BANGSAL
Farmakologis:
OAT 4 FDC 1x3 tab po
Rifampicin 600 mg
Isoniazin 300 mg
Pirazinamid 1.600 mg
Etambutol 1.100 mg
ARV TLD
Tenovofir 300 mg
Lamivudin 300 mg
Doltugerafir 50 mg
Doltugerafir 50 mg
cetirizin 1x10 mg
betametason salef 2x1 sue
 RENCANA PEMERIKSAAN
 Viral load
 Cek urin rutin
 CT scan kepala
 CT scan thorax
 Lapor divisi Tropik Infeksi
 Lapor divisi Pulmonologi
 Konsul Neurologi
 Konsul Dermato venerologi
 Konsul Gizi Klinik
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH