BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 20 Desember 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RD22029676/0001306254

Nama : Ny. KBY
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ganjar Agung, Kab. Ogan Komering
Ulu Timur
MRS IGD : 16 Desember 2022 (pkl 11.45 WIB)
MRS Bangsal : 19 Desember 2022 (pkl 21.30 WIB)
Komering 1.2
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Nyeri dada kiri memberat sejak 8 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak napas memberat sejak 8 jam SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 Hari SMRS
• Pasien mengeluh nyeri dada kiri, nyeri dirasakan seperti ditimpa
beban berat, nyeri menjalar ke belikat kiri dan tangan kiri, lamanya
10 menit, nyeri berkurang dengan istirahat. Keringat dingin saat
nyeri tidak ada. nyeri tidak bertambah berat dengan pergerakkan,
bernapas maupun dengan penekanan.

• Dada berdebar tidak ada, sesak nafas tidak ada, Mual tidak ada, muntah
tidak ada, batuk tidak ada, penurunan nafsu makan dan berat badan tidak
ada. Benturan pada dinding dada disangkal, rasa panas terbakar di ulu hati
dan dinding dada tidak ada. Demam tidak ada, BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Telapak tangan dan kaki kesemutan ada, cepat terasa lapar ada.

• Pasien belum berobat ke dokter

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 Hari SMRS
• Pasien mengeluh nyeri dada kiri masih ada, nyeri dirasakan
seperti ditimpa beban berat, nyeri menjalar ke belikat kiri
dan tangan kiri, lamanya 15 menit, nyeri dada muncul saat
beraktifitas, dan berkurang dengan istirahat. Keringat dingin
saat nyeri ada.
• pasien mengeluhkan nafas memberat bila naik turun tangga.

• Dada berdebar tidak ada, sesak nafas tidak ada, Mual tidak ada,
muntah tidak ada, batuk tidak ada, penurunan nafsu makan dan
berat badan tidak ada.
• Pasien berobat ke RSUD Belitang, dan diberikan obat dibawah
lidah, nyeri sedikit berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

8 jam SMRS
• Pasien mengeluh nyeri dada kiri, nyeri dirasakan seperti
ditimpa beban berat, nyeri menjalar ke belikat kiri dan
tangan kiri, lamanya 20 menit, nyeri tidak berkurang
dengan istirahat. Keringat dingin saat nyeri ada.

• Dada berdebar tidak ada, sesak nafas ada ketika nyeri dada
muncul, mual ada, muntah tidak ada, batuk tidak ada, penurunan
nafsu makan ada dan berat badan tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan….
pasien mengeluhkan nafas memberat bila naik turun
tangga. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 jam SMRS
• Pasien mengeluh nyeri dada kiri semakin memberat, nyeri
dirasakan seperti ditimpa beban berat, nyeri menjalar ke
belikat kiri dan tangan kiri, lamanya 20 menit, nyeri tidak
berkurang dengan istirahat. Keringat dingin saat nyeri ada.
Sesak nafas ada bersamaan dengan muncul nyeri dada

• Pasien kemudian di bawa ke IGD RSMH untuk tatalaksana

lebih lanjut
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat darah tinggi ada, dari 13 tahun yang lalu, rutin

minum obat candesartan 1x8mg
 Riwayat sakit jantung ada, 10 bulan yang lalu, saat ini
konsumsi obat, clopidogrel 1x75mg, aspilet 1x80mg,
nitrokaf 2x5mg
 Riwayat kencing manis ada, 10 bulan yang lalu, konsumsi
obat rhizodeg 1x10U
 Riwayat sakit ginjal sebelumnya tidak ada.
 Riwayat dikatakan sakit keganasan sebelumnya tidak ada
 Riwayat alergi makanan dan obat-obatan sebelumnya
tidak ada.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat darah tinggi dalam keluarga ada

• Riwayat kencing manis dalam keluarga ada
• Riwayat sakit jantung dalam keluarga tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KEBIASAAN & SOSIAL
EKONOMI

Riwayat merokok tidak ada

• Riwayat konsumsi alkohol disangkal
• Pasien tinggal bersama kedua orang tua, dan 1 orang
anak. Pasien tidak berkerja. Untuk kebutuhan sehari hari,
berasal dari pemberian saudara pasien yang lain, sekitar
Rp 2.000.000,-/ bulan
• Kesan ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 90 kali/menit, reguler, isi dan tekanan
cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,7ºC
NRS : 3
TB : 154 cm
BB : 60 Kg
IMT : 25,3 kg/m2 (Kesan : overweight)
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

Keadaan Spesifik

Kepala : konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera

ikterik tidak ada, atropi papil lidah tidak ada

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest tidak ada, venektasi tidak ada,

angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan linea parasternal
dextra,
batas kiri 2 jari lateral LMC sinistra
A : HR 90 kali/menit, Bunyi jantung I dan II reguler, murmur
tidak ada , gallop tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS V
peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, venektasi tidak ada
A : bising usus normal
P : timpani, shifting dullness (-)
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia ada, palmar pucat tidak ada,
clubbing finger tidak ada, sianosis tidak ada.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, Rabu 17 Desember 2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Hb 12,6 g/dl BSS 256 mg/dl

Ht 44 % SGOT 108 U/L
Trombosit 438.000 /µL SGPT 28 U/L
Leukosit 13.560/mm3 Ureum 43 mg/dL
Diff Count 0/2/68/22/8 Kreatinin 1.1 mg/dL
MCV 85 fL
Kalsium 9,2 mg/dl
MCH 28 pg
Na 140
MCHC 31pg
K 3,7
Kesan : hiperglikemia,
Kesan: Leukositosis peningkatan enzim transaminase
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, Rabu 17 Desember 2022)
FAAL BIOMARKER JANTUNG

PT K/P 15,4/ 13,7

Troponin T 1890
INR 0,96
APTT K/P 32,8/29,5
Fibrinogen K/P 308 / 458
Ddimer :0.60

Kesan: Peningkatan
Troponin T
Kesan: hiperkoagulasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, Rabu 17 Desember 2022)
URINALISA
Warna kecoklatan
Kejernihan agak keruh
Lekosit 3-5
Berat jenis 1.025 Eritrosit 0 – 3
pH(urine rutin) 5.0
Epitel negatif
Protein negatif
Ascorbic acid negatif Silinder negative
Glukosa negative Kristal negative
Keton negative
Darah negatif
Bakteri neggatif
Urobilinogen 1 Mukus negative
Nitrit negative
Jamur negatif
Lekosit esterase negative

Kesan: Normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax, RSMH, 15 Desember 2022

 Identitas ada, marker ada

 Simetris kanan dan kiri
 Kurang ispirasi
 Trakea ditengah
 Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
 Sela iga tidak melebar
 CTR > 50%
 Aorta elongasi tidak ada
 Corakan bronkovaskular kedua paru
tidak meningkat
 Tidak tampak infiltrate maupun
nodul di kedua paru
 Sudut costofrenicus kanan dan kiri
lancip
 Kesan : Kardiomegali
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD RSMH, 16 Desember 2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH, 16 Desember 2022

 Irama Sinus
 Regular
 HR = 90 x/m
 Aksis normal
 Gelombang P normal 0,08 det
 PR interval 0,16 det
 QRS kompleks 0,08 det
 Segmen ST elevasi di V1-V5,
 T inverted di II, III, AvF
 R di AvL + S di V3 < 20mm
 R V5 + SVI < 35

 Kesan: STEMI anterior ekstensif

 DAFTAR MASALAH

1. STEMI anterior ekstensif late onset Killip 1

2. Hipertensi on theraphy
3. DM type 2 OWUC
 PENGKAJIAN MASALAH

1. STEMI anterior ekstensif late onset

S/ nyeri dada kiri sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan seperti ditimpa beban berat, nyeri menjalar ke
belikat kiri dan tangan kiri, lamanya 15 - 20 menit, nyeri tidak berkurang dengan dengan istirahat.
Keringat dingin saat nyeri ada

O/ EKG didapatkan kesan STEMI antero septal late onset

Rontgen Thorax: Kardiomegali
Troponin T 1890

A/ STEMI anterior ekstensif late onset Killip 1

P/ Aspilet 1x80 mg

Clopidogrel 1x75 mg
Atorvastation 1x20mg

ISDN 5mg SL KP

NRF 2x5mg PO
Fondaparinux Sodium 1x 2.5mg SC
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Hypertension on theraphy

S/ Riwayat hipertensi 13 tahun

O/ TD 130/70
A/ Hipertensi stage 1 on theraphy
P/

Candesartan 8mg 1x1 PO

 PENGKAJIAN MASALAH

3. DM type II

S/ Riwayat DM sejak 10bln yang lalu

O/ GDS 256
A/ DM type II OW
P/

- Cek kurva BSS /8jam

- insulin degludec 2.56, insulin aspart 1.05mg (Ryzodeg) 10unit /24jam

 DIAGNOSIS SEMENTARA

STEMI anterior ekstensif late onset Kilip 1, Hipertensi on

theraphy, DM tipe II OW UC

DIAGNOSIS BANDING

STEMI anterior ekstensif late onset Kilip 1, Hipertensi on theraphy,

MODY
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Oksigenasi
• Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, rencana
pemeriksaan, dan prognosis
• Diet DM
• Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
= 660 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (6,8 x U)
= 660 + (9,6 x60) + (1,8 x 154) – (6,8 x 36)
= 660 + 576 + 277,2 – 244.8
= 1513.2 kkal = 1500 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas = 1500 x 1,2
x 1,2 kkal = 2160 kkal = 2100 kkal
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Aspilet 1x80 mg PO
Clopidogrel 1x75mg PO
Bisoprolol 1x2.5 mg PO
Nitrokaf Retard 2x5mg PO
Lansoprazol 1x 30 mg PO
Atorvastatin 1x20mg PO
ISDN 5mg SL kp nyeri dada
Lactulose 3x10cc PO
Fondaparinux Sodium 1x2.5mg SC
I-Deg Aspart flexpen 1x10unit SC
 RENCANA PEMERIKSAAN
• EKG Serial / 12 jam
• Curva BSS / 8 jam
• Cek profil lipid, C-peptide
• Echocardiography
• Lapor divisi Kardiologi
• Konsul divisi Endokrin
• Konsul bagian Gizi Klinik
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ada malam
TERIMA KASIH
Evolusi EKG pada Infark Miokard
Akut
Patofisiologi Sindrom Koroner Akut
Lokalisasi Infark
Lokalisasi sadapan arteri
anterior V3-V4 Left Anterior
Descending
septal V1-V3 Left Anterior
Descending
lateral V5,V6, I, dan avL Left Circumflex
High lateral I dan avL Left Circumflex
inferior II, III, dan avF Right Coronary
Artery
Anterior luas V1-V6 Left Main Coronary
Anterior ekstensif V1-V6, I dan avL Left Main Coronary
posterior V1-V2 Right posterior
descending/Left
Grace Score