LAPORAN JAGA

18 April 2022

Pembimbing:
dr. Rasmijon, Sp.PD, K-KV, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
ANAMNESIS
 IDENTITAS

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Alamat : Seluma
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan sesak
yang memberat sejak 3 jam SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang :
• Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sesak nafas.
Sesak nafas hilang timbul. Sesak nafas muncul dan
memberat saat setelah melakukan aktivitas ringan seperti
berjalan ke kamar mandi. Sesak nafas tidak dipengaruhi
oleh posisi, emosi, makanan dan cuaca. Sesak tidak disertai
dengan nyeri dada. Keluhan lain seperti jantung berdebar-
debar disangkal.
• 2 minggu yang lalu pasien mengeluhkan BAK berpasir. BAK
sedikit hanya 2 kali dalam sehari dengan banyaknya ±50 cc
setiap BAK. Keluhan BAK bewarna merah dan nyeri
disangkal, demam disangkal.
• 3 hari SMRS pasien mengeluhkan lemas. lemas
dirasakan semakin memberat setiap hari dan tidak
membaik dengan istirahat. Mual dan muntah (+),
muntah berisi makanan yang dimakan disertai dengan
cairan bewarna putih jernih. muntah sebanyak ±10 cc
setiap kali muntah.
• 3 jam SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang
memberat. Sesak nafas muncul tidak dipengaruhi
posisi, cuaca, makanan dan emosi. Sesak tidak disertai
dengan nyeri dada.
• Batuk (+) berdahak bewarna putih jernih, darah (-).
Batuk dirasakan terus menerus sepanjang hari dan
bertambah berat jika pasien terlentang.
• Merasa lemas, mual dan muntah (+). Muntah
dirasakan 3x dalam sehari dan setiap setelah makan.
Muntah berisi makanan dan cairan bewarna putih
jernih, tidak disertai darah. Nafsu makan berkurang.
BAB tidak ada keluhan. Keluhan bengkak pada kaki
dan tangan disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat sakit batu ginjal kiri 1
tahun yang lalu namun pasien menolak untuk
dilakukan operasi
• Riwayat sakit maag berulang sejak 30 tahun yang
lalu
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat Sakit ginjal dikeluarga disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat kebiasaan
• Pasien jarang minum air putih, dalam sehari
minum 3 gelas belimbing (±750cc) dalam sehari
• Riwayat merokok sejak 40 tahun yang lalu,
merokok 1 bungkus/ hari dan sudah berhenti 1
tahun yang lalu
• Riwayat konsumsi obat anti nyeri dalam jangka
panjang disangkal
• Riwayat minum alkohol disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS PRESENT
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 36,7 °C
SpO2 : 95 %
 STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, simetris,, rambut tidak mudah
rontok dan berwarna hitam, tersebar merata.

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik

(-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), deviasi (-/-)

 STATUS GENERALIS
Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid(-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, mukosa bibir pucat, gusi tidak
berdarah, karies gigi tidak ada , faring tidak
hiperemis, nyeri saat menelan tidak ada,
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, penggunaan otot bantu nafas (+), JVP
5+2 cmH2O
 STATUS GENERALIS
Pulmo I : Dinding dada simetris, pernapasan statis-dinamis kiri =
kanan, deformitas (-), sela iga melebar (-),pemakaian otot bantu
napas (+) m. intercostalis
P : Stem fremitus kanan dan kiri melemah
P : Redup di 1/3 basal paru kiri dan kanan
A : Vesikuler (+/+) ,rhonki basah halus di basal paru kiri dan kanan,
wheezing (-/-)
Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas: ICS II parasternalis sinistra
Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan: linea sternalis dekstra
A : Bunyi Jantung I-II (+), irama reguler, murmur (-), gallop (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen I : datar, simetris

P : Supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak

teraba, ballotement ginjal kanan teraba

P : Timpani, terdapat nyeri ketok CVA kanan

A : Bising usus normal

Ekstremitas Akral hangat (+/+), CRT <2”, pitting edem (-/-)

Superior

Ekstremitas Akral hangat (+/+), CRT <2”, pitting edem (-/-)

inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,6 12-15 g/dl
Hematokrit 32 40-54%
Leukosit 13.500 4000-10.000/ul
Trombosit 212.000 150.000-450.000/ul
HitungJenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-6
Batang 1 3-5
Segmen 81 35-70
Limfosit 15 20-45
Monosit 2 2-10
Ureum 218 20 - 40 mg/dL
Creatinin 14,5 0,5 – 1,2 mg/dL
Rapid Covid IgG Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Covid IgM Non Reaktif Non Reaktif
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
GDS 104 <160
HbSAg Non reaktif Non reaktif
HIV Non reaktif Non reaktif

Na 148 135-145 mmol/L

K 3,9 3,4-5,3 mmol/L
Cl 118 50-200 mmol/L

• Irama: sinus
• Laju: 83x/menit
• Regularitas: reguler
• Axis: normoaxis
• Gel. P: 0,08 s, 0,2 mV
• PR Interval: 0,20 s
• Kompleks QRS: 0,08 s
• QT Interval: 0,32 s
EKG
• QTc: 0,40 s
• Q Patologis: tidak ada
• ST Elevasi: -
• ST Depresi: -
• Gelombang T: T invertedi di lead
V1, T tall di lead prekordial(>1 mv)
dan ekstremitas(>0,5mV)
• Kesan: Normal Sinus Rhytm
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
(Rontgen thorax)
• Foto simetris dan inspirasi cukup
• Trakea masih di tengah
• Cor tidak tampak membesar
• Sinuses tajam dan dan diafragma
normal
• Pulmo
– Hilli normal
– Corakan bronkovaskular meningkat
– Tidak tampak perbercakan infiltrat
– Kerley line(+)
– Kranialisasi (-)
Kesan:
• Tidak tampak kardiomegali
• Edema Paru Akut
 DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Kerja:
• Sindrom Uremikum e.c. CKD Stage V
• CKD Stage V e.c. Nefropati obstruktif
• Edema Paru Akut
• Anemia

Diagnosis Banding:
• Sindrom dispepsia e.c susp Gastritis Kronik
• CKD Stage V e.c. Infeksi Ginjal
• PPOK
 TATALAKSANA
Non farmakologi
– Tirah baring
– Edukasi pasien mengenai diagnosis dan rencana terapi pada
pasien
– Hemodialisa

Farmakologi :
–BD Connecta
–Ceftriaxone 2x1gram i.v
–Omeprazole 1x40 mg i.v
–Ondansetron 2x4 mg i.v
–Asam Folat 3x400 mcg p.o
–CaCO3 3x500 mg p.o
 Rencana
• Analisis Gas Darah
• USG Ginjal
• CT Scan abdomen dengan kontras
• Endoskopi