LAPORAN KASUS

LAKI - LAKI 69 TAHUN DENGAN

PERITONITIS GENERALISATA
EC PERFORASI GASTER ET SEPSIS
Oleh:
Kevin Varian Marcevianto

Pembimbing:
dr. Cahyo Budi Utomo; dr. David Setiawan
dr. Yuli Budi Djatmiko, SpB; dr. Robert, SpPD
dr. Suhartono, SpAn

RS PANTI RAHAYU PURWODADI GROBOGAN

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PERIODE AGUSTUS 2020 – MEI 2021
OUTLINE PRESENTASI

01 PRESENTASI KASUS 03 PEMBAHASAN

02 TINJAUAN PUSTAKA 04 KESIMPULAN

05 DISKUSI TANYA JAWAB

1.
PRESENTASI
KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 69 tahun

Alamat : Ngrandah, Toroh

No. Rekam Medik : 597504

Tanggal masuk : 24 Februari 2021

Pukul : 11.30 WIB

Pembayaran : BPJS
 PRIMARY SURVEY

Airway and Breathing Circulation Disability Exposure

C- spine and and control • GCS E4 M6 V5 = • Jejas (-)
control Ventilation hemorrhage 15 • Logroll : jejas
• Snoring (-) • RR : 20 x/mnt • N : 86 kali/menit • Pupil isokor Ө vertebra (-)
isi cukup, reguler 3mm, RC (+),
• Gurgling (-) • SpO2 98% lateralisasi (-)
• Airway paten • Thorax : jejas (-), • T : 140/90 mmHg
tarikan dinding • Sirkulasi stabil,
dada (-), gerakan perdarahan
dada simetris eksternal (-)
statis dan
dinamis
Breathing
adekuat
 ANAMNESIS

Keluhan Utama

• Nyeri perut memberat sejak 12 jam

SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• nyeri perut VAS 3 di daerah kanan bawah
2 hari SMRS perut. Nyeri perut ini pertama kali
• BAB cair berwarna hitam seperti aspal 2x

• Nyeri perut mendadak dan memberat,

12 jam SMRS terus menerus, VAS 7, seluruh daerah
perut, seperti tertusuk-tusuk

• Pasien muntah darah beserta makanan

6 jam SMRS
Keluhan penurunan kesadaran, nyeri BAB, nyeri berkemih, benjolan disangkal.
Riwayat penggunaan obat anti nyeri atau jamu berkepanjangan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien Riwayat stroke dengan gejala hemiparesis 1 tahun SMRS
• Pasien Riwayat dispepsia sejak 3 tahun SMRS
• Pasien riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal
• Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
• Pasien tidak mempunyai riwayat alergi atau asma
• Pasien tidak pernah menderita batuk lama, kanker, dan penyakit autoimun

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak diketahui

Kebiasaan, Sosial, Ekonomi

• Pasien tidak merokok, konsumsi alkohol
• Biaya pengobatan menggunakan pembiayaan BPJS.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit Tanda vital
sedang TD : 140/90 mmhg
Kesadaran : CM Nadi : 86 kali/menit
GCS : E4M6V5 = 15 Suhu : 38,5˚C
VAS : 7 (abdomen) RR : 22 x/menit

Kepala : mesosefal
Mata : Pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir sianosis (-), pursed lip breathing (+)
Leher : pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
PULMO
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : fremitus (+/+) sama kanan kiri
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : SDV, rhonchi wheezing (-)

JANTUNG Inspeksi : iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di selga iga 5 di linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : SI-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN Inspeksi : Simetris, membuncit

Palpasi : Keras seperti papan, nyeri tekan pada seluruh
lapang (+), defans muscular (+)
Perkusi : hipertimpani, nyeri perkusi (+), pekak hati (-),
shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising Usus tidak terdengar

EKSTREMITAS Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT<2» +/ + +/+
Akral hangat +/ + +/+
 PEMERIKSAAN LAB (24/2/2021)
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
Darah Lengkap
Hb 14,8 12-16
Ht 44,2 37-47
Leukosit 18.630 4.000-11.000
Trombosit 178.000 150.000-450.000

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 2 1,0-3,0
Basofil 0 0-1,0
Neutrofil Batang 0 2,0-7,0
Neutrofil Segmen 90 50,0-70,0
Limfosit 6 25,0-40,0
Monosit 2 2,0-8,0

Hemostasis
PT 14,2 11-15
APTT 34,4 25-35
Kimia
Gula darah IGD 134 <140
Faal Ginjal
Ureum 55 <48
Kreatinin 1,90 0,45-0,75
Kolesterol 208 <200
Trigliserida 155 39-124
Asam Urat 6,6 <6,8
 Roentgen Thorax AP
(24/2/2021)
Pembacaan
• Cor : Besar kesan normal,
dilatasi aorta (+), kalsifikasi aortic
knob (+)
• Pulmo: Penebalan hilus. Corakan
bronchovaskuler meningkat. Sinus
phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Diafragma kanan letak tinggi, kiri
normal
• Trachea di tengah
• Sisterna tulang baik
Kesimpulan:
• Elongatio aorta serta
atherosklerosis
 Roentgen Abdomen AP
(24/2/2021)
Pembacaan
• Bayangan gas usus tidak tampak
dilatasi, bercampur fecal material,
distribusi tampak pada cavum pelvis
• Preperitoneal fat line tampak blurring,
flank area tampak cembung
• Tidak tampak gambaran coiled spring
dan herring bone sign
• Bayangan hepar dan lien tidak
tampak membesar
• Bayangan ginjal kanan kiri tidak
tampak jelas

Kesimpulan:
• Dalam batas normal
 Roentgen Abdomen LLD (24/2/2021)

Pembacaan
• Tampak gambaran
udara bebas
• Tidak tampak gambaran
stepladder patologis, air
fluid level (-)
Kesimpulan:
• Gambaran
pneumoperitoneum
 USG Abdomen
Upper-Lower (25/2/2021)
Gambaran appendicitis akut disertai
complicated fluid collection periappendical

Ascites

Fatty liver grade 1

Cholecystitis

Volume prostat 26,38 ml

Tidak tampak gambaran batu dan tanda

obstruksi ginjal bilateral

Lien dan buli dalam batas normal

DIAGNOSIS

Peritonitis Generalisata
ec. susp. Perforasi Gaster

Sepsis
TATALAKSANA IGD
RL IV loading 500cc

Ketorolac 1 x 30 mg IV

Ranitidin 1 x 50 mg IV

Asam traneksamat 1 gram IV

Pemasangan DC + urine bag

Pemasangan NGT
PROGNOSIS

Ad vitam
• Dubia

Ad functionam
• Dubia

Ad sanationam
• Dubia
Tanggal Follow-up Terapi
24/2/2021 S Nyeri perut memberat, VAS 7 • Puasa
Jam 15.00 O GCS 15 • RL 20 tpm IV
R. ICU TD: 120/89 mmHg RR: 20 x/m • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
N: 107 x/m T: 38,6℃ • Metronidazol 3x500mg IV
CA anemis (-) • Ranitidin 3x1 ampul IV
Cor: BJ I-II normal • Omeprazol 2x40mg IV
Pulmo: SDV, rhonchi wheezing (-) • Ketorolac 2x1 ampul IV
Abdomen: distensi (+), defans muskular (+), BU (-) • Asam traneksamat 1 gram IV
Ekst: edema ekst. inferior (+/+)

A • Peritonitis generalisata ec perforasi gaster

• Sepsis
 Laporan Operasi

25/2/21 • Diagnosa Pre Op : Peritonitis generalisata,

R. IKO perforasi gaster, appendisitis
• Diagnosa Post Op : Peritonitis generalisata,
perforasi gaster
• Tindakan Operasi :
Laparatomi explorasi, Celan Jones Repair,
Appendectomy
• Jam operasi mulai 13.15 WIB
• Jam operasi selesai 14.50 WIB
• Perdarahan : 50 mL
Tanggal Follow-up Terapi
26/2/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 5 • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 O GCS 14 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. ICU TD: 154/87 mmHg RR: 30 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 80 x/m T: 38,6℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
CA anemis (+) • Omeprazol 2x40mg IV
Cor: BJ I-II normal • Ketorolac 2 x 30 mg IV
Pulmo: SDV, rhonkhi wheezing (-) • Asam traneksamat 1 gram IV
Abdomen: • Alinamin F 1 x 25 mg IV
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Edukasi kebersihan luka operasi,
NGT produksi sekret kemerahan tidak ada pantangan makan,
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) melanjutkan puasa hingga pasien
A • Post op laparatomi + apendektomi sudah dapat flatus
• Sepsis
Tanggal Follow-up Terapi
27/2/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 5 • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 O GCS 15 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. ICU TD: 150/90 mmHg RR: 30 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 80 x/m T: 37℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
CA anemis (+) • Omeprazol syringe pump 8
Cor: BJ I-II normal mg/jam
Pulmo: SDV, rhonkhi wheezing (-) • Ketorolac 2 x 30 mg IV
Abdomen: • Asam traneksamat 1 gram IV
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Alinamin F 1 x 25 mg IV
NGT produksi sekret kemerahan
Ekst: edema ekst. inferior (+/+)
A • Post op laparatomi + apendektomi
• Sepsis
Tanggal Follow-up Terapi
28/2/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 5 • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 O GCS 15 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. ICU TD: 174/75 mmHg RR: 21 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 110 x/m T: 36,7℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
CA anemis (+) • Ketorolac 2 x 30 mg IV
Cor: BJ I-II normal • Asam traneksamat 1 gram IV
Pulmo: SDV, rhonkhi wheezing (-) • Alinamin F 1 x 25 mg IV
Abdomen: • Mulai terapi oral:
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Sukralfat 3 x 1 cth PO
NGT produksi sekret kemerahan • Captopril 2 x25 mg SL & PO
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) • Transfusi Kolf I
A • Post op laparatomi + apendektomi
Tanggal Follow-up Terapi
1/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 4 • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 O GCS 15 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. Mangga TD: 150/80 mmHg RR: 21 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 100 x/m T: 36,5℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
CA anemis (+) • Omeprazol syringe pump 8mg /
Cor: BJ I-II normal jam
Pulmo: SDV, rhonkhi wheezing (-) • Parasetamol 3 x 1 gram IV
Abdomen: • Asam traneksamat 1 gram IV
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Alinamin F 1 x 25 mg IV
NGT produksi sekret kemerahan • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) • Captopril 2 x25 mg PO
A • Post op laparatomi + apendektomi • Transfusi Kolf II
Tanggal Follow-up Terapi
2/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 4 • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 O GCS 15 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. Mangga TD: 150/80 mmHg RR: 20 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 105 x/m T: 36,5℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
CA anemis (+) • Omeprazol syringe pump 8mg /
Cor: BJ I-II normal jam
Pulmo: SDV, rhonkhi wheezing (-) • Parasetamol 3 x 1 gram IV
Abdomen: • Asam traneksamat 1 gram IV
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Alinamin F 1 x 25 mg IV
NGT produksi sekret kemerahan • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) • Captopril 2 x25 mg PO
Hemoglobin 6; trombosit 470000; Ht 16,6; Leukosit 21280 • Transfusi darah
A • Post op laparatomi + apendektomi
Tanggal Follow-up Terapi
3/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 4 • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 O GCS 15 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. Mangga TD: 130/80 mmHg RR: 20 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 100 x/m T: 36℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
CA anemis (+) • Omeprazol syringe pump 8mg /
Cor: BJ I-II normal jam
Pulmo: SDV, rhonkhi wheezing (-) • Parasetamol 3 x 1 gram IV
Abdomen: • Asam traneksamat 1 gram IV
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Alinamin F 1 x 25 mg IV
NGT produksi sekret kemerahan • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) • Captopril 2 x25 mg PO
A • Post op laparatomi + apendektomi • Transfusi darah Kolf III
Tanggal Follow-up Terapi
4/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 4 • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 O GCS 15 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. Mangga TD: 110/60 mmHg RR: 26 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 75 x/m T: 37℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
CA anemis (+) • Omeprazol syringe pump 8mg /
Cor: BJ I-II normal jam
Pulmo: SDV, rhonkhi wheezing (-) • Parasetamol 3 x 1 gram IV
Abdomen: • Asam traneksamat 1 gram IV
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Alinamin F 1 x 25 mg IV
NGT produksi sekret kemerahan • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) • Captopril 2 x25 mg PO
A • Post op laparatomi + apendektomi • Transfusi darah Kolf IV
Tanggal Follow-up Terapi
5/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 3, pasien mengeluhkan demam dan • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 batuk berdahak, terkadang sesak napas • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. Mangga O GCS 15 • Metronidazol 3 x 500mg IV
TD: 150/80 mmHg RR: 30 x/m • Ranitidin 3 x 50 mg IV
N: 75 x/m T: 38℃ • Omeprazol syringe pump 8mg /
SpO2 94% jam
CA anemis (+) • Parasetamol 3 x 1 gram IV
Cor: BJ I-II normal • Asam traneksamat 1 gram IV
Pulmo: SDV, rhonkhi basah kasar seluruh lapang • Alinamin F 1 x 25 mg IV
Abdomen: • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Captopril 2 x25 mg PO
NGT produksi sekret kemerahan • Asetilsistein 3 x 1
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) • Ciprofloxacin 2 x 500
Hemoglobin 6,6
A • Post op laparatomi + apendektomi
• Sepsis
• Susp Pneumonia ec HAP
Tanggal Follow-up Terapi
6/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 3, penurunan kesadaran, sesak • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 napas, demam • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
HCU O GCS 13 • Metronidazol 3 x 500mg IV
TD: 139/75 mmHg RR: 30 x/m • Ranitidin 3 x 50 mg IV
N: 87 x/m T: 36,5℃ • Omeprazol syringe pump 8mg /
SpO2 90% jam
CA anemis (+) • Parasetamol 3 x 1 gram IV
Cor: BJ I-II normal • Asam traneksamat 1 gram IV
Pulmo: SDV, rhonkhi basah kasar seluruh lapang • Alinamin F 1 x 25 mg IV
Abdomen: • Asetilsistein 3 x 1
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Ciprofloxacin 2 x 500
BU normal • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) • Captopril 2 x25 mg PO
Hemoglobin 9,4 • Transfusi darah Kolf V
A • Post op laparatomi + apendektomi • Pindah ruangan ke HCU
• Sepsis
• Susp Pneumonia ec HAP
Tanggal Follow-up Terapi
7/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi, VAS 2 • RL 20 tpm IV
Jam 15.00 O GCS 15 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
HCU TD: 150/80 mmHg RR: 20 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 75 x/m T: 36,5℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
SpO2 98% • Omeprazol syringe pump 8mg /
CA anemis (+) jam
Cor: BJ I-II normal • Parasetamol 3 x 1 gram IV
Pulmo: SDV, rhonkhi wheezing (-) • Asam traneksamat 1 gram IV
Abdomen: • Alinamin F 1 x 25 mg IV
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Asetilsistein 3 x 1
NGT produksi sekret kemerahan • Ciprofloxacin 2 x 500
Ekst: edema ekst. inferior (+/+) • Sukralfat 3 x 1 cth PO
A • Post op laparatomi + apendektomi • Captopril 2 x25 mg PO
• Transfusi darah
Tanggal Follow-up Terapi
8/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi berkurang, VAS 2; lemas; sesak napas • RL 20 tpm IV
Jam 12.00 tidak ada • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. Mangga O GCS 15 • Metronidazol 3 x 500mg IV
TD: 140/90 mmHg RR: 21 x/m • Ranitidin 3 x 50 mg IV
N: 100 x/m T: 36,5℃ • Omeprazol syringe pump 8mg /
SpO2 98% jam
CA anemis (+) • Asam traneksamat 1 gram IV
Cor: BJ I-II normal • Omeprazol 2 x 20 mg PO
Pulmo: SDV, rhonkhi basah kasar minimal • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Abdomen: • Captopril 2 x25 mg PO
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Ciprofloxacin 2 x 500
NGT produksi (-) • Transfusi darah Kolf VI
Ekst: edema ekst. inferior (-/-) • Pindah ruangan dari HCU ke
A • Post op laparatomi + apendektomi H+15 rawat biasa Mangga
Tanggal Follow-up Terapi
9/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi berkurang, VAS 1; lemas; sesak napas • RL 20 tpm IV
Jam 12.00 tidak ada • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
R. Mangga O GCS 15 • Metronidazol 3 x 500mg IV
TD: 130/80 mmHg RR: 21 x/m • Ranitidin 3 x 50 mg IV
N: 80 x/m T: 37℃ • Asam traneksamat 1 gram IV
CA anemis (+) • Omeprazol 2 x 20 mg PO
Cor: BJ I-II normal • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Pulmo: SDV, rhonkhi basah kasar minimal • Captopril 2 x25 mg PO
Abdomen: • Ciprofloxacin 2 x 500
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-)
NGT produksi secret kekuningan
Ekst: edema ekst. inferior (-/-)

A • Post op laparatomi + apendektomi H+15

Tanggal Follow-up Terapi
10/3/2021 S Nyeri luka bekas operasi berkurang, VAS 1; lemas; sesak napas • RL 20 tpm IV
Jam 12.00 tidak ada • Diet cair
R. Mangga O GCS 15 • Cefotaxim 2 x 1 gram IV
TD: 150/80 mmHg RR: 18 x/m • Metronidazol 3 x 500mg IV
N: 75 x/m T: 36,5℃ • Ranitidin 3 x 50 mg IV
CA anemis (+) • Omeprazol syringe pump 8mg /
Cor: BJ I-II normal jam
Pulmo: SDV, rhonkhi basah kasar minimal • Asam traneksamat 1 gram IV
Abdomen: • Omeprazol 2 x 20 mg PO
Produksi drain darah aktif, balutan luka rembes darah (-), nanah (-) • Sukralfat 3 x 1 cth PO
Ekst: edema ekst. inferior (-/-) • Captopril 2 x25 mg PO
Hemoglobin 10,8 • Ciprofloxacin 2 x 500
A • Post op laparatomi + apendektomi H+15 • BLPL
2.
TINJAUAN
PUSTAKA
 ANATOMI DAN FISIOLOGI PERITONITIS
Lapisan serosa menutupi rongga abdomen & organ-organ di
dalamnya

Klasifikasi
• Peritoneum parietal
• Peritoneum viseral
• Peritoneum penghubung
• Peritoneum bebas

Lapisan parietal membungkus organ viscera --> peritoneum visera, -

-> potensi ruang diantara kedua lapisan (rongga peritoneal)

Volume cairan peritoneal < 50 ml.

• plasma ultrafiltrasi dengan elektrolit
• kadar protein kurang dari 30 g/L
• sel mesotelial deskuamasi
• bermacam sel imun.

Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
Sjamsuhidajat R, De Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (1). 4th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2017.
 DEFINISI & KLASIFIKASI PERITONITIS
Penyebabnya
• Primer
• Inflamasi spontan tanpa penyebab patologis
Inflamasi peritoneum intraabdominal atau riwayat trauma tajam
peritoneal
• Sekunder
Akut • Inflamasi rongga peritoneal akibat
kontaminasi peritoneum dari traktus
gastrointestinal atau urogenital atau organ
terakit.
Kasus bedah darurat
Wkstensi
Dapat terjadi secara lokal maupun umum • lokal
• generalisata

Ada tidaknya infeksi

• septik
• non-septik

Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
Sjamsuhidajat R, De Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (1). 4th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2017.
 EPIDEMIOLOGI PERITONITIS

11% dari pasien 20% pasien

AS: 9,3 orang per
dengan peritonitis 74% mengalami mengalami
1000 keseluruhan dapat mengalami kegagalan multi
kasus gagal organ tunggal
sepsis berat orga

Apendisitis Koperna, et al :
Mortalitas 6% dari penyebab tersering pasien dengan
keseluruhan kasus peritonitis sekunder, peritonitis seluruh
sepsis terutama pada kuadran mortalitas
pasien muda 36% (p=0.003).

Anaya DA, Nathens AB. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis. Surg Infect (Larchmt). 2003 Winter;4(4):355-62
Koperna T, Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? Arch Surg. 1996 Feb;131(2):180-6.
 FAKTOR RISIKO PERITONITIS
appendisitis

ulkus gaster

infeksi kandung empedu

trauma

CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dyalisis)

penyakit hati dengan ascites

kerusakan ginjal

Sjamsuhidajat R, De Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (1). 4th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2017.
Anaya DA, Nathens AB. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis. Surg Infect (Larchmt) 2003;4:355-62.
Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. Complicated intra-abdominal infections in Europe: a comprehensive review of the CIAO study. World J Emerg
Surg 2012;7:36.
 ETIOLOGI PERITONITIS
Primer
• translokasi bakteri
• penyebaran hematogenik
• kontaminasi iatrogenik

Sekunder
• apendisitis perforasi,
• perforasi ulkus peptikum,
• obstruksi dan strangulasi usus halus (adhesi, malignansi,
volvulus),
• obstruksi usus besar (malignansi dan volvulus)
Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
Sjamsuhidajat R, De Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (1). 4th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2017.
 PATOGENESIS PERITONITIS
Pembuangan bakteri dan zat-zat lainnya
dari intraabdomen melalui stomata kanal
limfatik à bakteremia, sepsis

Kontaminasi bakteria terdeteksi pattern

recognition receptor dan secara tidak
langsung via molekul sel mesotelial yang
rusak

influx makrofag & produksi sitokin pro-

inflamasi (TNFa, IL1, dan IL6)

Destruksi bakteria mensekresikan

lipopolisakarida dan komponen sel lainnya
à stimulasi repsons pro-inflamasi lanjutan

penyebaran respon inflamasi ke sirkulasi

sistemik menyebabkan sepsis

van Baal JO, Van de Vijver KK, Nieuwland R, van Noorden CJ, van Driel WJ, Sturk A, Kenter GG, Rikkert LG, Lok CA. The histophysiology and pathophysiology of the
peritoneum. Tissue Cell. 2017 Feb;49(1):95-105.
 MANIFESTASI & PATOFISIOLOGI PERITONITIS
Manifestasi peritonitis parietal
• nyeri tajam terlokalisasi dan konstan.
• Apabila peritoneum terkena dekat dengan otot superfisial --> berasosisasikan dengan dinding otot yang
kaku dan menimbulkan defans muskular
• Pasien secara tipikal lebih nyaman untuk menahan posisi saat berbaring.

Manifestasi peritonitis visceral

• nyeri kolik paroksismal & berlokalisasi di garis tengah anterior abdomen
• Pasien secara tipikal terus kesakitan dan bergerak mencari posisi terenak
• Inflamasi visceral data menyebabkan gejala yang berasosiasi dengan peritonitis parietal apabila proses
visceral transmural dan visera yang terlibat cukup dekat dengan lapisan peritoneal parietal.

Demam dengan temperature diatas 38 --> Sepsis

Mual dan muntah

• terjadi karena kelainan patologis organ visera ataupun iritasi peritoneum

Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
Sjamsuhidajat R, De Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (1). 4th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2017.
 DIAGNOSIS PERITONITIS
Anamnesis
• Identifikasi tanda dan gejala mengarah ke peritonitis.
• Karakteristik, lokasi, dan timing nyeri pasien
• Riwayat sebelumnya dan faktor risiko

Pemeriksaan Fisik
• tanda-tanda peritonitis generalisata
• rigiditas, rebound tenderness, defans muskular pada seluruh kuadran perut
• Peritonitis lokal
• tanda peritoneal terbatas pada satu atau dua kuadran
• Auskultas abdomen terkadang tidak memiliki peran dalam diagnosis akut abdomen

Pereda nyeri sejak awal tidak mengubah akurasi diagnosis ataupun pembuatan
keputusan operatif --> Kontroversi
Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
van Baal JO, Van de Vijver KK, Nieuwland R, van Noorden CJ, van Driel WJ, Sturk A, Kenter GG, Rikkert LG, Lok CA. The histophysiology and pathophysiology of the
peritoneum. Tissue Cell. 2017 Feb;49(1):95-105.
 UJI LAB PERITONITIS
Peningkatan leukosit
•tanda umum terjadinya infeksi bakteri
•diikuti peningkatan proporsi relative “left shift”
•Lleukositosis bisa merupakan respon non spesifik stress fisiologis.
•Leukositosis dapat menjadi dasar diagnosis terjadinya peritonitis sekunder atau prediktor terjadinya pembedahan segera.
•Dalam sebuah meta analisis, disimpulkan sensitivitas 79% dan spesifisitas 55%
Laktat
•produk glikolisis pada kondisi hipoksia yang disekresikan pada sistem vena.
•marker hipoperfusi sistemik dan berasosiasi dengan mortalitas pasien bedah dengan sepsis.
Ureum, kreatinin, dan elektrolit
•gagal ginjal akut akibat dehidrasi pada pasien peritonitis
•dibutuhkannya terapi elektrolit
Asidosis metabolik tergambarkan deficit basa
•predictor keparahan trauma dan mortalitasnya.

Prokalsitonin & CRP

•prediksi dibutuhkannya pembedahan pada pasien akut abdomen
•identifikasi pasien dengan komplikasi sepsis.

Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
 MODALITAS DIAGNOSIS PERITONITIS

Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
 Infectious Diseases Society of America, World Society
of Emergency Surgery, and Surviving Sepsis Campaign
Resusitasi kristaloid
• target CVP 8-12 mmHg
• MAP minimal 65
• UO minimal 0,5 ml/kg/jam
• Serum laktat normal

Antibiotik spektrum luas dalam 1 jam pertama

• gram positif, negative, dan aerobic
• Pemilihan antibiotic bergantung pada panduan nasional setempat

Pasien dengan peritonitis generalisata atau local dengan instabilitas hemodinamik membutuhkan pembedahan
segera

Intervensi non-operatif
• drainase perkutan abses abdominal dan ekstraperitoneal.
• dapat dilakukan sampai sepsis dan bahaya akut teratasi agar pembedahan dapat dilakukan elektif.
• Komplikasi antara lain perdarahan, luka, fistula.

Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-
abdominal infections. World J Emerg Surg 2017;12:29.
 Tatalaksana Pembedahan Peritonitis Sekunder

Pembedahan adalah tatalaksana yang paling efektif,

• bedah terbuka
• laparaskopi.
Laparatomi dilakukan melalui insisi midline atas atau bawah, atau keduanya bergantung pada lokasi patologis.

Tujuan laparatomi antara lain:

- Kontrol lokasi sumber sepsis dan pembuangan organ iskemik atau meradang
- Menegakkan penyebab peritonitis
- Peritoneal toilet/lavage efektif

Pemasangan drain efektif

• rainase ruang lokal secara cepat
• gagal dilakukannya drainase secara keseluruhan
• bukti ilmiah pemasangan drain sebagai profilaksis setelah laparatomi masih terbatas.

Pada pasien setelah laparatomi masih memiliki gejala memburuk sepsis re-laparatomi mungkin diperlukan.

Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. Published 2018 Jun 18. doi:10.1136/bmj.k1407
Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection
Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt) 2010;11:79-109.
 PERFORASI GASTER

Diskontinuitas dinding organ lambung pada seluruh

lapisannya.
• Peritoneum visceral melapisi lambung seluruhnya à perforasi
menyebabkan terhubungnya lumen gaster dengan rongga peritoneum.
• Konten gaster akan langsung keluar ke rongga peritonitis menyebabkan
peritonitis kimiawi.
• Perforasi dalam jangka lama akan menyebabkan rekasi inflamasi lokal.

Perforasi dicurigai berdasarkan presentasi klinis / terbuktinya

udara bebas ekstraluminal pada pemeriksaan radiologi

Sigmon DF, Tuma F, Kamel BG, et al. Gastric Perforation. [Updated 2020 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519554/
 ETIOLOGI
• penyebab tersering

Ulkus Peptikum
• Riwayat pengobatan rutin NSAID dan konsumsi alcohol berlebih

• jarang terjadi

Perforasi Gaster Spontan

• pasien neonatus

• trauma penetrasi abdomen seperti luka tembak atau luka tusuk.

Trauma
• 8% luka abdomen melibatkan perut dan 5% pasien menunjukkan hanya luka pada lambung.
• Trauma tumpul pada abdomen atas dapat menyebabkan laserasi pada gaster atau bahkan ruptur.
• Lambung menjadi organ berongga yang sering terluka setelah usus halus dan kolon

• penetrasi secara langsung dan nekrosis atau menyebabkan obstruksi.

Malignansi
• Endoskopi rigid menyebabkan perforasi pada 0,11% kasus

Iatrogenik
• endoskopi fleksibel menyebabkan perforasi pada 0,03% kasus

Sigmon DF, Tuma F, Kamel BG, et al. Gastric Perforation. [Updated 2020 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519554/
 PATOFISIOLOGI
Kebocoran asam pada rongga abdomen
menyebabkan peritonitis

Apabila makanan juga mengisi rongga abdomen,

dapat
• reaksi inflamasi
• focus infeksi
• abses.

Sepsis sistemik yang juga menyebabkan

kegagalan multiorgan
Sigmon DF, Tuma F, Kamel BG, et al. Gastric Perforation. [Updated 2020 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519554/
 DIAGNOSIS
Anamnesis
• Distensi abdomen, nyeri mendadak, hematemesis, melena, demam,
distress napas, ileus, tidak mau makan, muntah, lemas
• Iritasi pada diafragma à nyeri menjalar bahu
• Riwayat prosedur sebelumnya seperti NGT dan endoskopi, riwayat
trauma, malignansi, kondisi ulkus peptikum, dan pengobatan NSAID
atau steroid sebagai etiologi
• Kemampuan peritoneum untuk membatasi perforasi dapat terganggu
pada pasien dengan komorbid frailty, pasien lansia, imunosupresi à
sepsis

Pemeriksaan Fisik
• Mayoritas pasien : takikardia, takipnea, demam
• Nyeri perut seluruh lapang, bising usus dapat tidak terdengar disertai
defans muskular à peritonitis.
Sigmon DF, Tuma F, Kamel BG, et al. Gastric Perforation. [Updated 2020 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519554/
 RADIOLOGI Konfirmasi pencitraan radiologi à udara bebas
intraperitoneum

Roentgen abdomen
• air-fluid-level pada lambung dan gas pada usus distal.
• Sensitivitas 50-70%

USG potensi baik identifikasi pneumoperitoneum

CT Scan menunjukkan perforasi antara

• udara mesenterika
• ekstravasasi kontas pada ekstralumen
• cairan bebas intraabdomen
• penebalan dinding usus/edema
• hematoma mesenterika.
Sigmon DF, Tuma F, Kamel BG, et al. Gastric Perforation. [Updated 2020 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519554/
 MANAJEMEN AWAL
Resusitasi agresif cairan intravena

Terapi oksigen

Antibiotic spektrum luas

• Metronidazole dan sefalosporin atau aminoglikosid

Pemasangan NGT

Proton Pump Inhibitor

Melmer PD, Banks T, Holmes S, Sciarretta JD, Davis JM. Gastroduodenal Surgery: A Persistent and Continuing Challenge. Am Surg. 2018 Jul 01;84(7):1204-1206.
 TATALAKSANA PEMBEDAHAN
Perforasi durasi <24 jam

Kontaminasi peritoneal

Hemodinamik stabil

Riwayat ulkus peptikum lama tidak

respons medikasi

Obstruksi, perdarahan, perforasi

Ulkus gaster koeksisten dengan ulkus

duodenum

Weledji EP. The surgical management of benign gastroduodenal perforation. J Gastric Surg 2020; 2(3): 84-91
3.
PEMBAHASAN
Pasien geriatri

Diagnosis
• Peritonitis Generalisata ec. Perforasi Gaster
• nyeri perut seluruh lapang (Pola riwayat nyeri dari nyeri regio inguinal
dextra menjadi seluruh lapang abdomen)
• BAB hitam
• abdomen membuncit
• nyeri seluruh lapang
• defans
• BU (-)
• pneumoperitoneum pada roentgen abdomen LLD
• Sepsis
• SIRS (suhu 38.5; RR 22; leukosit 18.630)
• focus infeksi abdomen
RL IV loading 500cc à resusitasi cairan

Ketorolac 1 x 30 mg IV à manajemen nyeri

Ranitidin 1 x 50 mg IV à manajamen ulkus gaster

Asam traneksamat 1 gram IV à perdarahan

Antibiotik spektrum luas

• Cefotaxim 2 x 1 gram IV
• Metronidazol 3x500mg IV

Pemasangan DC + urine bag

Pemasangan NGT

Pembedahan
• Laparatomi explorasi --> konfirmasi penyebab peritonisi --> perforasi gaster tipe I
• Celan Jones Repair
• Appendectomy Insidental
• Eksklusi perancu penyebab peritonitis
• Pencegahan masalah appendiks untuk waktu kedepan
4.
KESIMPULAN
Evaluasi pasien dengan nyeri abdomen akut harus cepat
dan terfokus
• Evaluasi keparahan kondisi pasien secara klinis
• Kebutuhan resusitasi dan pembedahan cito
• Identifikasi pasien peritonitis.

Prinsip manajemen kasus peritonitis

• Resusitasi cairan,
• Penggunaan antibiotic empirik
• Kontrol fokus infeksi

Diagnosis pasti penyebab dan tatalaksana definitif

pembedahan peritonitis à Laparotomi eksploratif
TERIMA KASIH
Kevin Varian Marcevianto
kevin.varian@ui.ac.id
+62 81231410291
5.
DISKUSI
TANYA
JAWAB