Cervical Vertigo

T Brandt, A M Bronstein

Input propioseptif dari leher berpatisipasi dalam koordinasi adalah mata, kepala,
dan postur tubuh sebagai orientasi spastial. Atas dasar ini telah dikatakan bahwa
sebuah sindrom vertigo servikal kemungkinan ada. Namun, vertigo servikal
adalah sebuah kontroversi klinis dan pasien yang dicurigai dengan penyakit ini
1
sering memiliki dasar alternatif dalam gejalanya.
Leher memiliki mekanisme langsung yang ikut terlibat dalam kontrol
keseimbangan (aferent leher), kontrol kardiovaskular (badan karotis), dan
struktur vaskular (carotis dan arteri vertebra). Pergerakan leher juga selalu
dikaitkan dengan pergerakan kepala. Demikian, suituasi yang bergoyang atau
vertigo berhubungan dengan gerakan leher dapat disebabkan oleh gangguan
vestibular, visual, vaskular, neurovaskular atau mekanisme sevikoprpioseptif.
Tabel 1 merangkung kemunkinan diagnosa banding.
Tanpa spesifikasi yang lebih lanjut, bagaimanapun, batasan vertigo servikal
mengarah pada kasus dimana diduga sebabkan oleh mekanisme propioseptif.
Alasanya adalah sebagai berikut. Persepsi rotasi kepala dimediasi oleh
vestibular, propioseptif, atau reseptor visual. Oleh karena itu vertigo harus
diinduksi oleh stimulasi salah satu diatas. Degeneratif atau trauma tulang
belakang dapat menyebabkan terdisortasinya sensasi gerakan kepala (vertigo).
Bagaimanapun, tidak begitu mudah seperti yang terlihat. Lebih jelas, lesi
vestibular atau aktivasi vestibuler (untuk pemeriksaan, tes kalori) menghasilkan
ilusi yang kuat dari gerakan. Dengan demikian, ilusi visual yang diinduksi oleh
gerak mudah dialami misalnya, perasaan bahwa kereta yang kita naiki mulai
bergerak padahal, sebenarnya, kereta yang berada disebelah yang bergerak.
Untuk membangkitkan sensasi kepala yang jelas dengan stimulus servikal,
sebaliknya, dengan tidak secara langsung. Untuk memulai menginsvestigasi
propioseptik leher, kepala perlu diimobilisasi pada saat tubuh digerakan. Kecuali
teknik ini merupakan tindakan pencegahan, meski normal atau sensasi abnormal
pada pergerakan kepala dapat selalu disebabkan oleh stimulasi vestibular.
Dengan pendekatan ini, dalam kondisi khusus ketidakpastian persepsi (misalnya,
baik kepala dan badan dapat diputar secara mandiri di dalam gelap), rotasi
tubuh ini dapat mengindukasi sensasi kepala beputar. 2
Namun, disaat kepala jelas tidak bergerak, atau dalam kondisi normal, rotasi
badan tidak menimbulkan sensasi kepala berputar. Jadi, meski dalam kondisi
patologi tertentu rotasi badan mampu menginduksi nistagmus yang kuat
misalnya, tidak adanya fungsi bilateral dari vestibular, 3 atau kadang, terdapat
lesi di cerebelum.4
Pertanyaan yang berhubungan dalam dsikusi vertigo servikal adalah apakah
hubungan fungsi input aferen leher dan bagaimana apabila kekurangan atau
distorsi input tersebut menyebabkan vertigo atau diseuilibrium? Ataksia dan
ketidakstabilan yang terjadi akibat sensorik polineuropati mudah dikenali dan
dijelaskan sebagai penurunan sensasi posisi dari ekstermitas bawah. 5 Pusing dan
perasaan bergoyang dicurigai berasal dari servikal dapat disebabkan oleh
hilangnya atau stimulasi yang tidak adekuat pada reseptor di leher dalam
sindrom nyeri servikal. Sejauh ini belum pernah ditemukan.

Relevansi fungsional aferen leher

Propioseptif sebagian besar bergantung pada otot intervertebralis yang dalam,
yang secara luas disuplai dengan spindle otot. 6,7 Input leher ikut berpartisipasi
dalam fungsi persepsi dan respon refleks yaitu servikopostural dan refles serviko-
okular.

FUNGSI PERSEPSI
Persepsi dari gerakan kepala atau badan dalam ruang dapat salah apabila hanya
terdapat stimulasi vestibular atau hanya stimulasi leher yang terlibat. Disaat
stimulus vestibular dan servikal digabungkan (gerakan kepala relatif
berhubungan dengan badan), persepsi baik pada badan dan gerkaan kepala di
ruangan mencermikan posisi yang sebenarnya.2,8
Vestibular dan sinyal visual menghasilkan koreksi postur tetapi respon ini dapat
berubah dengan perubahan posisi kepala. 9 Apabila kepala digerakan secara
horizontal 90o ke arah kanan atau kiri misalnya, gerakan kepala horizontal dan
pergerakan retina horizontal pada penglihatan visual (koordinasi kanan kiri di
kepala) tidak lagi menunjukan gerakan badan ke arah lateral; sebagai gantinya,
menghasilkan gerakan maju dan mundur.10 Akibatnya, kompensasi penyesuaian
postur tubuh harus dikoreksi dan fungsi in ijuga dimediasi oleh aferen leher. 11
Persepsi lurus kedepan dan vertikal visual subjektif dapat dimodifikasi
dengan stimulasi servikal. Rangsangan listrik unilateral dari leher 12
menyebabkan deviasi vertikal subyektif. Getaran pada otot leher, yang
menstimulasi bagian akhir dari spindel otot seolah-olah otot tersebut
diregangkan13, dapat memunculkan ilusi memiringkan kepala dan gerakan nyata
dari target visual.14 Dengan demikian, pergerakan subjektif lurus kedepan
15
menuju sisi leher pada daerah otot yang bergetar. Sekarang telah diklarifikasi
15
bahwa perubahan subyektif lurus kedepan dan ilusi gerakan dari taget pada
16
saat getaran leher disebabkan oleh fase lambat gerakan mata. Getaran ini
3
menstimulasi refleks servio-okular, sesuai dengan gerakan kepala atau badan,
secara signifikan meningkay pada pasien dengan tidak adanya fungsi vestibular
16
bilateral. Pada lesi vestibular unilateral peningkatan input pada berkas otot
(seperti yang telah duiji oleh getaran) tidak simetris, terbatas pada sisi yang
terkena, dan secara bertahap menetap dalam beberapa minggu. 15 Namun, baik
ilusi visual dan respon postur lebih kuat dari pada ilusi pada gerakan kepala.
Dapat terlihat bahwa input pada leher lebih penting bangkitan pada refleks
automatik tetapi kurang penting untuk menghasilkan persepsi sadar pada saat
kepala berputar.
RESPON REFLEKS
Dua refleks yang dimodulasi oleh propioseptif leher: refleks postural leher dan
refleks serviko-okular. Refleks leher, telah diteliti oleh Magnus, 17 inervasi
asimetrikal pada otot ekstermitas. Pada manusia refleks postural leher dapat
ditemukan hanya pada bayi baru lahir 18,19 misalnya, fleksi ipsilateral dan ekstensi
kontralateral pada ekstermitas dengan gerakan kepala (postur menengadah).
Input leher tidak hanya dimodulasi oleh postur tubuh tetapi juga distabilkan oleh
tubuh dengan refleks servikokolik, interaksi dengan refleks vestibulokolik dapat
menstabilkan kepala diruangan. Pada keadaan sehat, refles leher berasal dari
bagian mekanisme kontrol postur multisensori intersegmental sehingga
membuat hampir tidak mungkin bagi klinisi untuk melakukan pemeriksaan
selektif untuk menilai fungsi lehe hanya dengan manuver postural sederhana.
Barany22 adalah yang pertama kali mendemonstrasikan reaksi serviko-okula
pada kelinci, di timbulkan dengan melakuan gerakan badan yang berhubungan
terhadap kepala. Pada manusia, refkels leher-mata hanya terdapat bada bayi
baru lahir18 atau sangat jarang pada pasien dengan kerusanan disistem saraf
23
pusat yang luas. Bikeles dan Ruttin24 adalah orang yang melaporkan nistagmus
pada saat gerakan kepala pada pasien dengan kerusakan vestibuler komplit,
dimana berasal dari input sensori yang berasal dari sendi leher. Beberapa
penelitian lain yang membahas refleks serviko-okular, berasal dari gerakan
badan terhadap kepala yang tidak bergerak, telah dilaporkan refleks ini lemah
pada subjek normal.3 Nistagmus kecepatan rendah, meskipun, dapat ditemukan
pada subjek yang normal.3,25,26 Refleks ini meningkat pada kerusakan vestibular
yang didapat, dengan demikian sebagai pengganti refleks vestibulo-okular
menurun pada monyet27dan pada manusia.3,28-30 Dengan demikian, upaya untuk
menentukan vertigo servikal dengan nistagmus servikal 31 tidak praktis: servikal
nistagmus dapat terjadi pada subjek yang normal dan dapat bisa sangat kuat
terjadi pada pasien yang bukan karena vertigo servikal. 3,4

Eksperimental Vertigo Servikal

Pada hewan, bagian melintang pada otot suboksipital, bedah deferensiasi C1-C3
atau anastesi suboksipital menyebabkan ataksia lokomotor .32-35 anastesi loka
pada bagian posterolateral leher bagian dalam manusia 35,36 biasanya
mengakibatkan peningkatan ipsilateral sementara dan menurunkan kekuaran
otot ekstersor kontralateral dengan kecenderungan menjadi jatuh, gangguan
cara berjalan, dan pastpointing pada daerah yang diinjeksi. Dieterich er al 37
mengkonsfirmasi pasien ini dengan sakit kepala servikogenik yang telah
diinvestigasi sebelumnya dan setelah terapi anastesi bilateral blokade pada C2;
demikian, mereka menemukan bahwa tidah terdapat abnormalitas yang spesifik
pada postur tubuh, atau visual vertikal, atau elektronistagmography. Nistagmus
spntan yang lemah, diarahkan pada sisi yang disuntikan seperti yang terlihat
oleh Barre,36 bukanlah ciri khas yang ditemukan pada manusia. 35,27
Biemond38
melaporkan nistagmus posisional pada bagian servikal atas pada kelinci tetapi
39
Cohen menunjukan bahwa nistagmus posisional adalah spesifik: paling
menonjol ditemukan pada kelinci, sedikit pada kucing, dan pada monyer.
Nistagmus posisional tidak dapat dikaitkan dengan gangguan jaras simpatik
servikal36; Percobaan pada hewan 35,40
menunjukan bahwa paling banyak
disebabkan akibat ketidak seimbangan pada radiks servikal.

Bukti klinis pada vertigo servikal?

Karena lokasi atau anastesi pada radiks servikal atau otot menyebabkan
asimetrik pada input somatosensorim iritasi unilateral atau defitis pada aferen
leher dapat menghasilkan gangguan kekuatan otot servikal, yang dapat
mengganggu intergrasi vestibular dan input leher. Meskiupum tidak pernah
dilaporkan bahwa cedera akibat pukulan atau sindrom nyeri servikal
menghasilkan ketidak seimbangan seperti ataksia dan vertigo. Vertigo rotasional
dan nistagmus berhubungan dengan rasa nyeri yang berasal dari vertebra
servikalis dengan nyeri ringan dan keterbatasan gerak leher tidak bisa disebut
vertigo servikalsi; walaupun pasca trauma, diseksi serteri vertebralis harus tidak
boleh dilakukan.41
Gejala vertigo servikal, apa bila ada, harus terdapat sensasi nyeri kepala ringan
atau rasa mengambang dan sedikit ataksia pada gerakan dan cara berjalan,
yang dirasakan semakin berat apabila menggerakan kepala. Hal ini dapat
disimpulkan pada manusia perasaan bergoyang diinduksi oleh anestesi okal
pada daerah suboksipital.35,37 Input somatosensori servikal bergabung dengan
input vestibular sebagai perantara kontrol multi sensori terhadap orientasi,
terhadap ruang, dan postur, sindrom k;linis vertigo servikal secara teroritis dapat
diakibatkan oleh disorientasi perspsi, gangguan postural, dan gerakan okular
meskipun pada akhirnya tidak terlihat sama. Sebagai konsekuensinya, perlu
penelitian lebih lanjut untuk menentukan vertigo servikalis harus fokus dalam
menetapkan pemeriksaan yang berhubungan pada penyakit tersebut. Hal ini
dapat termasuk psikophysic, okulography, posturography, dan pemeriksaan
refleks servikospinal tetrapi, dengan pemeruksaan dalam keadaan diam sejau ini
tidak meyakiinkan, investigasi lebih lanjut harus fokus pada dinamkia penelitian
somatosensori. Apabila fungsi vestibular diperiksa dengan pemberian stimulus
vestibular dan fungsi visual dengan stimulus visuan, kemudian fungsi
somatosensori servikal harus diperiksa dengan stimulasi somatosensori yang
lebih selektif. Keluhan vertigo atau rasa bergoyang pada saat menggerakan
kepala lebih cenderung menyiratkan gangguan vestibular dari pada disfungsi
servikal.
Beberapa penelitian yang lebih lanjut berdasarkan data posturography. 42-45
pasien dengan nyeri servikobrachial kronis (tidak dapat disebut fengan vertigo)
memiliki kontrol postural yang lebih buruk, berdasarkan getaran yang diinduksi
dan gerakan badan, yang lebih dari kontrol normal. 42 perlu juga dicatat bahwa
fisioterapi memiliki nilai dalam mengurangi nyeri pada leher dan juga pusing dan
keseimbangan postur.44 Temuan lain juga menjelaskan, tidak terlalu spesidik
untuk menetapkan diagnosis vertigo servikal.

Mekanisme hipotesis
Pertama, belum diketahui bagaimana trauma, degeneratif, inflamasi, atau
penyakit reumatik dapat mudah mempengaruhi input sensori pada leher.
Dengan demikian pada regio yang belum diketahui, berbagai hipotesis telah
dikembangkan, misalnya hipotesis vertigo servikalsi setelah cedera akibat
pukulan. Terdapat keikut sertaan neuromuskular 46 dan mekanisme
neurovaskular47 dan mekansime obstruksi pada arteri di vertebra. 48 Longet 32

pada awalnya menemukan bahwa vertigo pasca trauma dan ataksia membaik
dengan penggunaan collar neck.49 Namun trauma kepala dengan cedera
whiplash tidak hanya mempengaruhi struktur leher. Cedera whiplash sering
50,51
berdampak pada otak, membuat interpretasi pada pemeriksaan veribulo-
okular menjadi sulit.52,53 Otolith sangat rentan terhadap akselerasi; kerusakan
pada otolith akan menyebabkan vertigo otolith, 54 karakteristik yang hampir sama
dengan nyeri leher. Sebagai tambahan, terjadinya otokonia sering menyerang
lumen pad akanlis semisirkularis, hasilnya kanal menjadi litiasis dan benign
paroxysmal positional vertigo (BPPV).55 Harus dingat bahawa litiasis kanal
tidakhanya melibatkan kanal posterior (BPPV klasik) tapi juga dapat pada kanal
horizontal dan anterior, sehingga dapat menjelaskan presentasi atipikal yang
sebelumnya membingungkan dengan vertigo servikal atau nistagmus.
Mekanisme vertigo servikalis harus didasakan pada gangguan input
somatosensori servikal yang berhubungan dengan kekakuan leher dan
56
keterbatasan gerak. Mediator inflamasi telah disebut sensitisasi berkas otot,
dan memicu miofasial untuk menghambat aktivitas EMG spontan, dimana
kompatibel dengan hiperaktiv berkas otot.
Jika karakteristik (simetris atau asimetris) pada somatosensori servikal berubah
akibat nyeri pada leher, ketidak cocokan sensorik antara vestibular dan input
servikal dapat menghasilkan vertigo servikal. Terutama, hal ini akan terjadi
selama gerakan kepala aktif dan input aferen tidak seimbang.

Diagnosis diferensial
Diagnosis diferensial vertigo berhubungan dengan gejala servila atau gerakan
kepala leher telah dijelaskan pada tabel 1. Apabila pasca trauma atau dikuti
dengan cerda whiplash, kemudian vertigo otolith pasca trauma, 54 atau benign
58
paroxysmal positional vertigo, disfungsi verstibular sentral sekunder akibat
gangguan otakm pembedahan arteri vertebra, dan fistula perilimph harus
dipertimbangkan.55 Pada kasus non trauma, verrtigo psikogenik 59,60 dapat
memiliki gejala yang sama namun serebral atau ataksia spinal, vestibular
paroksimia,61 dan vestibulopati bilateral62,63 harus diperimbangkan terlebih
dahulu, sebelum penyebab psikognik atau servikal diasumsikan.
Tidak jarang, nyeri servikal sebenarnya terjadi akibat sekunder dari gangguan
vestibular, seperti neuritis, dan mungkin dapat berkembang pada saat pasien
mengkakukan otot leher untuk menghindari gerakan kepala. Lesi pada bagian
ektrakranial pada arteri vertebralis, saat melewati kolom servik dalam formen
melintang (bagian V2) dan dari C2 menuju ke foramen magnum (bagian V3),
harus dipertimbangkan dalam diagnosa diferensial. Pada bagian ini areteri
vertebra relatif bebas dari atheroskelorsis, okelus akibat gerakan/posisi leher,
kompresi osteofit, trauma, dan pembedahan spontan dapat terjadi. 65 Sebaliknya,
tampaknya tidak ada dasar ilmiah untuk sindrom iritasi simpatik servikal. 36
Kemungkinan paling banyak kasus pada sindrom ini merupakan penyakit
vestibular, kompresi arteri vertebral, parsismia vestibular, atau migran basilar.
Kesimpulannya, vertigo dapat diikuti dengan nyeri servikal, berhubungan dengan
trauma kepala, cedera whiplash, atau penyakit tulang servikal. Dalam beberapa
kasus dapat membaik dengan fisioterapi. Tidak ada satupun bukti diatas yang
menjelaskan mekanisme servikal, dan penjelasan alternatifnya hampir sama.
Semua stui klini pada vertigo servikal memiliki tiga titik kelemahan (1)
ketidakmampuan untuk menegakan diagnosis. (2) pemeriksaan laboratorium
spesifik yang kurang, dan (3) perbedaan yang tidak dapat dijelaskan antara
pasien dengan nyeri leher yang berat tanpa vertigo dan pasien mengeluhkan
vertigo dengan nyeri leher yang sedang. Apabila terdapat vertio servikal,
terapinya sama dengan sindrom nyeri servikal, dan terapi ini tidak boleh ditunda
pada semua pasien. Meskipun terapi tersebut dilakukan dalam kasus apapun,
perdebatan hubungan dan mekanisme vertigo servikal masih sebatas teoritis bila
dibandingkan dengan praktiknya.