BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : Ny. T
Umur : 53 Tahun
Alamat : Sukorejo, Blitar
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status : Menikah
Suku : Jawa

2.2 Anamnesa
1. Keluhan utama : Nyeri pada bahu sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Penyakit
Dalam RSUD Mardi Waluyo dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah
kiri dan menjalar hingga ke tangan dan kaki bagian kiri sejak 2 bulan
yang lalu. Nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul, terasa cenut-cenut
dan kaku pada bagian leher sebelah kiri. Terkadang pasien merasa
kesemutan pada ujung-ujung jari tangan dan kaki bagian kiri. Keluhan
tersebut muncul pada saat beraktivitas atau pada saat kelelahan. Nyeri
berkurang setelah pasien beristirahat sejenak. Lalu sejak 1 bulan yang
lalu, keluhan mulai dirasakan pada bahu sebelah kanan. Pasien
mengatakan tidak ada kelemahan pada tangannya dan dapat melakukan
aktivitasnya sehari-hari. Pasien juga tidak merasa sakit kepala, pusing,
demam, mual dan muntah. Pasien tidak mempunyai riwayat jatuh atau
trauma sebelumnya. Riwayat mengangkat alat berat disangkal oleh
pasien, karena pekerjaan pasien adalah seorang karyawan swasta. Pasien
belum pernah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat jatuh : disangkal

3
 4

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal
Riwayat MRS : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat MRS : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
5. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat apapun untuk menghilangkan
keluhannya saat ini. Pasien juga tidak memiliki riwayat pengobatan
dalam jangka lama.
6. Riwayat Kebiasaan
Pasien beraktifitas seperti biasa sebagai karyawan dan jarang
berolahraga.

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis
Keadaan umum baik, Composmentis (GCS 456), gizi kesan cukup,
mobilisasi independen, gait (N)
2. Tanda Vital
Tensi : tidak diperiksa
Nadi : tidak diperiksa
Respirasi : tidak diperiksa
Suhu : tidak diperiksa
3. Review of System
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),
venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-),
hipopigmentasi (-).
 5

Kepala : Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-),

rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut.
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/3mm), oedem
palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-/-), sekret (-/-),
deformitas (-).
Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris,
stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
Leher : Simetris, trakea di tengah, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, gerakan
paradoksal (-)
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar (ves/ves), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri
tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba.
 6

Ekstremitas
Oedem Akral dingin
- - - -
- - - -

4. Pemeriksaan Neurologis
- Refleks fisiologis
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
- Refleks Patologis
Babinski -/- Oppenheim -/-
Chaddock -/- Hoffman-Trommer -/-
5. Status Lokalis
Regio Cervical
Inspeksi : Edema (-), atrofi (-), deformitas (-)
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-), kalor (-)
ROM : Gerakan aktif dan pasif tidak terhambat
6. Pemeriksaan Khusus
Compression-Spurling Test : +/+
Distraction Test : +/+
Valsava Test : (-)
 7

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Foto Cervical AP/Lateral (22 September 2017)

Didapatkan:
Alignment baik
Kurva melurus
Trabekulasi tulang tampak baik
Superior dan inferior endplate tampak baik
Tampak lipping pada corpus VC2 s.d 6
Pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik
Tampak lipping pada processus uncocervicalis dan articularis kanan kiri yang
menyebabkan penyempitan foramen intervertebralis VC3-4, 6-7 kiri dan
VC3-4, 4-5, 5-6 kanan
Trakea di tengah, airway patent
Tak tampak paravertebral soft tissue mass
Kesimpulan:
- Paracervical muscle spasm
 8

- Spondylosis cervicalis
- Spondylouncocervicalis dan spondyloarticularis kanan kiri yang
menyebabkan penyempitan foramen intervertebralis VC 3-4, 6-7 kiri dan
VC 3-4, 4-5, 5-6 kanan

2.5 Diagnosa
Cervical Root Syndrome

2.6 Penatalaksanaan
- Medikamentosa
Analsik PO 3x1tab pc
Vit. B kompleks PO 1x1tab pc
- Non-medikamentosa
Rencana konsultasi dengan bagian Rehabilitasi Medik agar mendapatkan
program latihan fisioterapi dan terapi modalitas, seperti SWD atau TENS.
- KIE terhadap pasien dan keluarga, seperti:
Mengurangi aktifitas/gerakan-gerakan yang dapat memperberat nyeri
pada leher, misalnya berusaha untuk menengadah walaupun sakit.
Minum obat sesuai anjuran dan melakukan terapi dengan rutin.
Jika leher masih terasa nyeri dianjurkan untuk menggunakan cervical
collar untuk membatasi gerakan leher agar nyeri tidak bertambah berat.
Mencegah nyeri berulang dengan memperhatikan posisi saat duduk,
mengendarai kendaraan dan posisi leher yang berkaitan dengan
berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.

2.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam