BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Low Back Pain (LBP)

1.1.Defenisi Low Back Pain (LBP)

Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada regio lumbal, tetapi
gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun secara luas berasal
dari diskus intervertebralis lumbal (Dachlan, 2009).

Low back pain (LBP) umumnya akan memberikan rasa nyeri pada seseorang yang
mengalaminya. Rasa nyeri dapat digambarkan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang terjadi
apabila mengalami cedera atau kerusakan pada tubuh. Nyeri dapat terasa panas, gemetar,
kesemutan/tertusuk, atau ditikam. Nyeri akan menjadi suatu masalah gangguan kesehatan
dikarenakan dapat menganggu aktivitas yang akan dilakukan. (Eleanor Bull dkk,2007).

1.2.Epidemiologi

 Sekitar 40% orang mengatakan bahwa mereka telah mengalami nyeri punggung bawah

dalam 6 minggu

 Kebanyakan pasien mengalami serangan singkat nyeri yang ringan atau sedang dan tidak

membatasi kegiatan, tapi ini cenderung kambuh selama bertahun-tahun. Kebanyakan

episode mengatasi dengan atau tanpa pengobatan.

 banyak orang dengan nyeri punggung bawah tidak pernah mengubah aktivitas mereka.

Sebagian kecil dari nyeri punggung bawah menjadi kronis, dan menyebabkan kecacatan

yang signifikan.

1.3.Etiologi

Penyebab nyeri punggung bawah ada barbagai macam, dibedakan dalam kelompok dibawah
ini;

a) Nyeri punggung bawah mekanis, yaitu timbul tanpa kelainan struktur anatomis seperti otot
atau ligamen, atau timbul akibat trauma, deformitas, atau perubahan degeneratif pada suatu
struktur misalnya diskus intervertebralis.
b) Penyakit sistemik seperti spondilitis inflamasi, infeksi, keganasan tulang, dan penyakit paget
pada tulang bisa menyebabkan nyeri di area lumbosakral
c) Skiatika (sciatica) adalah nyeri yang menjalar dari bokong ke tungkai kemudian ke kaki,
sering disertai parastesia dengan distribusi yang sama ke kaki. Gejala ini timbul akibat
penekanan nervus iskiadikus, biasanya akibat penonjolan diskus intervertebralis ke lateral.

Pembagian penyebab dari LBP ini berdasarkan oleh frekuensi kejadian adalah;

a. Penyebab luar biasa : langsung (20%)

1) Berasal dari spinal : termasuk kondisi seperti infeksi, tumor, tuberkulosis, tractus
spondilosis
2) Berasal bukan dari spinal : termasuk masalah dilain sistem seperti saluran urogenital,
saluran gastroinstetinal, prolaps uterus, keputihan kronik pada wanita, dan lain-lain.
b. Penyebab biasa (penyebab yang dapat diubah) : tidak langsung (80%)
Kejadian ini berkisar sekitar 8 dari 10 kasus. Kasus yang bisa bervariasi mulai dari
ketengangan otot, keseleo. Penyebab dari berbagai penyakit ini adalah;
1) Kebiasaan postur tubuh yang kurang baik
2) Cara mengangkat beban berat yang salah
3) Stress emosional
4) Aktivitas yang tidak biasa dan berat
5) Pekerjaan
6) Tidak berolahraga

c. Penyebab yang tidak dapat diubah:

1) Usia dewasa tua
2) Laki-laki
3) Mempunyai riwayat keluarga dengan nyeri punggung
4) Mempunyai riwayat cedera punggung
5) Kehamilan
6) Mempunyai fraktur di tulang belakang
7) Mempunyai riwayat tindakan operasi pada daerah punggung
8) Mempunyai riwayat masalah pada tulang belakang semenjak lahir

1.4. Patofisiologi

Perubahan sifat biomekanik dari struktur disk, sensitisasi ujung saraf dengan rilis mediator

kimia dan pertumbuhan ke dalam dari neurovascular ke disk yang degenerasi, semua dapat

berkontribusi terhadap nyeri. Hilangnya struktur disk dapat mengganggu respon dan susunan

saraf spinal column, hal ini dapat menjadi nyeri tambahan.

 1.5.Klasifikasi

• Viscerogenik LBP, gangguan penyakit dalam (ginjal,tumor didaerah retroperitoneal)

• Neurogenik LBP, gangguan sistem syaraf (thalamic tumor,arachnoid irritasion, tumor

pada spinal dura)

• Vascular LBP, gangguan sirkulasi (Aneurysma)

• Spondylogenik LBP, gangguan struktur tulang belakang dan struktur penyokongnya

• Psychogenic LBP, faktor pikiran,dan emosi

Adapun klasifikasi lain diantaranya yaitu:

1.5.1. Akut LBP

1. Definisi

Rasa sakit dan ketidaknyamanan di daerah pinggang/lumbar, pada satu atau dua sisi, dan

akhirnya menyebar ke daerah bokong dan berlangsung tidak lebih dari 1 bulan. Dimana asal dari

nyeri pinggang tersebut tidak diketahui asalnya. Agaknya kita bias mengecualikan keterlibatan

tulang dan saraf utama pada . sebaliknya jaringan lunak adalah nyebab utama yaitu otot, ligament

dan joint bersama dengan disc, vessel dan simpatis.

2. Gejala

Gejala klinis dari ALBP cukup banyak. Dapat muncul tiba-tiba diakibatkan karena

kegiatan tertentu atau aktivitas fisik tertentu atau dapat muncul dengan penyebab yang tidak
jelas. Hal ini dapat terjadi pada satu sisi dan ke sisi yang lain dapat pula menetap pada satu

sisi.kuantitas nyeri dapat terjadi beberapa menit sampai beberapa minggu.

3. Management

Perilaku yang benar dapat berguna untuk penyembuhan pasien ALBP. Kucinya adalah

merekomendasikan pasien agar tetap bergerak aktif dan untuk menghindari istirahat di tempat

tidur. Pada pasien ALBP dengan onset yang kurang dari sebulan dan tidak ada kelainan pada

disabilitas pemberian edukasi adalah upaya yang sangat tepat. Pasien butuh perhatian yang

berlebih dan support sampai gejala hilang. Merawat pasien adalah pilihan dikarenakan beberapa

faktor yaitu untuk mencegah progresivitas, menghindari kronisitas dan untuk mencegah

kebugaran hilang selama nyeri sehingga ALBP dapat kambuh kembali.

Managemen untuk LBP dapat berkembang menjadi kronis. Transformasi ini tergantung

dengan serangkaian hal kompleks, tidak selalu bisa dapat diidentifikasi melalui factor psikososial

, bendera kuning yang harus diperhatikan dan yang dapat membedakan terjadi hanya satu kali

LBP atau berubah menjadi kronis. Beberapa penelitian telah menyebutkan bahwa LBP dapat

mengakibatkan perubahan yang cepat pada fungsi paravertebral dan stabilnya otot. Beberapa

penelitian menyebutkan bahwa beberapa pasien menurun angka kekambuhannya ketika

melakukan program rehabilitasi yang berfokus pada sabilisasi otot.

1.5.2. Subacute Low Back Pain

Subacute Low Back Pain merupakan nyeri atau ketidaknyamanan pada region lumbar,

satu atau kedua sisi, sampai akhirnya merambat ke daerah bokong dan terjadi lebih dari 1 bulan

tetapi kurang dari 6 bulan. Beberapa penulis membedakan fase subakut (1-3 bulan) dan fase

subkronis (4-6 bulan)

 Patofisiologi subacute low back pain kompleks. Pada periode ini terdapat faktor-faktor

yang membuat keadaan lebih kompleks dan mendorong pasien menuju chronic low back pain.

1.5.3. Cronic Low Back Pain

2. Definisi

CLBP adalah rasa nyeri dengan atau tanpa batasan fungsional di regio posterior,
termasuk area antara batas inferior arkus costal dan lipatan bokong inferior yang berlangsung
lebih dari 6 bulan.

3. Gejala Klinis

• Biasanya pasien CLBP telah berlangsung selama bertahun-tahun disertai kekecewaan,

ketakutan, dan kadang-kadang putus asa.

• mereka sering membatasi kegiatan mereka dalam rangka untuk mencegah rasa sakit.

4. Pentalaksanaan
 1.6.Diagnosis

Sebuah anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang penting dalam evaluasi nyeri

pinggang untuk menentukan penyebab gejala, menyingkirkan patologi medis yang serius, dan

menentukan apakah evaluasi diagnostik lebih lanjut diperlukan.

A. Anamnesis

Seperti riwayat nyeri, fitur nyeri punggung yang harus dieksplorasi meliputi lokasi;

karakter; keparahan; waktu, termasuk onset, durasi, dan frekuensi; faktor yang mengurangi dan

memperberat faktor; dan terkait tanda-tanda dan gejala. Setiap fitur ini dapat membantu dokter

dalam memperoleh diagnosis dan prognosis dan menentukan pengobatan yang tepat. Penyebab

nyeri punggung seringkali sangat sulit untuk ditentukan. Untuk sebanyak 85% dari pasien, tidak

ada penyebab spesifik. Salah satu tujuan utama dari anamnesis adalah untuk menyingkirkan

penyebab yang jarang namun berakibat serius pada sakit punggung. Elemen informasi dari

anamnesis yang menunjukkan kondisi serius yang mendasari sebagai penyebab sakit punggung

seperti kanker, infeksi, dan fraktur disebut bendera merah. Hal ini hadir, untuk menentukan

pemeriksaan lebih lanjut diperlukan atau tidak.

Yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan untuk temuan patologis membutuhkan

perhatian khusus dan segera dilakukan tindakan lanjut (pencitraan terkadang diperlukan)

 Anak-anak <18 tahun dengan onset nyeri, atau onset baru pada usia > 55 tahun

 Riwayat trauma

 Sifat Non Teknik nyeri (misalnya, nyeri konstan tidak dipengaruhi oleh gerakan, nyeri di

malam hari)

 RIwayat kanker
 Penggunaan steroid sistemik

 Penyalahgunaan obat

 Infeksi HIV atau pasien immunocompromised lainnya

 Penurunan berat badan yang tidak disengaja

 Sakit sistemik, terutama tanda-tanda infeksi seperti demam atau berkeringat di malam

hari

 Bertahan pembatasan parah gerakan atau rasa sakit dengan gerak minimal

 Deformitas struktural

 Kesulitan dengan berkemih

 Hilangnya tonus sphincter ani atau inkontinensia fecal

 Kelemahan mototrik progresif atau gangguan berjalan

 Kaku pada pagi hari

 Keterlibatan sendi perifer

 Iritis, ruam kulit, radang usus, uretra discharge, atau lainnya gejala penyakit rematologi

 Gangguan inflamasi seperti dugaan ankylosing spondylitis

 Riwayat keluarga penyakit rematologi atau kelainan struktural

 Selain menentukan diagnosis, tujuan dari anamnesis untuk mengeksplorasi perspektif

pasien dan tentang sakit yang dialaminya. Faktor psikososial tertentu yang berguna dalam

menentukan prognosis. Faktor-faktor seperti kepuasan kerja yang buruk, pola berpikir bencana

tentang rasa sakit, kehadiran depresi, dan istirahat berlebihan pada pasien di antaranya nyeri

punggung sehingga terjadi disabilitas. Ini disebut bendera kuning karena dokter tersebut harus

dilanjutkan dengan hati-hati, dan evaluasi psikologis lebih lanjut atau pengobatan harus

dipertimbangkan jika memang ditemukan.

Beberapa faktor-faktor psikososial ditangani oleh pertanyaan spesifik, dan beberapa

menjadi jelas melalui pernyataan yang pasien buat selama anamnesis karena mereka

menggambarkan Pengalaman sakit mereka. Pertanyaan tentang, misalnya, apa yang pasien

percaya yang menyebabkan rasa sakit, takut dan perasaan mereka sekitar keyakinan ini, harapan

mereka tentang rasa sakit dan pengobatannya, dan bagaimana nyeri punggung mempengaruhi

kehidupan mereka (termasuk pekerjaan dan kehidupan rumah) dapat menghasilkan Informasi

yang berguna. Banyak yang lebih memberikan prognosis lebih baik daripada diagnosis yang

biasa dilakukan.

Flags Kuning berhubungan dengan perkembangan sakit menjadi disabilitas kronik

diharapkan diberikan perhatian tambahan.

Tidak ada jalan Pasien dapat mengontrol rasa sakit, hal yang akan terjadi jika nyeri terus

berlanjut, dll diantaranya:

 Ekspektasi bahwa rasa sakit hanya akan memperburuk dengan pekerjaan atau kegiatan

 Perilaku seperti menghindari aktivitas normal, dan istirahat lama

 Kurang tidur
  Masalah Kompensasi

 Emosi seperti stres dan kecemasan

 Masalah kerja, seperti kepuasan kerja yang buruk dan miskin hubungan dengan

supervisor

 Perpanjangan waktu cuti atau berhenti bekerja

Pola Anamnesis

1. Onset sakit

2. Karakteristik sakit (throbbing, sharp, aching)

3. Radiasi rasa sakit ke bagian tubuh yang lain

4. Intensitas sakit

• Sakit muncul saat istirahat

 • Sakit muncul saat bergerak

• Saat pasien datang, pasien masih merasakan sakit atau tidak

• Lokasi yang paling sakit

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi sakit

• Faktor-faktor yang memperburuk rasa sakit

• Faktor-faktor yang memperingan rasa sakit

7. Gejala lain yang berhubungan (seperti mual)

8. Faktor temporal

• Rasa sakitnya muncul terus menerus atau muncul pada saat-saat tertentu.

9. Efek rasa sakit terhadap aktivitas

10. Efek rasa sakit saat tidur

11. Riwayat penyakit pasien

12. Pengobatan yang telah dilakukan untuk mengobati rasa sakit

13. Terapi lain yang dilakukan untuk mengobati rasa sakit

Lokasi Sakit
 B. Pemeriksaan fisik

- Inspeksi

Pengamatan harus mencakup survei kulit, massa otot, dan struktur tulang, serta pengamatan

postur keseluruhan), dan posisi tulang belakang lumbar pada khususnya. Kiprah juga harus

diperhatikan untuk petunjuk tentang etiologi dan factor

-Palpasi

Palpasi harus dimulai superfisial dan ke jaringan yang lebih dalam. Hal ini dapat

dilakukan dengan berdiri pasien. Untuk memastikan bahwa otot punggung sepenuhnya santai,

palpasi sering dilakukan dengan pasien berbaring, mungkin dengan bantal di bawah perut untuk

sedikit melenturkan tulang belakang ke posisi yang nyaman. Ini harus dilakukan sistematis untuk

menentukan apa struktur lunak yang dipalpasi.

 C. Pemeriksaan ROM

Kuantitas Range of Motion. Beberapa metode dapat digunakan untuk mengukur berbagai

tulang belakang gerak (ROM). Ini termasuk menggunakan inklinometer tunggal atau ganda.

mengukur jarak ujung jari ke lantai; dan, untuk fleksi kedepan, tes Schober (mengukur gangguan

antara dua tanda di kulit selama fleksi kedepan). Metode ini, inclinometer ganda telah terbukti

berkorelasi paling dekat dengan pengukuran pada radiographs. Ujung jari ke lantai memiliki

interrater baik dan kehandalan intrarater, tapi ini memperhitungkan pergerakan panggul dan

dipengaruhi oleh struktur luar tulang belakang, seperti sebagai hamstrings. Tes Schober uji

umumnya digunakan untuk menilai penurunan fleksi kedepan di ankylosing spondylitis. Hal ini

sensitif untuk kondisi ini tetapi tidak spesifik. Angka umum untuk ROM normal maju fleksi, 40

sampai 60 derajat; ekstensi, 20 sampai 35 derajat; fleksi lateral, 15 sampai 20 derajat; dan rotasi,

3-18 derajat. Studi untuk menentukan ROM normal pada orang dewasa asimtomatik telah

menemukan variasi yang besar dalam range. Tidak jelas apa arti dari penurunan ROM adalah

pada pasien dengan nyeri punggung karena banyak orang tanpa nyeri punggung juga dengan

kisaran terbatas juga bisa berubah tergantung pada waktu hari, upaya pasien dikeluarkan, dan

berbagai faktor lainnya. Pemeriksa harus mencatat apakah ada kelainan pada pola gerakan pasien

selama ROM, seperti menangkap" dalam kisaran atau apakah itu menyebabkan rasa sakit. Hal ini

dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis. Misalnya, rasa sakit dengan fleksi ke depan bisa

menandakan penyakit sendi, dan nyeri dengan ekstensi dapat menunjukkan spondylolisthesis,

penyakit sendi zygapophyseal, atau stenosis tulang belakang.

 D. Test ortopedi untuk menilai kekuatan dan fleksibilitas relative

Nyeri punggung dapat disebabkan oleh kelainan kondisi, daya tahan yang buruk, dan

ketidakseimbangan otot. Karena itu, penting untuk mengidentifikasi pola pergerakan tidak

efisien atau abnormal dari otot-otot yang mengontrol pergerakan tulang belakang dan posisi

panggul. Karena efeknya menstabilkan pada tulang belakang, kekuatan otot perut dan daya tahan

adalah penting. Beberapa cara yang berbeda dapat digunakan untuk mengukur kekuatan otot.
 E. Pemeriksaan lumbar

1. Lasegue’s sign

Pasien berbaring, secara pasif lakukan fleksi sendi coxae, lutut ditahan agar tetap

ekstensi→ stretching n.iskiadikus. Pada radikulopati lumbal, sebelum tungkai mencapai

70°, akan didapatkan nyeri (terkadang juga disertai dengan baal dan paresthesia)

 Straight-leg-raising-test

 Dilakukan dengan metode seperti Kernig’s sign.

 Bila kedua prosedur (+), mengindikasikan: iritasi meningen / radiks lumbosakral.

 Bonnet’s phenomenon

 Modifikasi Lasegue’s test

  nyeri akan lebih berat /lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi &

endorotasi.

 Modifikasi Lasegue’s test : Bragard’s sign (Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki) &

Sicard’s sign (Lasegue disertai dengan dorsofleksi jari-1 kaki).

Gabungan Bragard’s sign & Sicard’s sign disebut Spurling’s sign.

2.Test Lasegue silang

Pada beberapa pasien, iskialgia pada tungkai yang sakit dapat diprovokasi dengan

mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.

• Test O’Conell :

dilakukan Lasegue test pada tungkai yang sehat, nyeri dapat dirasakan pada sisi

yang sehat (Fajersztajn’s sign. Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang

sakit. Kemudian dilakukan secara bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang

sehat direndahkan mendekati tempat tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri,

kadang juga disertai dengan paresthesia.

• Beberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini untuk herniasi diskus intervertebra.

 3. Nerve pressure sign

• Lasegue’s test dilakukan hingga penderita merasakan nyeri,

• lutut difleksikan 20°, dilanjutkan dengan fleksi sendi coxae dan penekanan n.tibialis

pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh nyeri.

• (+) bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi/ sepanjang

n.iskiadikus.

4.Test Viets dan Naffzige

• Tekanan dilakukan hingga penderita mengeluh rasa penuh di kepalanya, dan tes ini

tidak boleh dianggap negatif hingga venous return dihambat selama 2`

• Kompresi v. jugularis dilakukan dgn sphygmomanometer cuff, dengan tek. 40 mmHg

selama 10 menit (Naffziger’s test). Penderita dapat berbaring/berdiri. Pada pasien

ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks yang

bersangkutan.

F. Pemeriksaan Radiografi

Radiografi konvensional ditunjukkan dalam trauma untuk mengevaluasi fraktur dan

mencari lesi tulang seperti tumor ketika bendera merah yang hadir dalam sejarah. Sebagai alat

skrining awal untuk lumbar tulang belakang patologi, namun, mereka memiliki sensitivitas yang

sangat rendah dan specificity.73 Anterior-posterior dan lateral adalah dua pandangan umumnya

diperoleh. Pandangan miring dapat diperoleh untuk memeriksa untuk spondylolysis dengan

memvisualisasikan pars interarticularis dan "Scottie dog" penampilan tulang belakang lumbar.
G. Temuan Klinis

• Erector spinae spasm

• Menyebabkan antalgic posture dan fleksi yang terbatas. Otot yang terkena

tidak jelas tergambarkan

• Functional scoliosis

• Biasanya terjadi jauh dari sisi nyeri radikular tetapi tidak selalu ada secara

langsung

• Positive straight-leg raising

• Neurological deficit

• Objektif: terganggunya saraf motorik dan sensorik

• Subjektif: paresthesia atau hypesthesia pada area dermatom

1.8 Diffetential Diagnosis

1.7. Penatalaksanaan

1. Informasi dan edukasi

2. Istirahat dengan posisi semifleksi. Jika terdapat nyeri pada fleksi maka diindikasikan

untuk prone extension

3. Farmakoterapi

– Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi

epidural.

– Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat diperlukan).

 4. Terapi nonfarmakologik

– Akut : imobilisasi, pengaturan berat badan, posisi tubuh & aktivitas, modalitas

termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi, alat bantu (antara lain : korset,

tongkat).

– Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal), latihan,

kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi tubuh &

aktivitas.

Jika nyeri masih signifikan setelah bedrest atau telah terjadi episode berulang disarankan u/

menggunakan back brace atau korset .

– Brace pas ukurannya

– Disertai dengan program latihan dan postur serta kebiasaan yang tepat

– Konturnya membantu membentuk postur lumbal antalgik

– Menyokong abdomen

– Cukup panjang sampai ke posterior, kontak dengan sakrum dan membatasi fungsi

torakolumbal

5. Invasif nonbedah

 Blok saraf dengan anestetik lokal.

 Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural

6. Bedah, indikasi:

 Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu:

nyeri berat /intractable / menetap / progresif.

 Nyeri progresif

 Defisit neurologik memburuk.

 Sindroma kauda.

 Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil. Terbukti

kompresi radiks dr pemeriksaan neurofisiologik & radiologik.

1.8. Prevensi

 Latihan atau olah raga : kombinasi latihan aerobik seperti berjalan atau berenang dengan

lebih spesifik pada otot punggung dan perut yang kuat dan fleksibel.

 Angkat beban : pastikan mengangkat beban yang berat dengan kaki, bukan dengan

punggung. Jangan membungkuk ketika mengambil sesuatu dan pastikan punggung tetap

tegak dan menekuk tumit kaki.

 Berat badan : pastikan berat badan terkontrol dan tidak kelebihan berat badan yang dapat

meningkatkan beban pada punggung.

 Hindari merokok : baik merokok dan nikotin membuat penuaan tulang lebih cepat.

 Postur tubuh yang baik penting untuk mencegah masalah di kemudian hari.
1.9. Prognosis

• 90% kasus akut LBP bisa recover dalam waktu kurang lebih 6 minggu

• Improvement LBP paling cepat 1 bulan kemudian nyeri berkurang perlahan sampai 3

bulan dan saat 1 tahun perubahan nyeri akan dirasakan.

• Risiko rekurensi dalam 3 bulan 19-34%

• Risiko rekurensi dalam 1 tahun 66-84 %