Oleh :

Eriza Dwi Indah Lestari, S.Ked 04054821719025

Septhia Imelda, S.Ked 04084821719210
PEMBIMBING:
dr. Billy Indra Gunawan Sp.S

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSMH PALEMBANG
 PENDAHULUAN

STATUS PASIEN

TINJAUAN PUSTAKA

ANALISIS KASUS
 Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang sampai seluruh tulang sakrum
dan otot-otot sekitarnya.
Daerah pinggang mempunyai fungsi penting seperti :
Membuat tubuh berdiri tegak
Pergerakan,
dan Melindungi beberapa organ penting.
Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat
dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia
45-60 tahun.
Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari
pada 40% penderita, dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita.
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu penyebab dari Low Back Pain akibat
proses degeneratif. discus intervertebralis
Gejala HNP berupa sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat
melakukan aktivitas berat.
 Nama : Tn. RBA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 53 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : Tidak Sekolah
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Komp. Griya sukajadi permai blok C no. 17. Talang Kelapa
MRS : 09 November 2017
Rekam Medis : 000985310
 ANAMNESIS
Sejak 1 bulan yang lalu pasien
mengeluh nyeri di pinggang. Nyeri
dirasakan tajam dan terlokalisir di
pinggang sebelah kanan, nyeri
Penderita dirasakan tidak mengganggu
dirawat aktivitas pasien. Nyeri dirasakan
dibagian semakin memberat sejak 4 hari
neurologi
yang lalu. Nyeri bertambah apabila
RSMH karena
berubah posisi dari duduk ke
mengalami
berdiri atau sebaliknya, saat batuk,
nyeri
mengejan, dan bersin. Penderita
pinggang
mengalami kelemahan kedua
yang
tungkai dan sensibilitas berupa rasa
bertambah baal kesemutan dari ujung jari
berat. kanan sampai ke lutut kanan,
gangguan komunikasi berupa
tulisan dan isyarat tidak ada.
Penderita tidak mengalami keluhan
BAK dan BAB
Penderita telah rutin HD sejak
Desember tahun 2016, karena
nyeri pinggang penderita
sedang tidak meneruskan HD.
Riwayat hipertensi tidak
terkontrol ada, riwayat jatuh
Penyakit
terduduk tidak ada, riwayat
ini
batuk lama dan demam
dialami
sebelumnya tidak ada, riwayat
untuk
benjolan di tubuh tidak ada,
pertama
atau riwayat operasi tumor
kalinya.
sebelumnya tidak ada. Riwayat
penurunan berat badan dan
nafsu makan tidak ada.
Penderita bekerja sebagai
buruh dengan aktivitas sehari-
hari mengangkat beban berat.
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran:
GCS = 15
(E4M6V5)
TB: TD:
160/90
168 cm mmHg

Status
BB:
60 kg
Internus Nadi:
82 x/menit

Suhu: RR:
36,2oC 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik

STATUS INTERNUS
o Jantung : HR = 82 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
o Paru-paru :Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
o Ekstremitas : akral pucat (-), edema pretibial (-)

STATUS PSIKIATRIKUS
o Sikap : wajar, koperatif
o Perhatian : ada
o Kontak Psikik : ada
o Ekspresi Muka : wajar
STATUS NEUROLOGIKUS KEPALA

Bentuk : normocephali
Ukuran : normal
Simetris : simetris
Hematom : tidak ada
Tumor : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Nyeri fraktur : tidak ada
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
STATUS NEUROLOGIKUS LEHER

Sikap : lurus
Torticolis : tidak ada
Kaku kuduk : (-)
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
 STATUS NEUROLOGIKUS

N. Olfaktorius Kanan Kiri N. Optikus Kanan Kiri

Visus Normal Normal

Tidak ada Tidak ada
Penciuman V.O.D V.O.S
kelainan kelainan
Gerak Bola Mata

Tidak ada Tidak ada

Anosmia
kelainan kelainan Anopsia Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
Hiposia Fundus Okuli
kelainan kelainan
Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tidak ada Tidak ada Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Parosmia
kelainan kelainan
Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 STATUS NEUROLOGIKUS
N. Okulomotor, N. Okulomotor, Trokleari dan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Trokleari dan Abducen Abducen
Diplopia Tidak ada Tidak ada
Baik ke segala
Gerakan bola mata Baik ke segala arah
arah
Celah mata
Pupil
Bulat
Ptosis Tidak ada Tidak ada - Bentuk Bulat
3 mm
- Diameter 3 mm
Sikap bola mata Isokor
- Isokori/anisokor Isokor
- Strabismus Tidak ada Tidak ada Tidak ada
- Midriasis/miosis Tidak ada
- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada Ada
Langsung Ada
- Deviation conjugate Tidak ada Tidak ada Ada
Konsensuil Ada
Tidak ada
Akomodasi Tidak ada kelainan
kelainan
 STATUS NEUROLOGIKUS
N. Facialis Kanan Kiri
N. Trigeminus Kanan Kiri

Motorik
Motorik
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Mengigit Normal Normal
Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)
- Trismus Tidak ada Tidak ada
Lipatan nasolabialis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Refleks Ada Ada
Lipatan mulut Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanl
kornea
Sensorik
Sensorik 2/3 depan lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Dahi Normal Normal
Otonom
- Pipi Normal Normal
Salivasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Dagu Normal Normal
Lakrimasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Chovsteks sign Tidak ditemukan Tidak ditemukan
 STATUS NEUROLOGIKUS
N. Glossopharingeus dan N.Vagus Kanan Kiri
N. Cochlearis Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Suara Bisikan Tidak ada kelainan Uvula Di tengah

Gangguan menelan Tidak ada

Detik Arloji Tidak ada kelainan
Suara serak/sengau Tidak ada
Tes Weber Tidak dilakukan
Denyut jantung Normal

Refleks
Tes Rinne Tidak dilakukan
Muntah tidak diperiksa
Batuk tidak diperiksa
N.Vestibularis
Okulokardiak tidak diperiksa
Nistagmus Tidak ada Sinus karotikus tidak diperiksa
Sensorik
1/3 belakang lidah tidak diperiksa
STATUS NEUROLOGIKUS

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu Simetris

Memutar Kepala Tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah Tidak ada kelainan

Fasikulasi Tidak ada

Atrofi papil Tidak ada

Disartria Tidak ada

 STATUS NEUROLOGIKUS MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Gerakan Kurang Kurang
Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal 4

Kekuatan 3
Refleks fisiologis
Biceps Normal Normal Tonus Menurun Menurun
Triceps Normal Normal
Klonus
Radius Normal Normal
Paha Tidak ada Tidak ada
Ulna Normal Normal
Refleks patologis kaki Tidak ada Tidak ada
Hoffman Refleks fisiologis
Tidak ada Tidak ada
Tromner
Tidak dilakukan Tidak dilakukan KPR Menurun Menurun
Leri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan APR Menurun Menurun
Meyer
 STATUS NEUROLOGIKUS

MOTORIK SENSORIK
Tungkai Kanan Kiri Sensorik

Refleks patologis Hipestesia dari ujung jari kaki kanan s/d lutut
kanan
Babinsky Tidak ada Tidak ada
Chaddock Tidak ada Tidak ada Fungsi Vegetatif
Oppenheim Tidak ada Tidak ada
Miksi Tidak ada kelainan
Gordon Tidak ada Tidak ada
Schaeffer Tidak ada Tidak ada Defekasi Tidak ada kelainan

Rossolimo Tidak ada Tidak ada

Mendel Bechterew Tidak ada Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIKUS

Kolumna Vertebralis Gejala Rangsang Meningeal Kanan Kiri

Kyphosis Tidak ada Meningismus Tidak ada

Kaku kuduk Tidak ada
Lordosis Tidak ada
Kernig ada ada
Tidak ada
Gobbus
Lesseque ada ada
Tidak ada
Deformitas Patrick ada ada
Tidak ada
Tumor Contra Patrick ada ada
Tidak ada Brudzinsky
Meningocele Neck Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Cheek Tidak ada Tidak ada
Hematoma Symphisis Tidak ada Tidak ada
Leg I Tidak ada Tidak ada
Nyeri Ketok Tidak ada Leg II Tidak ada Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIKUS GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia Tidak ada kelainan Romberg Tidak ada kelainan

Hemiplegic Tidak ada kelainan Dysmetri Tidak ada kelainan

Scissor Tidak ada kelainan Rebound phenomen Tidak ada kelainan

Limping Tidak ada kelainan Dysdia dochokinesis Tidak ada kelainan

Steppage Tidak ada kelainan Trunk Ataxia Tidak ada kelainan

Astasia-Abasia Tidak ada kelainan Limb Ataxia Tidak ada kelainan

 STATUS NEUROLOGIKUS

Gerakan Abnormal Fungsi Luhur

Tremor Tidak ada Afasia motorik Tidak ada

Chorea Tidak ada Afasia sensorik Tidak ada

Tidak ada
Athetosis Tidak ada Apraksia
Tidak ada
Ballismus Tidak ada Agrafia
Tidak ada
Dystoni Tidak ada Alexia
Tidak ada
Myocloni Tidak ada Afasia nominal
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Lumbosacral A/P Lateral

Kesan:
Paravertebrae muscle spasme
Defect pada endplate inferior L4
Spondiloarthrosis lumbalis (+)
Suspek HNP L4-L5, L5-S1
o Diagnosis Klinik : Paraperese inferior tipe flaksid hipestesi dari ujung jari kaki s/d lutut kanan
o Diagnosis Topik : Medulla spinalis
o Diagnosis Etiologi : Susp. Hernia Nukleus Pulposus Lumbal

Tumor tulang spinalis

Spondylolisthesis
Spondylosis
Arthiritis
Anomali colum spinal
Non Farmakologis
Edukasi pasien (mengenai penyakitnya, hindari faktor pencetus, dan rutin kontrol serta minum obat
secara teratur)
Rencana fisioterapi + mobilisasi
Diet 2100 kkal
Rencana fisioterapi + mobilisasi

Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% XX gtt makro
Paracetamol 3x1000 mg (IV)
Neurodex 1x1 tab (PO)
Gabapentin 2x300 mg (PO)
Metil prednisolon 1x125 mg (IV)
Amlodipin 1x5 mg
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia

Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas
tulang belakang (soft gel disc atau nucleus pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian
posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan
melalui anulus fibrosus ke dalam canalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf .

Di Amerika, hampir 80% dari populasi dewasa pernah mengalami nyeri pinggang
RSCM Jakarta (1976) penderita nyeri pinggang bawah sebanyak 5,8%, RS Sutomo Surabaya
(1980) sebanyak 17,7%
Tahun 1986 didapatkan sebanyak 19 orang menderita HNP (45,24%).
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi
pada daerah thoracal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tetapi kejadiannya meningkat
setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia lumbosacral lebih dari 90% sedangkan hernia
servicalis sekitar 5-10%
 Penyebab utama terjadinya HNP
adalah cedera yang dapat terjadi
karena terjatuh tetapi lebih sering
karena posisi menggerakkan tubuh
yang salah
Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak
tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke
satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang
mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada
annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari
nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar
sehingga disebut hernia nucleus pulposus.
FAKTOR RISIKO

Faktor Resiko yang tidak dapat diubah: Faktor-faktor yang mempengaruhi:

1. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi. 1. Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan
intensitas pembebanan.
2. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita.
2. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.
atau turun.
3. Keterampilan pekerja.
Faktor Resiko yang dapat diubah:
4. Peralatan kerja beserta keamanannya.
1. Pekerjaan dan aktivitas
2. Olahraga yang tidak teratur,
3. Merokok.
4. Berat badan berlebihan
5. Batuk lama dan berulang.
 Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang
terdiri atas :
Vertebrae servicalis sebanyak 7 ruas.
Vertebrae thoracal sebanyak 12 ruas.
Vertebrae lumbalis sebanyak 5 ruas
Vertebrae sacralis sebanyak 5 ruas
Vertebrae coccygialis sebanyak 4 ruas.
 Macnabs classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :

Bulging disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari discus melewati batas discus tetapi
anulus tetap intak.
Prolapsed disc, suatu penonjolan dari discus melalui annulus fibrosus yang mengalami
robekan yang tidak komplit.
Extruded disc, suatu penonjolan dari discus melalui annulus fibrosus yang mengalami
robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior.
Sequesteres disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah
robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam discus dan
telah berada dalam canal.
 Menurut lokasi penonjolan nucleous pulposus, terdapat 3 tipe :
Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf
bila mengenai cauda equina atau mielopati apabila mengenai medula spinalis.
Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebraee lumbalis sehubungan dengan menipisnya ligamentum
longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal hnp vertebraee l4-l5 akan menimbulkan iritasi pada
akar saraf l5.
Far-lateral foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai akar saraf yang
terekat, misal HNP vertebrae L4-L5 akan mengenai akar saraf L4 3

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

Hernia lumbosacralis

Hernia servicalis

Hernia thoracalis
Manifestasi klinis HNP tergantung
dari radix saraf yang terkena
Henia lumbosacralis
Kekakuan atau ketegangan,
kelainan bentuk tulang
belakang.
Nyeri radiasi pada paha, betis
dan kaki.
Kombinasi paresthesia, lemah
dan kelemahan refleks.
Hernia servicalis Hernia thorakalis
Parasthesi dan rasa sakit
Nyeri radikal.
ditemukan di daerah
extremitas (cervicobrachialis). Melemahnya anggota tubuh bagian
Atrofi di daerah biceps dan bawah dapat menyebabkan kejang
triceps.
Paraparesis.
Refleks biceps yang menurun
atau menghilang. Serangannya kadang-kadang
Otot-otot leher spastik dan mendadak dengan paraplegia.
kaku kuduk.
 Tes Tes Braggard Tes Siccard
Lasegue
 Foto pinggang polos
Foto caudografi
Foto MRI
Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula
Pungsi lumbal
Pemeriksaan neurofisiologis
Mielografi
Diskografi
TATALAKSANA

A.Terapi Tirah baring

Konservatif Medikamentosa
Traksi pelvis
Diatermi atau kompres panas/dingin
2.Terapi Korset lumbal
Fisik Latihan
Proper Body Mechanics
Pembedahan
 Mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang
yang berat atau selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.

Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif. Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi. Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri
tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

Atrofi otot-otot ekstremitas inferior. Atrofi yang tidak mendapatkan rehabilitasi akan
menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior
 Analisis Kasus

Dari hasil anamnesis didapatkan 1 bulan yang lalu penderita mengeluh

nyeri pinggang kanan yang dirasakan tajam dan terlokalisir, nyeri dirasakan
ketika penderita berubah posisi dari duduk ke berdiri, kadang-kadang nyeri
menjalar sampai ke tungkai kanan bawah yang terjadi secara perlahan-lahan.
Keluhan tersebut sering terjadi pada kasus Low Back Pain (LBP). 4 hari yang
lalu keluhan bertambah berat terutama ketika pasien melakukan perubahan
posisi dari tidur ke duduk atau sebaliknya, saat batuk, mengejan, dan bersin
serta nyeri dirasakan berkurang dengan berbaring. 2 hari yang lalu, nyeri
bertambah berat bila bergerak. Keluhan awal pada HNP biasanya nyeri
punggung bawah/Low Back Pain yang onsetnya perlahan-lahan, intermitten
walaupun terkadang nyeri tersebut mendadak dan berat.
 Analisis Kasus
Dari keluhan diatas dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami
iskhialgia yaitu nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus yang
merupakan gejala klinis dari dari HNP. HNP merupakan suatu keadaan dimana
terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis atau
ruptur pada diskus vertebra yang diakibatkan menonjolnya nukleus pulposus
yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf
terutama terjadi didaerah lumbal, seperti pada kasus ini sehingga menimbulkan
adanya gangguan neurologi (nyeri).
 Analisis Kasus
Diketahui bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki, 53 tahun dan bekerja sebagai
buruh dengan aktivitas sehari-hari mengangkat benda-benda berat. Hal ini menjelaskan
adanya faktor risiko terjadinya HNP.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Lasseque sign (+), Kerniq sign (+), Patrick Sign
(+), Contra Patrick Sign (+), penurunan refleks fisiologis pada tungkai. Hal ini
mendukung dari temuan anamnesis dalam mendiagnosis HNP. Ditemukan juga adanya
parestesia, penderita mengeluhkan adanya rasa kesemutan dan rasa baal hal ini
disebabkan karena terkenanya saraf sensorik yang besar A (beta), sehingga menimbulkan
gejala parestesia sesuai dermatomnya. Tidak didapatkan keluhan BAK dan BAB,
menunjukkan bahwa HNP tidak mengenai konus atau kauda ekuina. Dikonfirmasi juga
dengan hasil rontgen lumbosacral yang menunjukkan lesi pada vertebarae L4-L5, dan
L5-S1, sehingga diagnosis HNP dapat ditegakkan.
 Analisis Kasus
Tatalaksana yang diberikan pada kasus ini berupa edukasi pasien
mengenai penyakitnya, hindari faktor pencetus, rutin kontrol serta minum
obat secara teratur) serta direncanakan fisioterapi penggunaan korset
lumbal juga dapat membantu untuk mencegah terjadinya cedera pada
lumbal dan diberikan juga terapi farmakologis yaitu paracetamol 3x1000
mg (IV), neurodex 1x1 tab (PO), gabapentin 2x300 mg (PO), dan metil
prednisolon 3x125 mg (IV) dan amlodipin 1x5 mg (IV).