DISKUSI TOPIK

GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSIONAL DENGAN

ONSET PADA MASA KANAK DAN REMAJA

Pembimbing : dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ (K)

DSM IV
ATTENTION-DEFICIT AND DISRUPTIVE BEHAVIOR
DISORDERS
314.xx Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
.01 Combined Type
.00 Predominantly Inattentive Type
.01 Predominantly Hyperactive-Impulsive Type
314.9 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder NOS
312.xx Conduct Disorder
.81 Childhood-Onset Type
.82 Adolescent-Onset Type
.89 Unspecified Onset
313.81 Oppositional Defiant Disorder
312.9 Disruptive Behavior Disorder NOS

FEEDING AND EATING DISORDERS OF

INFANCY OR EARLY
CHILDHOOD
307.52 Pica
307.53 Rumination Disorder
307.59 Feeding Disorder of Infancy or
Early
Childhood
TIC DISORDERS
307.23 Tourettes Disorder
307.22 Chronic Motor or Vocal Tic Disorder
307.21 Transient Tic Disorder
Specify if: Single Episode/Recurrent
307.20 Tic Disorder NOS

ELIMINATION DISORDERS
____.__ Encopresis
787.6 With Constipation and Overflow
Incontinence
307.7 Without Constipation and Overflow
Incontinence
307.6 Enuresis (Not Due to a General
Medical
Condition)
Specify type: Nocturnal Only/Diurnal
Only/Nocturnal
and Diurnal
OTHER DISORDERS OF INFANCY,
CHILDHOOD, OR
ADOLESCENCE
309.21 Separation Anxiety Disorder
Specify if: Early Onset
313.23 Selective Mutism

313.89 Reactive Attachment Disorder of

Infancy or Early Childhood
Specify type: Inhibited Type/Disinhibited
Type
307.3 Stereotypic Movement Disorder
Specify if: With Self-Injurious Behavior
313.9 Disorder of Infancy, Childhood, or
Adolescence
NOS

Case 1
An.T 9 tahun dibawa ibunya karena khawatir tentang perilaku anaknya yang
selalu tidak mau mendengarkannya. Pasien pernah terjatuh hingga luka dan dijahit
setelah melompat-lompat dari tempat tidur dan dagunya membentur meja. Selama
kunjungan sebelumnya dengan dokter, pasien tercatat sangat aktif, sering mengambil
barang barang yang ada di meja. Sang ibu melaporkan bahwa hanya anaknya selalu
tidak mau tenang. Dia diusir dari prasekolah pertamanya pada usia 3 tahun karena ia
mengganggu, tidak akan duduk diam untuk waktu berkumpul, dan memukul guru
atau siswa ketika dia tidak mendapatkan apa yang diinginkan. Ibunya menunda TK
sampai dia berusia 6 tahun untuk memberinya waktu untuk dewasa. Guru TK nya
mencatat bahwa ia tidak bisa mengikuti arahan dengan baik, memiliki rentang
perhatian yang pendek, dan sangat aktif.
Ada riwayat keluarga depresi pada nenek, dan ayah pasien dilaporkan dulu
menjadi "anak liar" ketika ia masih muda tetapi tidak pernah dirawat karena masalah
kesehatan mental. Pasien tidak minum obat apapun. Pasien memiliki tumbuh
kembang yang sesuai dengan usianya. Ibunya mengalami kehamilan tanpa
komplikasi, dan ia lahir cukup bulan tanpa komplikasi kelahiran. ibunya tidak minum
alkohol atau menggunakan obat-obatan terlarang saat hamil namun merokok.

Masalah Pada Case 1

1.

Pasien tidak mau mendengarkan kata-kata ibunya

2.

Pasien sering melompat-lompat di furniture hingga dagunya

terluka

3.

Pasien sangat aktif, sering membongkar otoscope milik dokter

4.

Pasien selalu tidak mau tenang

5.

Pada prasekolah pertamanya pada usia 3 tahun selalu bersifat

mengganggu, tidak akan duduk diam untuk waktu berkumpul,
dan memukul guru atau siswa ketika dia tidak mendapatkan
apa yang diinginkan

6.

Pasien tidak bisa mengikuti arahan dengan baik, memiliki

rentang perhatian yang pendek, dan sangat aktif

ADHD (attention deficit

hyperactivity disorder)
GPPH (gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas)
Perilaku hiperaktivitas, impulsif, dan sulit memusatkan perhatian.
Sering dan persisten dengan tingkat lebih berat jika
dibandingkan dengan anak seusianya

Epidemiologi
Rasio pria dan wanita : 3-4:1
Banyak timbul sebelum anak berusia 7 tahun
Sering muncul pada umur kurang dari 4 tahun
Prevalensi di dunia sekitar 2-9,5% pada anak usia sekolah
Pada tahun 2003 data RSCM menunjukan 51 anak dari 215 anak
usia sekolah didiagnosis GPPH

Etiologi
1.

Faktor Genetik

Dapat diturunkan ke anak dari orang tuanya yang GPPH (kemungkinan

50%)
2.

Faktor Lingkungan

3.

Faktor Psikososial

4.

Faktor neurologis

5.

Faktor neurokimiawi otak

Peningkatan reuptake dopamin ke dalam sel neuron sistem limbik dan

lobus prefrontal akibat mutasi dopamin transporter gene
Menyebabkan : gangguan nonverbal working memory, gangguan
internalitation of sel directed speech, gangguan ambang emosi dan
motivasi, gangguan rekonstruksi perilaku

6. Faktor anatomi otak

Pengecilan lobus prefrontal, nukleus kaudatus, globus palidus dan
: gangguan regulasi fungsi perhatian seseorang dan editing perilaku

vermis

Kriteria Diagnosis ADHD sesuai

DSM IV

1. Memenuhi 6 atau lebih gejala gangguan pemusatan perhatian atau 6

atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas
Gejala menetap selama 6 bulan atau lebih hingga tidak sesuai lagi
dengan
tahap perkembangan anak
2. Terjadi biasanya dibawah usia 7 tahun
3. Terjadi pada minimal 2 situasi
4. Ada bukti yang jelas bahwa gejala yang ada menimbulkan gangguan di
bidang sosial, akademik, dan fungsi pekerjaan lainnya
5. Gejala gejala tidak timbul secara eksklusif selama perjalanan penyakit
gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik
lainnya, dan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan mental lainnya
(seperti gangguan mood, cemas, disosiasi, dan kepribadian)

Inatensi
1. Sering gagal memberi perhatian yang baik thdp hal rinci /
ceroboh thdp pekerjaan sekolah / aktivitas lain.
2. Kesulitan mempertahankan perhatian dalam melakukan tugas
tanggung jawabnya / dalam kegiatan bermain.
3. Tampak acuh pada waktu diajak bicara.

4. Tidak mampu mengikuti aturan / instruksi & gagal

menyelesaikan tugas sekolah,kegiatan sehari-hari.
5. Kesulitan mengorganisasikan tugas tanggung
jawabnya/aktivitasnya.
6. Seringkali menghindar, tidak suka / menolak dalam kegiatan
yang memerlukan konsentrasi lama spt mengerjakan tugas
sekolah
7. Seringkali kehilangan barang yang perlu digunakan dalam
kegiatan sehari-hari spt mainan, pensil, buku, peralatan lainnya.
8. Mudah teralih perhatiannya oleh stimulus yang datang dari luar.
9. Mudah lupa akan kegiatan yang dilakukan sehari-hari.

Klasifikasi ADHD berdasarkan

DSM IV
KLASIFIKASI
1.

ADHD TIPE PREDOMINAN INATENSIF

2.

ADHD HIPERAKTIF IMPULSIF

3.

ADHD TIPE CAMPURAN

Diagnosis Multiaksial
Axis 1 : 314.01 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Predominantly Hyperactive-Impulsive Type
Axis 2 : belum dapat dinilai
Axis 3 : butuh eksplorasi
Axis 4 : Butuh eksplorasi
Axis 5 : GAF current 40-31, HLPY 50-41

Terapi

Farmakoterapi
1. Golongan Metilfenidat (max dose 60 mg, rentang dosis 0,30,7/KgBB/hari)
- Intermediate release: 10 20 mg (2-3 kali/hari),
- Slow release : 20 mg (pagi dan sore)
- Osmotic release oral system: 18 mg, 36 mg, 54 mg (1xsehari)
2. Golongan Dexamfetamin
3. Golongan Pamolin
4. Antidepresan : imipramin/fluoxetine/moclobemide
5. Anti psikotik atipikal : Risperidon
6. Anti konvulsan : Carbamazepine
7. Antihiperteni : Klonidine

Prognosis
Penanganan lebih awal dapat memberikan prognosis lebih baik
Jika tidak ditangani dapat beresiko terjadi conduct disorder atau
gangguan mood saat remaja/dewasa muda
Kebanyakan anak yang telah ditangani berprognosis bonam

Case 2
Ina 13 tahun mulai menunjukkan perilaku meledak dan marah-marah
dengan gurunya di kelas 3. Gurunya telah memperhatikan bahwa gambar
nya sering "gelap" dengan penggambaran orang tewas dan luka-luka. Tidak
ada catatan sebelumnya masalah. Ayah Sarah memiliki gangguan bipolar.
Orang tua Sarah dihubungi dan datang untuk wawancara. Orang tua sepakat
sarah untuk dibawa ke penasihat (psikolog) untuk konsultasi dan membantu
Sarah mengungkapkan perasaannya dan mengelola kemarahannya serta
membantu Sarah ketika dia merasa marah dan membuatnya merasa
nyaman. Orang tua diberikan beberapa saran untuk membantu Sarah di
rumah. Perilaku Sarah membaik dan memanfaatkan bantuan tersebut. Dua
tahun kemudian, ketika Sarah berada di kelas 5, dia mulai menunjukkan
kesulitan mengendalikan kemarahannya; ia sering mengamuk hingga berlari
keluar dari sekolah, melemparkan barang pada siswa lain, dan bersembunyi
di sekolah. Di rumah, dia menyakiti adiknya.

Masalah Pada Case 2

1. Sarah mulai menunjukkan perilaku meledak dan marah-marah
dengan gurunya di kelas 2
2. Gambar buatan pasien sering "gelap" dengan penggambaran
orang tewas dan luka-luka
3. Ayah Sarah memiliki gangguan bipolar
4. Dua tahun kemudian, ketika Sarah berada di kelas 4, dia mulai
menunjukkan kesulitan mengendalikan kemarahannya; ia sering
mengamuk hingga berlari keluar dari sekolah, melemparkan
barang pada siswa lain, dan bersembunyi di sekolah.
5. Di rumah, dia menyakiti adiknya.

Conduct disorder (gangguan

tingkah laku)
Adanya suatu tingkah laku dissosial, agresif atau menentang,
yang berulang dan menetap
Pada DSM IV-TR, gangguan tingkah laku atau conduct disorder
adalah pola perilaku yang terus berulang dimana hak dasar
orang lain dan norma atau aturan masyarakat dilanggar

Epidemiologi
1. Paling sering terjadi pada usia kanak dan remaja
2. Berhubungan dengan faktor sosial dan ekonomi
3. Lebih sering pada anak laki-laki
4. Banyak pada yang Orang tuanya memiliki ganggguan jiwa

Etiologi
1. Faktor keluarga
2. Psikobiologik
3. Faktor lingkungan

KRITERIA DSM IV
A. Pola perilaku berulang dan menetap yang melanggar hak dasar
orang lain/norma/peraturan sosial utama yang sesuai usia,dan
ditunjukkan dengan adanya 3 (atau lebih) kriteria berikut ini
dalam 12 bulan terakhir, dengan sedikitnya 1 kriteria ada pada
6 bulan terakhir. Agresi terhadap hewan dan orang lain
Destruksi Properti
Pencurian dan penipuan
Pelanggaran peraturan yang serius

B. Gangguan perilaku tersebut menyebabkan kerusakan yang

signifikan pada fungsi sosial, akademis, atau pekerjaan
yang secara klinis bermakna.
C. Bila usia 18 tahun atau lebih, maka kriteria yang ditampilkan
bukan

kriteria

gangguan

Personality Disorder.

tingkah

laku

tetapi

Antisocial

Diagnosis Multiaksial
Axis 1 : 312.81 Conduct disorder childhood onset type
Axis 2 : Butuh ekslorasi
Axis 3 : Butuh eksplorasi
Axis 4 : Butuh eksplorasi
Axis 5 : GAF current 30-21, HLPY 60-51

Terapi
1. Farmakoterapi (Antipsikotik/Carbamazepin/Clonidine)
2. Kerjasama dari keluarga dan komunitas (parent management
training)
3. Terapi modifikasi perilaku

Prognosis
1. Semakin muda onsetnya, maka prognosis semakin buruk. Butuh
penanganan segera
2. Prognosis pada usia dewasa lebih baik
3. Dapat berkomorbid dengan gangguan mental lainnya seperti
gangguan mood