Kasus

Identitas Pasien
Nama

: An. P

Nama Ayah

: Tn. S

TTL

: 21 September 2009

Umur

: 32 tahun

Umur

: 7 Tahn

Pendidikan

: SMA

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Depnaker

Masuk RS

: 25/10/2016 pukul 14.08

Nama Ibu

: Ny. R

No. CM

: 2016-721262

Umur

: 31 tahun

Tgl Periksa

: 25/10/2016 pukul 14.38

Pendidikan
Pekerjaan

: SD
: IRT

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma (-)

TB (-)

Riwayat kejang demam (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

TB (+) pada ayah, riwayat OAT 2 tahun tidak tuntas.

Asma (-)

Genogram
Tn. S
32
tahun

Ny. R
31
tahun
An. P
7 tahun

Riwayat Pribadi

Kehamilan: ANC (+) rutin

Persalinan: spontan pervaginam

Pasca lahir: BBL 3500 g

Riwayat Makanan

Tidak mendapat ASI

Susu formula + sereal sampai umur 8 bulan

Bubur tim dari umur 8 bulan-2 tahun

Sekarang: makanan keluarga

Riwayat Makanan

Imunisasi tidak lengkap, namun orang tua tidak tahu tepatnya imunisasi yang
belum

Imunisasi

Imunisasi tidak lengkap, namun orang tua tidak tahu tepatnya imunisasi yang
belum

Riwayat Tumbuh Kembang

Perkembangan sesuai dengan anak sebayanya

Lingkungan dan Sosial - ekonomi

Lingkungan rumah bersih dan cukup ventilasi

Ayah bekerja dengan penghasilan cukup untuk membiayai kebutuhan

keluarga, membayar kontrakan.

Pemeriksaan fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV :

Nadi :100x/min, teratur, isi cukup

Nafas : 24x/min, teratur

TD

Suhu : 37,8o C

: 100/70 mmHg

Status Gizi

BB

: 17 Kg

BB/U

TB

: cm

PB/U

Umur

: 7 tahun

BB/TB

Pemeriksaan fisik

Kepala: normocephal

Mata : conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) RCL: +/+ RCTL: +/+ isokor 2/2

Leher

Telinga : hiperemis (-) sekret (-) nyeri tekan (-)

Hidung : sekret (+/+) jernih, edema (-/-)

Mulut dan Tenggorokan : stomatitis (+) dapat buka mulut 2 jari

Jantung

: pembesaran KGB (-) trachea berada di tengah

Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Batas kanan jantung

: ICS 5 linea sternalis dextra

Batas kiri jantung

: ICS 5 linea mid clavicular sinistra

Batas pinggang jantung

: ICS 3 linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II normal, murmur (-) gallop (-)

Pemeriksaan fisik

Paru-Paru:

Inspeksi : ukuran dada antero posterior:lateral 1:2.

Gerakan dada statis dan dinamis simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris, tidak ada krepitasi
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi

: Vesikular di seluruh lapang paru. Ronchi (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : perut datar

Palpasi : distensi (-), turgor baik, organomegali (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi

: Bunyi usus (+) normal

Ekstrimitas

: hangat di keempat ekstrimitas, edema tidak ada

Pemeriksaan fisik

Status Lokalis:

Luka di bokong kiri ulkus ukuran 3 x 2 x 0,5 cm dasar jaringan granulasi (+)
Bau (-)

Diagnosa

Low intake

Stomatitis

Secondary Infection pada Vulnus Laceratum

Tatalaksana di IGD

IVFD Kaen 3B 15 tpm

Konsul dr. Ellen, Sp.A via telepon

- Kaen 3B 20 tpm
- Inj Sanmol 4 x 250 mg IV
- Inj Cinam 3 x 250 mg IV

FOLLOW UP

26-10-2016

27-10-2016

28-10-2016

29-10-2016

30-10-2016

31-10-2016

01-11-2016

Keluhan Tidak
Tersampaikan

Keluhan Tidak
Tersampaikan

Keluhan Tidak
Tersampaikan

Keluhan Tidak
Tersampaikan

Keluhan Tidak
Tersampaikan

Keluhan Tidak
Tersampaikan

Keluhan Tidak
Tersampaikan

Suhu

150

100

50

0
42669

KU: TSS, Kes: CM

Mulut : Stomatitis

42670
KU: TSS, Kes: CM
Kaku kuduk -,
Trismus +,
Kejang Kaku -

Stomatitis
ISPA
Vulnus Laseratum

P
-

Nadi

TD diastolik

42671
KU: TSS, Kes: CM
Mulut : Stomatitis
Kaku kuduk -,
Trismus +,
Kejang Kaku -

Tetanus

42672

KU: TSS, Kes: CM

Tetanus

Th/ Lanjut

Inj Metronidazole
3 x 250

Th/ Lanjut

Inj Diazepam 6 x 5 mg

Inj Sanmol 4 x 250

mg (STOP)

IVFD K3B 20 tpm

Inj Cinam 3 x 250
mg
Inj Sanmol 4 x
250 mg
-

Phental 300 mg
2 x 75 mg
Tetagam 6.000 IU

RR

TD sistolik

42673

KU: TSS, Kes: CM

Tetanus

42674

KU: TSS, Kes: CM

Trismus + 1 Jari,

Tetanus

Th/ Lanjut

Inj Diazepam 4 x 5
mg
-

Th/ Lanjut

Phental 2 x 70 mg

42675

KU: TSS, Kes: CM

Oral Hygiene

Tetanus

Th/ Lanjut

Tetanus

Th/ Lanjut

02-11-2016

03-11-2016

Keluhan Tidak Tersampaikan

Keluhan Tidak Tersampaikan

120
100

Suhu

Nadi

TD diastolik

RR

TD sistolik

80

60
40
20
0
42676

42677

KU: TSS, Kes: CM

Trismus + 2 Jari,

KU: TSS, Kes: CM

Tetanus
Th/ Lanjut

Tetanus

Th/ Lanjut

PEMERIKSAAN PENUNJANG

25/10/2016
LED

26/10/2016

27/10/2016

14

Hemoglobin

12,6

11,7

12,2

Hematokrit

37%

34

37%

Eritrosit

4,6

4,4

4,4

Leukosit

11.700

10.220

14.030

456.000

478.000

486.000

MCV

75

80

MCH

26

28

MCHC

35

34

Trombosit

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

74

73

78

Limfosit

21

18

16

Monosit

GDS

73 mg/dL

81 mg/dL

Natrium

142

131

Kalium

4,9

4,5

Urinalisa

26/10/2016

Warna

Kuning

Kejernihan

Jernih

BJ

1.030

pH

6,0

Glukosa

(-)

Bilirubin

(-)

Keton

(-)

Darah

(-)

Protein

(-)

Urobilinogen

(-)

Nitrit

(-)

Leukosit
Esterase

(+1)

Leukosit

3-6/lpb

Eritrosit

1-2/lpb

Silinder

(-)

Sel Epitel
Kristal

(+1)
(-)

Anti-HIV 26/10/2016:

Non reaktif

PERTANYAAN ?

Kapan Pengobatan Tetanus dapat di hentikan ?