I.
IDENTIFIKASI
Nama
: Tn. N
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 45 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat:
II.
Suku bangsa
: Jawa
MRS
: 25 April 2014
STATUS INTERNUS
III.
Nirwana, Palembang
Keadaan Umum:
o Sensorium
: Compos mentis
o Suhu
: 36,7 oC
o Nadi
: 80 x/menit
o Pernafasan
: 20 x/menit
o Tekanan Darah
: 120/80mmHg
o Turgor
: Baik
o Status Gizi
: Baik
Sistem Kardiovaskular
Sisem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus
: Tidak ada
STATUS NEUROLOGIKUS
Mata:
o Gerakan
o Persepsi Mata
visus normal
o Pupil
: +/+
Motorik :
- Tonus: Eutoni
- Koordinasi: Baik
- Turgor: Baik
- Refleks: Normal
- Kekuatan : +5/+5
Fungsi motorik
Lka
Lki
Tka
Tki
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Sensibilitas
IV.
Fungsi Luhur
Kelainan khusus
: Tidak ada
Nilai
Nilai normal
V.
Ureum
26 mg/dL
16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin
0,72 mg/dL
0,70-1,20 mg/dL
PEMERIKSAAN EEG
Tidak dilakukan
VI.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Tidak dilakukan
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 35 tahun
Alamat
: Nirwana, Palembang
Pendidikan
: SMA (tamat)
Pekerjaan
sudah
meninggal
Keluhan Utama
Riwayat Keluarga
Riwayat Pendidikan
Riwayat Perkawinan
Os sudah menikah selama 15 tahun, suka sama suka tanpa
paksaan. Selama menikah, hubungan os, istri dan keluarga
baik-baik saja.
Riwayat Pekerjaan
Os bekerja sebagai petani.
Pasien
Assalamualaikum, Bapak,
kami dokter muda di sini.
(sambil menatap dan
menjabat tangan penderita)
Waalaikumsalam.
(sambil menjabat tangan dan
tidak menatap pemeriksa)
Interpretasi (Psikopatologi)
Kontak fisik ada
Kontak mata tidak ada
Discriminative insight
baik
Kiro-kiro sudah berapo
lamo dirawat di sini, Pak?
Lemas, Dok.
: Compos mentis
Perhatian
: Adekuat
Sikap
: Kooperatif
Inisiatif
: Ada
: Normoaktif
Ekspresi Fasial
: Sedih
Verbalisasi
: Jelas
Cara bicara
: Lancar
Kontak Psikis
Kontak Fisik
: Ada
Kontak Mata
: Tidak ada
Kontak Verbal
: Ada
Hidup Emosi
Stabilitas
: Stabil
Reaksi emosional
: Dangkal
Pengendalian
: Terkendali
Adekuat-inadekuat
: Adekuat
Echt-Unecht
: Echt
Skala diferensiasi
: Menyempit
Einfuhlung
: Dapat dirabarasakan
Arus Emosi
: Lambat
: Baik
Daya Konsentrasi
: Baik
Orientasi
Tempat
: Baik
Waktu
: Baik
Personal
: Baik
Discriminative Insight
: Baik
Discriminative Judgement
: Baik
: Rata-rata
Kemunduran Intelektual
: Tidak ada
: Tidak ada
Halusinasi
Psikomotilitas
: Cepat
: Baik
Arus Pikiran
Flight of Ideas (-)
Inkoherensi (-)
Sirkumstansial (-)
Tangensial (-)
Terhalang (-)
Terhambat (-)
Perserverasi (-)
Verbigerasi (-)
(-)
Rasa permusuhan/dendam
(-)
Waham
(-)
Kecurigaan
(-)
Fobia
(-)
Hipokondria
(-)
Konfabulasi
(-)
Perasaan inferior
(-)
Perasaan berdosa
(-)
Lain-lain
(-)
Pemikiran pikiran
Obsesi
(-)
Alienasi
(-)
Bentuk Pikiran
Autistik
(-)
Simbolik
(-)
Paralogik
(-)
Simetrik
(-)
Konkritisasi
(-)
Lain-lain
(-)
(-)
Vagabondage
(-)
Stupor
(-)
Pyromania
(-)
Raptus/impulsivitas
(-)
Mannerism
(-)
Kegaduhan umum
(-)
Autisme
(-)
Deviasi seksual
(-)
Logore
(-)
Ekopraksi
(-)
Mutisme
(-)
Ekolalia
(-)
Lain-lain
(-)
10
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
VIII. RESUME
1. Identifikasi
Tn.N/laki-laki/45tahun/menikah/SD(Tamat)/Nirwana,Sako,
Palembang/Indonesia/MRS 25 April 2013.
2. Status Internus
a. Sensorium
: Compos Mentis
b. Suhu
: 36,7oC
c. Berat Badan
: 68 kg
d. Nadi
: 80 x/menit
e. Pernafasan
: 20 x/menit
f. Tinggi Badan
: 162 cm
: Baik
i. Status Gizi
: Baik
3. Status neurologikus
Paraparese inferior spastik + hipestesi dari ujung jari kaki hingga 2 jari
di banwah umbilicus + retensio urine e.c. suspek SOL metastase
medula spinalis.
4. Status Psikiatrikus
Sebab utama
11
12
Riwayat Keluarga
Riwayat Pendidikan
Riwayat Perkawinan
Os sudah menikah selama 15 tahun, suka sama suka tanpa
paksaan. Selama menikah, hubungan os, istri dan keluarga
baik-baik saja.
Riwayat Pekerjaan
Os bekerja sebagai petani.
Riwayat Sosial Ekonomi
Status ekonomi bawah.
5. Rangkuman Psikopatologi
Keadaan umum: compos mentis, kooperatif, perhatian adekuat, kontak
mata (+), kontak fisik (+), kontak verbal (+), distrakbilitas (-), ekspresi
fasial tampak depresif,verbalisasi jelas dan cara bicara lancar.
13
Keadaan spesifik:
- Keadaan afek (mood) : sesuai; Mood : hipotimik
- Hidup emosi : stabil, dalam, terkendali, adekuat, echt, einfuhlung
masih dapat dirabarasakan, skala diferensiasi menyempit, arus
-
emosi lambat.
Keadaan dan fungsi intelektual: Daya ingat baik, daya konsentrasi
baik, orientasi (waktu, tempat, orang) baik, luas pengetahuan
sesuai
taraf
pendidikan,
discriminative
insight
baik,
IX.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang laki-laki berusia 45 tahun, menikah pendidikan terakhir SD
(tamat) bertempat tinggal di Nirwana, Palembang. Os merupakan pasien
yang dirawat inap di bangsal saraf sejak 17 hari yang lalu dengan
diagnosa paraparese inferior spastik + hipestesi dari ujung jari kaki hingga
dua jari di bawah umbilicus + retensio urine e.c. suspek SOL metastase
medula spinalis.
Semenjak dirawat, os tampak murung, kurang bersemangat dan
kurang berinteraksi dengan lingkungan. Os kemudian mengeluh susah
tidur, dan jika tertidur merasa tidak nyenyak. Os tidak nafsu makan dan
merasa cemas dan gelisah. 1 hari sebelum pemeriksaan, os mulai
mendengar suara orang yang sudah meninggal (keluarga mbah),
kemudian os dikonsulkan ke poliklinik jiwa RSMH, tetapi saat
dianamnesis os dan keluarga os menyangkal. Menurut istrinya, os sering
memanggil nama anaknya dikarenakan rindu, secara sadar, tanpa
halusinansi atau ilusi.
14
X.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
DIAGNOSIS BANDING
F32.00 Episode Depresif Ringan Tanpa Gejala Somatik
F43.0
F51.0
Insomnia Non-organik
XII. TERAPI
Psikoterapi:
a. Individu: Menjalin komunikasi interpersonal dengan os sehingga
menimbulkan rasa percaya terhadap orang lain dan memotivasi
penderita untuk minum obat secara teratur.
b. Keluarga: Memberikan pengertian kepada keluarga bahwa pasien
membutuhkan dukungan dari keluarga, sehingga keluarga harus
menunjukkan kepedulian, kehangatan, dan keakraban terghadap
pasien. Menasehati keluarga agar membawa pasien berobat secara
teratur dan mengawasi minum obat secara teratur.
c. Lingkungan: Tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya.
Psikofarmakologi:
15
16
ANALISIS KASUS
Os adalah pasien dari bangsal rawat inap bagian saraf RSMH yang
dikonsulkan ke poliklinik jiwa RSMH dengan keluhan utama berupa mengengar
suara dari orang telah meninggal. Berdasarkan autoanamnesis serta alloanamnesis
yang dilakukan, kami tidak menemukan adanya pengakuan halusinasi tersebut
atau yang lainnya dari os dan keluarga os (istri dan keponakan). Keluhan ini tidak
terbukti dan diduga merupakan kesalahan pengertian antara pasien dan pemeriksa.
Selain halusinasi yang tidak terbukti, os dan keluarga os juga tidak menyebutkan
adanya ilusi atau waham pada os, maka berdasarkan ini, kecurigaan gangguan
psikotik dapat disingkirkan.
Sejak dirawat selama 17 hari sebelum pemeriksaan, os tampak murung,
kurang bersemangat dan kurang berinteraksi dengan lingkungan. Hal ini sesuai
dengan setidaknya 2 gejala utama dari episode depresif menurut PPDGJ-III,
yaitu (1) afek depresif, (2) kehilangan minat dan kegembiraan, serta (3)
berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Pada os, gejala
mudah lelah tidak jelas, sebab os selalu berbaring selama dirawat. Waktu rawatan
selama 17 hari merupakan kriteria diagnosis episode depresif lainnya, yaitu
minimal dialami selama sekurang-kurangnya 2 minggu, atau 14 hari.
Untuk menentukan jenis episode depresif (ringan, sedang atau berat),
diperlukan beberapa gejala lainnya berdasarkan PPDGJ-III, yaitu (1)
konsentrasi dan perhatian berkurang, (2) harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, (3) gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, (4) pandangan
akan masa depan yang suram dan pesimistis, (5) gagasan atau perbuatan
membahayakan diri atau bunuh diri, (6) tidur terganggu, serta (7) nafsu makan
berkurang. Pada os, didapatkan setidaknya 3 dari gejala-gejala tersebut, yaitu
susah tidur dan jika tertidur merasa tidak nyenyak, tidak nafsu makan, serta
cenderung tidak melakukan kontak mata dengan pemeriksa saat wawancara
berlangsung, yang mengindikasikan kurangnya perhatian dan kepercayaan diri.
Berdasarkan ini, os didiagnosis mengalami episode depresif sedang.
17
18
lama dan pasien masih dapat dialihkan sehingga tidak menjadi berat. Insomnia
non-organik ditegakkan sebagai diagnosis banding berdasarkan 3 kriteria
diagnosis berikut, yaitu (1) kesulitan masuk tidur, kesulitan mempertahankan
tidur, atau kualitas tidur yang buruk, (2) gangguan minimal 3 kali dalam seminggu
selama minimal 1 bulan, (3) gangguan tidur mempengaruhi sosial dan pekerjaan,
seperti depresi, kecemasan atau obsesi. Namun untuk menegakkan diagnosis
insomnia non-organik masih memerlukan pengawasan pada os selama setidaknya
2 minggu ke depan, untuk menilai apakah gejala menetap selama 1 bulan.
Terapi yang diberikan pada os adalah terapi psikologis (psikoterapi) dan
farmakologis (psikofarmakologi). Psikoterapi yang dilakukan adalah terutama
dukungan dan edukasi pada individu (penderita) mengenai penyakitnya dan
pentingnya terapi. Selain itu, diberikan pengertian kepada keluarga sebagai
primary support group untuk menunjukkan kepedulian, kehangatan, dan
keakraban terghadap pasien, serta mengawasi pasien agar minum obat teratur.
Terapi psikofarmakologi yang diberikan adalan antidepresan berupa Fluoxetin
dengan sediaan kapsul 20 mg, dikonsumsi 1 kali dalam sehari.
Prognosis pada pasien ini cenderung baik (dubia ad bonam), sebab masih
dalam waktu yang relatif singkat dan belum berulang, di mana 50% penderita
masih dapat sembuh dalam tahun pertama setelah episode depresif timbul.
Namun, episode depresif dapat beranjut atau berulang jika stresor tidak
dikendalikan.