PRESENTASI KASUS

GANGGUAN CAMPURAN
ANXIETAS DAN DEPRESI
(F41.2)

Rizky Amalia
NIM. 1608437707
dr. Andriza, Sp.KJ

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Dokter muda : Putry Lestari
Nomor RM : 07-50-XX
Tahun : 2017
Masuk ke poli
jiwa tanggal : 03 Agustus 2017
Identitas Pasein
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/umur: 08 Desember 1980 / 37 tahun
Tempat lahir : Pariaman
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Minang
Pendidikan : SMK
Alamat : Panam, Pekanbaru
STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis kooperatif
(GCS E4V5M6)
Nadi : 96x/menit
Frekuensi nafas : 19x/menit
Suhu tubuh : 36,0oC
Tekanan darah :130/80 mmHg
STATUS INTERNUS

Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

Sistem respiratorik : Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan
STATUS NEUROLOGIKUS

Urat saraf kepala (panca indera)

Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
Mata
Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal
Bentuk pupil : Bulat, isokor
Reaksi cahaya : (+/+)
Reaksi konvergensi : (+/+)
Reaksi kornea : Tidak dilakukan
Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGIKUS
Motorik
Tonus : Normotonus
Turgor : Normal
Kekuatan :

Koordinasi : Normal
Refleks : Fisiologis (+), patologis (-)

Sensibilitas : Dalam batas normal

Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIKUS

Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

Kelainan khusus
Kaku : Tidak ditemukan
Tremor : Tidak ditemukan
Nasal stiffness : Tidak ditemukan
Oculogiric crisis : Tidak ditemukan
Tortikolis : Tidak ditemukan
Lain-lain : Tidak ditemukan
ANAMNESIS

Autoanamnesis
Keluhan utama : Sulit tidur sejak 1 bulan SMRS
 Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengalami kesulitan untuk
memulai tidur. Pasien mulai berbaring di tempat tidur
di jam pasien biasa tidur dan sudah mencoba
memejamkan matanya dan namun tidak juga tertidur
sehingga pasien merasa lemas dan lesu untuk
melakukan aktivitas keesokan harinya. Pasien tidak
ada mengalami mimpi buruk. Pasien tidak ada
mendengar bisik-bisikan dan tidak pernah melihat
bayangan.
RPS
 Pada siang hari pasien tidak ada tidur siang. Pasien
masih bisa melakukan kegiatan rumah tangga, tapi
pasien sering merasa lemas sehingga tidak optimal
dalam mengurus rumah tangga. Makan dan minum
tidak terganggu. Hubungan dengan suami dan anak
tidak ada masalah. Pasien masih bisa bergaul dengan
RPS

tetangga.
 Pasien mengaku sebelumnya rutin minum obat tidur
yang didapat dari psikiater di Sumatera Barat sejak
bulan November 2016, namun sejak 1 bulan terakhir
pasien tidak minum obat lagi karena obat sudah habis
dan pasien sudah pindah ke Pekanbaru. Selama di
Pekanbaru pasien hanya berobat ke dokter umum dan
hanya mendapatkan vitamin.
RPS
 Pada bulan November 2016 pasien berobat ke
psikiater karena pasien merasa sulit tidur. Pasien
merasa bahwa sulit tidur dikarenakan pikiran pasien
tentang masalah ekonomi di keluarganya. Pasien
RPS

mengaku memiliki hutang namun tidak diceritakan ke

suaminya sehingga menjadi beban di pikiran pasien.
Sejak saat itu pasien mulai mengalami sulit tidur. Saat
ini masalah tersebut telah terselesaikan.
Riwayat penyakit dahulu
 Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya. Sebelum keluhan muncul, pasien biasanya
tidur pukul 22.00 WIB, dan langsung tertidur hingga
azan subuh. Selama ini pasien tidur nyenyak dan
jarang mimpi buruk.
 Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi
 Tidak ada riwayat trauma kepala
 Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, merokok, dan
konsumsi alkohol
 Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi,
penyakit jantung, asma dan alergi.
Riwayat Kehidupan
pribadi
 Masa prenatal dan perinatal : Pasien lahir secara normal,
cukup bulan, ditolong oleh bidan desa. Pasien merupakan
anak ke-5 dari 6 bersaudara.
 Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh
oleh kedua orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang
sesuai anak seusianya. Pasien tergolong anak pendiam namun
dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien dapat
mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak
pernah tinggal kelas. Pasien menyelesaikan SD, SMP, dan SMK.
Pasien termasuk orang yang bisa bersosialisai dengan baik.
 Masa dewasa : Pasien dapat bergaul baik dengan orang-
orang disekitarnya dan pasien memiliki cukup banyak teman.
 .
Riwayat Kehidupan pribadi
 Riwayat pendidikan : Pasien tamat SMK
 Riwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
 Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini
pasien cukup baik menjalankan kewajiban agamanya yaitu
shalat lima waktu, mengaji, dan berpuasa.
 Kehidupan sosial dan perkawinan : Hubungan pasien dengan
seluruh anggota keluarganya dan tetangganya baik. Pasien
telah menikah sejak tahun 2007, pasien memiliki 1 orang anak
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama
seperti pasien.
 Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Genogram
Grafik perjalanan penyakit
 IKHTISAR DAN KESIMPULAN
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Deskripsi umum

Penampilan : Rapi, sesuai usia, sesuai jenis kelamin

Kesadaran : Komposmentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
Keadaan spesifik

Mood : Eutim
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat diraba-rasakan
Pembicaraan

Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang,

dapat dimengerti, dan jawaban sesuai
dengan pertanyaan
Gangguan Persepsi

Halusinasi : Tidak ditemukan

Ilusi : Tidak ditemukan
Depersonalisasi : Tidak ditemukan
Derealisasi : Tidak ditemukan
Pikiran

Proses pikir : Logis

Bentuk pikir : Koheren
Isi pikir : Cukup ide
Kesadaran dan kognisi

Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis kooperatif

Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Segera : Baik
Konsentrasi : Baik
Kemampuan membaca dan menulis : Baik
Kemampuan visuospasial : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Intelegensi dan kemampuan informasi :Baik
Pengendalian impuls : Baik

Daya nilai dan tilikan

Daya nilai : Baik
Tilikan : Tilikan 4

Taraf dapat dipercaya : Dapat

dipercaya
Diagnosis Akhir

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F51.0 ( Insomnia non organik )
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan
retardasi mental
Aksis III : Tidak ada masalah medik umum
Aksis IV: Tidak ada
Aksis V : GAF scale 61-70
Anjuran Terapi
Psikoterapi
Edukasi kepada pasien terkait masalah
ekonomi di keluarganya bahwa rezeki semua
nya telah diatur oleh Allah, dan harus banyak
bersyukur karena dengan bersyukur maka jiwa
kita akan lebih tenang dalam menerima semua
keadaan dan dengan bersyukur maka nikmat
kita akan ditambahkan oleh Allah.
Anjuran Terapi
Psikoterapi
Edukasi kepada pasien untuk saling terbuka
dengan pasangan setiap masalah yang
dihadapi agar tidak menjadi beban pikiran,
karena dengan berterus terang serta
berdiskusi dengan pasangan maka akan lebih
mudah untuk mencari jalan keluar setiap
masalah yang sedang dihadapi.
Anjuran Terapi
Psikoterapi
Edukasi kepada pasien tentang mengatur
jadwal atau pola tidur dengan mengurangi
beberapa aktivitas, dan melakukan relaksasi
sebelum tidur, seperti membaca, berdo’a,
berdzikir atau latihan pernafasan dan
menyiapkan suasana nyaman pada kamar
tidur, seperti menghindari kebisingan dan
mematikan lampu.
Anjuran Terapi

Psikofarmaka
Merlopam tab 2 mg : 0 - 0 – (1/2 -1) tab
Prognosis

Ad bonam
Terimakasih