BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 22 MARET 2021

UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS : EPISODE DEPRESIF SEDANG (F32.1)

DISUSUN OLEH:
Sitti Azzahrah Hasbi (C014192214)

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Ardiansyah

SUPERVISOR PEMBIMBING:
Dr.dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Sitti Azzahrah Hasbi

NIM : C014192214
Judul Laporan Kasus : Episode Depresif Sedang (F32.1)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Psikiatri Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 22 Maret 2021

Pembimbing Supervisor Residen Pembimbing

Dr.dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ dr. Ardiansyah

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN....................................................................................................2
DAFTAR ISI..............................................................................................................................3
IDENTITAS PASIEN................................................................................................................4
LAPORAN PSIKIATRIK..........................................................................................................4
I. RIWAYAT PSIKIATRI..................................................................................................4
II. STATUS MENTAL....................................................................................................8
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI............................................................9
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.................................................................10
V. EVALUASI MULTIAKSIAL......................................................................................11
VI. DAFTAR MASALAH..............................................................................................12
VII. RENCANA TERAPI.................................................................................................12
VIII. PROGNOSIS.........................................................................................................12
IX. FOLLOW UP............................................................................................................13
X. PEMBAHASAN DAN DISKUSI.................................................................................13

3
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/ Umur : 27 November 1978/ 42
tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Dokter gigi
Alamat : Mamasa
Tanggal datang ke RS : 15 Maret 2021
Diagnosis Sementara : Episode depresif sedang

ALLOANAMNESA
Diperoleh dari : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Tidung 3
Hubungan dengan Pasien : Saudara

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

Sering menangis

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Keluhan dan Gejala

4
 Seorang perempuan berusia 43 tahun datang  untuk pertama kali ke poli
RSKD Dadi diantar oleh saudaranya dengan keluhan sering menangis.
Keluhan ini dialami sejak ± 2 tahun yang lalu. Bila menangis pasien tidak mau
bicara. Pasien kadang menyendiri, sering melamun dan cenderung tidak mau
bersosialisasi. Menurut pengakuan saudaranya ± 2 tahun ini pasien selalu
menangis, merasa loyo, tidak bersemangat, tampak kebingungan dan hanya
diam. Dan menurut pengakuan teman sekantornya pasien tidak fokus dan
konsentrasi berkurang ketika bekerja. Pasien jarang menceritakan kesedihan
yang dirasakan dan tidak terlalu terbuka untuk menceritakan masalah yang
dialami. Nafsu makan berkurang dan tidur terganggu.

Awal mula perubahan perilaku semenjak ± 2 tahun yang lalu saat ada
masalah dengan suaminya, namun pasien tidak mau untuk menceritakan hal
tersebut. Mulai saat itu pasien selalu menyendiri, tidak mau bicara, menangis,
dan hilang minat untuk bekerja. 

2. Hendaya/disfungsi
• Hendaya sosial (+)
• Hendaya pekerjaan (+)
• Hendaya waktu senggang (+)
3. Faktor Stressor Psikososial
Ditemukan stressor psikososial yaitu terdapat masalah dengan suaminya.
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya
• Riwayat infeksi (-)
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat kejang (-)
• Riwayat NAPZA (-)
o Alkohol (-)
o Merokok (-)

o Zat psikoaktif lain tidak ada.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat penyakit fisik: tidak ada

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif: tidak ada

5
 3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dokter di Rumah Sakit pada
tanggal 27 November 1978. Riwayat asi +_ 2 tahun. Berat badan lahir tidak
diketahui.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak pasien sesuai dengan anak-
anak lain seusianya.
3. Riwayat Masa Kanak Awal dan Tengah (3-11 tahun)

Pasien diasuh dan tinggal bersama kedua orang tuanya dan saudaranya.
Pada waktu kecil, pasien memiliki sedikit teman bermain. Pasien termasuk
orang yang cenderung pendiam dan kurang bergaul.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan sekolahnya sampai jenjang SMP sampai tingkat

universitas.
5. Riwayat Masa Dewasa

• Pekerjaan: Dokter gigi

• Riwayat Pernikahan: Sudah menikah dan memiliki 1 anak (laki-laki, 4

tahun)

• Riwayat Agama: Pasien beragama Katholik

• Riwayat Pelanggaran Hukum: Selama ini pasien tidak pernah terlibat

dengan masalah pelanggaran hukum.

• Riwayat Militer : Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

• Riwayat Aktivitas Sosial : Pasien kurang bergaul dan tidak memiliki

banyak teman.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

6
 Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara (♂,♀,♀,♀). Pasien saat ini
hanya tinggal berdua bersama anaknya. Riwayat gangguan jiwa pada kelurganya
tidak ada.

Genogram :

Laki-laki
Perempuan
Gangguan Jiwa

X Meninggal
Penderita
Tinggal serumah

F. Situasi Sekarang

Saat ini pasien tinggal sendiri.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien paham bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

7
 1. Penampilan

Tampak seorang perempuan berumur 43 tahun, wajah sesuai umur.

Perawakan sedang, perawatan diri baik, rambut hitam, baju orange, celana
hitam, serta memakai masker. Kontak mata ada, verbal ada.

2. Kesadaran : Baik, kompos mentis.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : Kadang bloking, tidak lancar, intonasi

pelan

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian

1. Mood : Depresif

2. Afek : Depresif

3. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Pengetahuan umum

dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikan pasien
2. Daya konsentrasi :

3. Orientasi Baik
• Waktu :
Baik
• Tempat :
Baik
• Orang :

4. Daya ingat: Baik

• Jangka Panjang : Baik

• Jangka Pendek : Baik

• Jangka Segera : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif :Ada

8
 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran

• Produktivitas : Kurang

• Kontinuitas : Irrelevan

• Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran:

• Gangguan isi pikir : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (Insight)

Derajat 4 : menyadari dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebabnya apa

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus

9
 Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit,
Pernapasan 24x/menit, suhu 36,5 oC. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterus, jantung paru abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan
bawah tidak ada kelainan.

B. Status Neurologis
a. GCS : E4M6V5
b. Tanda rangsang meninges : Tidak dilakukan.
c. Pupil : Bulat, isokor, diameter 2,5 mm/2,5
mm.
d. Nervus kranialis : Tidak dilakukan.
e. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
f. Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 43 tahun datang  untuk pertama kali ke
poli RSKD Dadi diantar oleh saudaranya dengan keluhan sering menangis.
Keluhan ini dialami sejak ± 2 tahun yang lalu. Bila menangis pasien tidak mau
bicara. Pasien kadang menyendiri, sering melamun dan cenderung tidak mau
bersosialisasi. Menurut pengakuan saudaranya ± 2 tahun ini pasien selalu
menangis, merasa loyo, tidak bersemangat, tampak kebingungan dan hanya
diam. Dan menurut pengakuan teman sekantornya pasien tidak fokus dan
konsentrasi berkurang ketika bekerja. Pasien jarang menceritakan kesedihan
yang dirasakan dan tidak terlalu terbuka untuk menceritakan masalah yang
dialami. Nafsu makan berkurang dan tidur terganggu.
Awal mula perubahan perilaku semenjak ± 2 tahun yang lalu saat ada
masalah dengan suaminya, namun pasien tidak mau untuk menceritakan hal
tersebut. Mulai saat itu pasien selalu menyendiri, tidak mau bicara, menangis,
dan hilang minat untuk bekerja. 

Dari pemeriksaan status mental tampak seorang perempuan berumur 43

tahun, wajah sesuai umur. Perawakan sedang, perawatan diri baik, rambut
hitam, baju orange, celana hitam, serta memakai masker. Kontak mata ada,
verbal ada. Kesadaran baik dan kompos mentis. Pembicaraan kadang bloking,
tidak lancar, dan intonasi pelan. Mood dan afek depresif (serasi). Produktivitas

10
 cukup, kontinuitas relevan dan koheren. Daya konsentrasi baik. Tilikan derajat
4, menyadari dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebabnya apa. Secara
keseluruhannya, setiap informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental

didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien sering menangis dan
menyendiri, merasa loyo, kurang konsentrasi, dan nafsu makan menurun. Keadaan
ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien, keluarga, dan teman, serta
terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan
Jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat

dalam menilai realita pada pasien, sehingga dapat ditegakkan suatu Gangguan
Jiwa Non- Psikotik.

Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus dan

neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan
medis umum serta tidak ada riwayat penyalahgunaan napza sebelumnya yang
dapat menimbulkan disfungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita pasien saat ini, sehingga kemungkinan gangguan ini akibat dari kondisi
Medis Umum atau Induksi Zat dapat disingkirkan.

Dari autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan Riwayat

gejala yaitu sering menangis, kehilangan minat, sering menyendiri, merasa loyo,
kurang konsentrasi dan penurunan nafsu makan. Dari status mental didapatkan
afek dan mood depresif, keluhan tersebut dirasakan lebih dari 2 minggu.
Berdasarkan PPDGJ III mengarah ke diagnosis Episode Depresi (F32).

Pada pasien didapatkan Anenergi, Anhedonia, Afek Depresif, konsentrasi

menurun, sulit tidur, nafsu makan menurun. Berdasarkan PPDGJ III mengarah ke
diagnosis Episode Depresi Sedang (F32.1)
11
 Axis II

Berdasarkan informasi yang didapatkan, sebelum sakit pasien dikenal sebagai

pribadi yang pendiam dan kurang.

Axis III

Tidak ada

Axis IV

Primary support group : masalah dengan suaminya

Axis V

GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DAFTAR MASALAH

• Organobiologik

Ditemukan adanya masalah psikologi akibat adanya ketidakseimbangan

neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi
• Psikologik

Ditemukan adanya masalah psikologi yang diderita pasien, sehingga pasien

memerlukan psikoterapi.
• Sosial

Ditemukan adanya hendaya ringan dalam penggunaan waktu senggang,

hubungan social dan pekerjaan maka membutuhkan sosioterapi.

VIII. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi
R/ Fluoxetine 10 mg 1 tab/24jam/oral (Pagi)
R/ Alprazolam 0,5 mg 1 tab/8jam/oral

2. Psikoterapi

• CBT (Cognitive Behavioral Threapy)

12
 Terapi perilaku kognitif dianggap sebagai psikoterapi yang paling
efektif untuk mengatasi depresi karena CBT adalah psikoterapi
terstruktur yang mengenali cara manusia berfikir (cognition) dan cara
manusia dalam bertindak (behavioral) yang akan dapat mempengaruhi
cara manusia merasakan. Pasien belajar mengenali skema-skema
pikirannya yang negative dan mengevaluasi ulang pikiran negative
tersebut. Kemudian berlatih mencari alternatif pikiran yang lebih
rasional serta mempelajari perilaku baru dengan melatihnya berulang
kali.

3. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang terdekat

pasien tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial sehingga
membantu proses penyembuhan pasien sendiri.

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad
bonam
Ad sanationam : Dubia ad
bonam
1. Faktor pendukung prognosis:

- Dukungan keluarga

2. Faktor penghambat :

- Stressor masih terus berlangsung

X. DISKUSI

Depresi merupakan gangguan mental yang serius yang ditandai dengan

munculnya gejala penurunan mood, kehilangan minat terhadap sesuatu,
perasaan bersalah, gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan energi dan
penurunan konsentrasi. (World Health Organization, 2010). Episode depresi
dapat berdiri sendiri atau menjadi bagian dari gangguan bipolar. Jika berdiri
13
 sendiri disebut depresi unipolar. Simtom terjadi sekurang-kurangnya dua
minggu dan terdapat perubahan dari derajat fungsi sebelumnya.2
Dalam klasifikasi Pedoman Diagnosis Gangguan Jiwa-III terbitan
Departemen Kesehatan, yang menganut klasifikasi WHO: ICD-X, digunakan
istilah gangguan jiwa dan tidak ada istilah penyakit jiwa. Pendekatan gangguan
jiwa adalah pendekatan sindrom atau kumpulan gejala, dalam hal ini sindroma
atau pola perilaku, atau psikologik seseorang yang secara klinik cukup
bermakna dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan atau
hendaya di dalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia. Kriteria
diagnostik dapat dilihat pada tabel 1 sampai 3.1
Tabel 1. Episode Depresif
Gejala Utama Gejala Lainnya
a. Afek depresif, a. Konsentrasi dan perhatian
b. Kehilangan minat dan berkurang.
kegembiraan, dan b. Harga diri dan kepercayaan diri
c. Berkurangnya energi berkurang.
yang menuju c. Gagasan tentang rasa bersalah dan
meningkatnya keadaan tidak berguna.
mudah lelah (rasa lelah d. Pandangan masa depan yang
yang nyata sesudah kerja suram dan pesimistis.
sedikit saja) dan e. Gagasan atau perbuatan
menurunnya aktivitas. membahayakan diri atau bunuh
diri.
f. Tidur terganggu.
g. Nafsu makan berkurang.

Tabel 2. Pedoman Diagnostik Episode Depresif Sedang

Pedoman Diagnostik Episode Depresif Sedang (F32.1)
a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi pada episode
depresi sedang.
b. Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya.
c. Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 3 minggu.
d. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.

14
 Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik
F32.11 = Dengan gejala somatik

Penanganan pasien ini meliputi psikofarmakologi dan psikoterapi.

Psikofarmaka yang digunakan adalah Fluoxetine dan Alprazolam. Fluoxetine
merupakan anti depresan golongan Serotonin Selective Reuptake Inhibitor
(SSRI) yang memiliki efek samping gastrointestinal paling kecil. Obat ini
mempunyai profil efek samping yang lebih baik dengan efek sedasi minimal,
hipotensi, dan efek antikolinergik, dan mungkin dapat menyebabkan penurunan
berat badan daripada penambahan berat badan. Fluoxetine memiliki waktu
paruh yang panjang sehingga tidak menimbulkan efek withdrawal. Dosis
terapeutik Fluoxetine antara 20-60 mg/hari dengan waktu paruh 24 sampai 72
jam. Pada pasien ini diberikan Fluoxetine dengan dosis 20 mg/hari, dengan
alasan dosis tersebut adalah dosis terapeutik, dengan dosis terapeutik yang
kecil maka efek samping ke gastrointestinal juga akan lebih kecil. Pada pasien
ini juga diberikan lorazepam untuk mengatasi keluhan sulit tidur pada pasien.
Alprazolam merupakan obat golongan benzodiazepin potensi tinggi yang
terbukti sangat efektif. Alprazolam merupakan obat yang paling kurang toksik
yang secara cepat diabsorbsi dari tractus gastrointestinalis dengan bioavibilitas
80-100%. Puncak konsentrasi plasma dicapai dalam waktu 1-2 jam dan
dieliminasi dari tubuh dengan waktu paruh 12-15 jam. Alprazolam sangat
membantu membantu menangani gangguan tidur.3,4,5

Diagnosis banding : - Episode depresif berat

- Bipolar tipe depresi

Episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2) semua 3 gejala

utama depresi harus ada dan ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala
lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat. 1
Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3). Episode depresif
yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas. Disertai waham,
halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa,

15
 kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya
berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging
membusuk. Retardasi psikomotrik yang berat dapat menuju pada stupor. 1
Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
(F31.3). Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) episode yang sekarang harus
memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang
(F32.1): dan (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif
hipermanik, manik, atau campuran di masa lampau. 1

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI, 1998. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan

Jiwa di Indonesia (PPDGJ). Edisi III. Dirjen Pelayanan Medis RI. Jakarta.

2. American Psychiatric Association. DSM-V-TR: Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Text Revision. American Psychiatric Press;2015

3. Stahl S, Mood disorder and Mood stabilizer dalam buku Stahl’s Essential
Psychopharmacology Third Edition. Cambridge, University Press,2008.

4. Arana, George W.Jerrold F Rosenbaum, Handbook of Psychiatric Drug Therapy, 4th

Ed, Lippincott, William and Wilkins, 2000.
5. Ian MA. Ian CR. editors. Fundamentals of Clinical Psychopharmacology Second
edition. Taylor & Francis e-Library. 2005.

17
18