Bagian Ilmu Penyakit Saraf REFERAT

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Oleh:
Abdul Hakam Asyafaq
NIM. 1910017003

Pembimbing:
dr. Yetty Hutahean, Sp. S

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN REFERAT

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Stase

Saraf

Oleh :
Abdul Hakam Asyafaq
(1910017003)

Pembimbing

dr. Yetty O H, SpS

LAB / SMF ILMU KEDOKTERAN SARAF

Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman RSUD Abdul Wahab
Sjahranie 2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat tentang “Glioblastoma
Multiforme”. Referat ini disusun dalam rangka tugas kepaniteraan klinik di
Laboratorium Ilmu Kedokteran Saraf RS Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima
kasih kepada :
1. dr. Ika Fikriah, M. Kes., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman.
2. dr. Soehartono, Sp. THT-KL, selaku Ketua Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
3. dr. Yetty O Hutahean, Sp. S, selaku dosen pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan saran selama penulis menjalani co-assistance di Laboratorium
Ilmu Kesehatan Saraf.
4. Rekan-rekan dokter muda di Lab/SMF Ilmu Kedokteran Saraf RSUD Abdul
Wahab Sjahranie/FK Universitas Mulawarman.
Penulis menyadari terdapat ketidaksempurnaan dalam penulisan, sehingga
penyusun mengharapkan kritik dan saran demi penyempurnaan referat ini. Akhir
kata, semoga referat ini berguna bagi penyusun sendiri dan para pembaca.

Samarinda, Desember 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................2
DAFTAR ISI...........................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................................1
1.2 Tujuan Penulisan................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................2
2.1. Anatomi Otak......................................................................................................
2
2.2. Glioblastoma Multiforme..................................................................................4
2.2.1 Definisi.............................................................................................................4
2.2.2 Epidemiologi....................................................................................................5
2.2.3 Klasifikasi ....................................................................................................6
2.2.4 Etiologi ....................................................................................................7
2.2.5 Patogenesis ....................................................................................................8
2.2.6 Manifestasi Klinis...........................................................................................9
2.2.7 Penegakan Diagnosis....................................................................................10
2.2.7.1 Anamnesis .................................................................................................10
2.2.7.2 Pemeriksaan Fisik.........................................................................................10
2.2.7.3 Pemeriksaan Penunjang................................................................................11
2.2.8 Tatalaksana ..................................................................................................13
2.2.9 Prognosis......................................................................................................16
BAB III KESIMPULAN......................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................18

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Glioblastoma multiforme (GBM) adalah tumor dari sistem saraf pusat
dan merupakan tumor otak pada orang dewasa yang paling umum. Tumor ini
lebih sering terjadi pada pria daripada pada wanita, dan kejadiannya meningkat
dengan bertambahnya usia. GBM ialah glioma yang mengalami pembelahan
mitotik, tumbuh dengan cepat, invasif dan anaplastik. GBM dapat terjadi di mana
saja di sistem saraf pusat.1
Dari hasil histologinya, tumor yang paling sering dilaporkan adalah
meningioma (37,6%), diikuti oleh tumor hipofisis (16,8%) dan glioblastoma
(14,6%). Distribusi berdasarkan tumor otak ganas dan non-ganas pada sistem
saraf pusat secara histologi ditunjukkan bahwa tumor non-ganas yang paling
umum adalah meningioma (53,3%) dan tumor SSP ganas yang paling umum
adalah glioblastoma (48,3%). Glioma mewakili sekitar 25,5% dari semua otak
primer dan tumor SSP lainnya dan 80,8% tumor ganas.2
Penyebab dari glioblastoma multiforme sampai saat ini belum dapat
diketahui dengan pasti. Manifestasi klinis dari tumor bergantung dari letak tumor
berada. Pengobatan glioblastoma adalah paliatif dan meliputi operasi, radioterapi,
dan kemoterapi
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan dibuatnya referat ini adalah untuk menambah wawasan bagi dokter
muda mengenai “Glioblastoma Multiforme”, serta sebagai salah satu syarat
mengikuti ujian stase Ilmu Kedokteran Saraf.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Otak

Susunan saraf pusat terdiri dari otak dan medulla spinalis sedangkan
susunan saraf tepi terdiri dari saraf-saraf otak dan saraf-saraf spinal serta ganglia
yang terkait. Otak terletak dalam cavum cranii dan bersambungan dengan medulla
spinalis melalui foramen magnum. Otak dan medulla spinalis dibungkus oleh
membrane yang disebut meningen yaitu dura mater, araknoid mater, dan pia mater
dan dikelilingi oleh cairan serebrospinal. Ketiga meningen tersebut berlanjut
sampai ke medulla spinalis.3
Otak dibagi menjadi tiga bagian secara berurutan dari medulla spinalis
ialah rhombocephalon, mesenchepalon, dan prosencephalon. Rhombocephalon
dibagi menjadi medulla oblongata, pons, dan cerebellum. Prosencephalon dibagi
menjadi diencephalon yang merupakan bagian central prosencephalon dan
cerebrum. Batang otak ialah istilah untuk gabungan antara medulla oblongata,
pons dan mesencephalon.3

Gambar 2.1 Anatomi Otak

2
 Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar, terdiri dari dua hemisfer
cerebri yang dihubungkan oleh massa substansia alba yang disebut corpus
callosum. Hemisfer dipisahkan oleh celah dalam yaitu fissure longitudional
tempat masuknya falx cerebri.3 Terdapat beberapa lobus pada cerebrum, yaitu
lobus frontalis, parietalis, oksipitalis dan temporalis. Lobus frontalis dan lobus
parietalis terletak di kepala bagian depan dan atas. Lobus ini dipisahkan oleh
sulkus sentralis. Lobus parietalis terletak di belakang sulkus sentralis di masing-
masing sisi, dan lobus frontalis terletak didepannya. Lobus frontalis berperan
sebagai aktivitas motorik volunter, kemampuan bicara, dan elaborasi pikiran.
Lobus parietalis berperan dalam menerima dan memproses masukan sensoris.
Lobus temporalis terletak di bagian kepala yang berfungsi sebagai memproses
sensasi suara atau audiotorik. Lobus oksipitalis terletak pada bagian posterior
kepala yang berfungsi untuk pemrosesan awal masukan penglihatan.4

Gambar 2.2 Lobus Cerebri

Susunan saraf pusat terdiri dari sejumlah besar sel-sel saraf dengan
prosesusnya yang disebut neuron dan disokong oleh jaringan khusus disebut
neuroglia. Sekitar 90% di dalam SSP bukanlah neuron, melainkan sel glia atau
neuroglia. Terdapat empat jenis utama sel glia di SSP, yaitu: astrosit,
oligodendroma, mikroglia dan sel ependymal. Astrosit ialah sel glia yang paling
banyak. Sel ini memiliki sejumlah fungsi berupa sebagai lem untuk menyatukan

3
neuron-neuron dalam hubungannya, sebagai perancah untuk menuntun neuron ke
tujuan akhirnya selama perkembangan otak di masa janin. Fungsi lainnya astrosit
sebagai pemicu pembuluh darah di otak untuk menjalani perubahan anatomi dan
fungsional yang berperan dalam pembentukan sawar darah-otak. Astrosit
membantu memindahkan nutrient dari darah ke neuron, berperan dalam perbaikan
cedera oatak dengan cara pembentukan jaringan parut saraf, menyerap beberapa
neurontransmiter yang dilepaskan secara lokal agar kerja kimiawi terhenti. Fungsi
lainnya membantu menyerap kelebihan kalium dari cairan ekstrasel, bersama sel
glia lain berfungsi untuk meningkatkan pembentukan sinaps dan memodifikasi
transmisi sinaps. Sel oligodendrosit membentuk selubung myelin di sekitar akson
pada SSP. Mikroglia ialah sel pertahanan imun pada SSP dan juga mengeluarkan
faktor-faktor pertumbuhan saraf. Sel ependymal melapisi bagian dalam rongga-
rongga berisi cairan di SSP. Ependymal ikut dalam pembentukan cairan

serebrospinal dan juga berfungsi sebagai sel punca neuron dengan potensi
membentuk neuron dan glia baru.4
Gambar 2.3 Jenis Neuroglia

2.2. Glioblastoma Multiforme

2.2.1 Definisi
Glioblastoma multiforme (GBM) adalah glioma yang mengalami
pembelahan mitotik, tumbuh dengan cepat, invasif dan anaplastik. 1 Glioma adalah

4
tumor parenkim otak yang diklasifikasikan secara histologis berdasarkan

5
kemiripannya dengan berbagai jenis sel glia. Jenis-jenis utama tumor glia lain
adalah astrositoma, oligodendroglioma, dan ependimoma.5

2.2.2 Epidemiologi
Tumor otak dan SSP lainnya baik yang ganas maupun non-ganas adalah
kanker yang paling umum terjadi pada orang berusia 0-14 tahun, dengan angka
insiden 5,74 per 100.000 populasi dibandingkan dengan jenis tumor lain. Pada
orang dengan usia lebih dari 40 tahun, tumor ini menduduki peringkat kedelapan
yang paling umum terjadi dengan angka insiden 42,14 per 100.000 penduduk.
Tumor otak pada masa kanak-kanak walaupun angka insidennya rendah
dibanding dengan orang tua, tetapi berkontribusi besar terhadap mortalitas terkait
kanker melampaui jenis kanker lain sebagai alasan utama kematian kanker pada
usia 0-14 tahun.2
Dari hasil histologinya, tumor yang paling sering dilaporkan adalah
meningioma (37,6%), diikuti oleh tumor hipofisis (16,8%) dan glioblastoma
(14,6%). Distribusi berdasarkan tumor otak ganas dan non-ganas pada SSP secara
histologi ditunjukkan bahwa tumor non-ganas yang paling umum adalah
meningioma (53,3%) dan tumor SSP ganas yang paling umum adalah
glioblastoma (48,3%). Glioma mewakili sekitar 25,5% dari semua otak primer
dan tumor SSP lainnya dan 80,8% tumor ganas. Distribusi glioma secara histologi
ialah mayoritas terjadi di supra-tentorium yang berada di frontal, temporal,
parietal, dan oksipital lobus sebanyak 61,3%. Hanya sebagian kecil glioma yang
terjadi di area SSP selain otak. Sebagian besar dari glioma ialah tumor ganas yaitu
glioblastoma yaitu sekitar 57,3%.2
Glioblastoma dapat terjadi pada semua usia tetapi insidensi puncaknya
adalah antara 55 hingga 60 tahun. Rasio kejadian GBM lebih tinggi pada pria
dibandingkan dengan wanita. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
orang kulit hitam kurang rentan, dan kejadian GBM lebih tinggi pada kelompok
etnis lain termasuk orang Asia, Latin dan ras kulit putih.6

6
2.2.3 Klasifikasi
Menurut WHO, glioma terbagi dua menjadi low grade glioma (LGG) dan
high grade glioma (HGG). Astrositoma pilositik (grade I), astrositoma difus
(grade II), dikelompokkan sebagai low grade. Astrositoma anaplastik (grade III)
dan glioblastoma (grade IV) dikelompokkan sebagai astrositoma high grade.
Astrositoma pilositik merupakan tumor yang relatif jinak. Astrositoma difus
berdasarkan gambaran histologisnya dibagi menjadi tiga kelompok tingkatan:
astrositoma berdiferensiasi baik (derajat II), astrositoma anaplastik (derajat III),
dan glioblastoma (derajat IV) dengan prognosis yang semakin memburuk seiring
dengan peningkatan derajatnya.5
Astrositoma berdiferensiasi baik merupakan tumor infiltrate yang tidak
tegas dan berwarna abu-abu yang meluas dan mengacaukan daerah otak yang
diinvasi tanpa membentuk massa tegas. Permukaan tumor bisa keras atau lunak
dan gelatinosa; degenarasi kistik dapat terlihat. Pada glioblastoma, berbagai jenis
gambaran makroskopik tumor dari satu region ke region lain memiliki
karakteristik tersendiri. Beberapa area bisa keras dan putih, sedangkan area
lainnya lunak dan kuning (akibat nekrosis jaringan), dan daerah lainnya lagi
menunjukkan regio degenerasi kistik dan perdarahan.5
Astrositoma berdiferensiasi baik ditandai oleh peningkatan jumlah inti sel
glia ringan hingga sedang, pleomorfisme inti yang agak bervariasi, dan jaring-
jaring halus, prosesus sel astrosit yang mengandung glial fibrillary acidic protein
(GFAP) sehingga memberikan gambaran latar belakang fibriler. Transisi antara
jaringan tumor dan jaringan normal tidak jelas, dan sel tumor dapat terlihat
menginfiltrasi jaringan normal beberapa sentimeter dari lesi utama. Astrositoma
anaplastik menunjukkan regio yang lebih padat selnya dan memiliki
pleomorfisme inti yang lebih keras; gambaran mitotik dapat terlihat. Glioblastoma
memiliki gambaran histologis yang mirip dengan astrositoma anaplastik, dan juga
nekrosis (sering dengan inti berlapis semu) atau proliferasi vaskuler.5
World Health Organization tahun 2016 dalam klasifikasinya telah
memasukkan informasi molekuler ke dalam diagnosis. Diagnosa tumor sistem
saraf pusat (SSP) dibuat dengan mengidentifikasi dan mengkarakterisasi
penampilan fisik dan tingkat pertumbuhan serta genetik. Penggunaan parameter

7
fenotipik dan genotipik ini untuk klasifikasi tumor SSP dengan menambah tingkat
obyektivitas diagnostik yang mengarah pada akurasi diagnostik yang lebih baik
serta peningkatan manajemen pasien dan penentuan prognosis yang lebih akurat
dan respons pengobatan.7
Gen IDH1 mengkodekan enzim metabolik yang disebut isocitrate
dehydrogenase 1, yang mengkatalisis konversi isocitrate menjadi alpha-
ketoglutarate sebagai bagian dari fungsi normal metabolisme otak. Mutasi pada
gen ini terjadi pada 12% dari GBM. Pemeriksaan ini mulai digunakan sebagai tes
diagnostik untuk memprediksi kemungkinan hidup yang lebih lama dan untuk
mengevaluasi efektivitas obat molekuler baru yang ditargetkan. Ada dua subtipe
glioblastoma: 1) glioblastoma, IDH-wild type (90%), sering digambarkan sebagai
primer atau de novo yang didominasi pada pasien berusia di atas 55 tahun; 2)
glioblastoma, IDH-mutant (10%) yang disebut tipe sekunder dengan transformasi
ganas dari glioma dan umum pada pasien yang lebih muda di bawah 45 tahun.
Pasien dengan astrocytoma IDH1-mutant ditemukan memiliki prognosis
keseluruhan yang lebih baik daripada mereka dengan astrocytomas wild-type
IDH1.7

Gambar 2.4 Derajat Astrositoma

2.2.4 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi glioblastoma tetap tidak diketahui dalam banyak kasus. Familial
glioma memenuhi sekitar 5% dari glioma ganas, dan kurang dari 1% dari glioma
berhubungan dengan sindrom genetik seperti neurofibromatosis, sindrom Turcot,
atau. tuberous sclerosis.8
Beberapa faktor resiko yang memungkinkan terjadinya GBM meliputi:8
1. Faktor genetik
8
 Hilangnya materi genetik dalam kromosom 10q, amplifikasi gen EGFR, FGFR ,
IRS2 dan AKT3 juga sebagai mutasi pada gen PTEN, TP16, TP53, PARK2,
PTPRD dan NF1
2. Cedera Kepala
3. Virus, seperti human cytomegalovirus (HCMV), juga diyakini sebagai salah
satu agen etiologi untuk perkembangan glioma. HCMV menginduksi
ensefalitis kongenital dan perubahan multi-organ pada orang dewasa yang
immunocompromised. Sitomegalovirus manusia menunjukkan tropisme untuk
sel glial. Virus mengkodekan protein (seperti IE1, US28, GB), yang
mengaktifkan jalur pensinyalan intraseluler yang terlibat dalam mitogenesis,
mutagenesis, apoptosis, inflamasi dan angiogenesis. Produk dari gen ini
menyebabkan disregulasi jalur pensinyalan (termasuk PDGFR, Akt, STAT3),
tetapi juga menyebabkan gangguan pada fungsi sel monosit dan glial.
4. Radiasi ionisasi adalah salah satu faktor fisik yang meningkatkan kemungkinan
perkembangan jenis tumor ini seperti  sinar-X, sinar gamma, sinar kosmik, serta
partikel beta, alfa dan neutron. Zat kimia berikut dianggap berpotensi
berbahaya: pestisida, senyawa aromatik dan pelarut polisiklik.
5. Elektromagnetik dan logam tertentu juga dianggap terlibat dalam
pengembangan glioma
2.2.5 Patogenesis
Perkembangan sel-sel tumor ini dipengaruhi oleh aktivasi beberapa
onkogen dan inaktivasi gen supresi tumor. Aktivasi onkogen dapat berupa
amplifikasi dan ekspresi berlebih, sedangkan inaktivasi gen supresi tumor terjadi
akibat mutasi, kehilangan atau delesi. Onkogen yang berperan seperti epidermal
growth factor receptor (EGFR) dan platelet-derived growth factor (PDGF),
sedangkan gen supresi tumor yang berperan adalah p53.5
Glioblastoma multiform dapat dibagi lagi menjadi GBM primer dan
sekunder. GBM primer muncul secara de novo tanpa bukti klinis dan histologis
dari lesi prekursor. Dalam jenis sekunder, GBM berkembang perlahan dari
astrositoma tingkat rendah yang sudah ada sebelumnya.6 Astrositoma
berdiferensiasi baik dapat bersifat statis selama beberapa tahun, tetapi kadang-
kadang dapat berkembang menjadi gambaran anaplastik yaitu astrositoma

9
anaplastik. Astrositoma anaplastik dapat berlanjut menjadi glioblastoma.5
GBM primer berhubungan dengan mutasi dan amplifikasi gen epidermal
growth factor receptor (EGFR), ekspresi berlebihan dari mouse double 2 minute
(MDM2), penghapusan p16 dan losses of heterozigosity (LOH) kromosom 10q
yang menahan phosphatase and tensin homolog (PTEN) dan mutasi promotor
TERT. Umumnya, perkembangan dari low grade menjadi high grade
berhubungan dengan inaktivasi tumor suppressor genes dan losses of
heterozigosity (LOH) tertentu. Mutasi TP53 yang mengkode p53, ekspresi
berlebih Platelet-derived growth factor/receptor (PDGF/R), hilangnya gen supresi
tumor astrositoma anaplastik di kromosom 19 dan 11, amplifikasi gen EGFR
(epidermal growth factor receptor), dan ekspresi gen VEGF (vascular endothelial
growth factor) berakibat perkembangan menjadi glioblastoma.6

Gambar 2.5 Patogenesa Astrositoma

2.2.6 Manifestasi Klinis

Lebih dari separuh pasien dengan glioblastoma multiforme biasanya
memiliki riwayat klinis singkat yang berkisar antara 3-6 bulan, namun jika tumor
berkembang dari astrositoma low grade, riwayat klinisnya dapat terjadi selama
beberapa tahun. Kadang-kadang gejala dapat berkembang dengan cepat, yang
mungkin disalahartikan sebagai stroke.6 Pasien dengan GBM dapat datang dengan
tanda dan gejala yang berbeda, yang dihasilkan oleh tiga mekanisme:6
1. Efek secara langsung, di mana jaringan otak dihancurkan sebagai akibat dari

10
 nekrosis yang menimbulkan gejala-gejala seperti defisit neurologis fokal (40-
60%) berupa kelemahan anggota gerak, gangguan motoris, afasia, maupun
gangguan visual dan gangguan kognitif. Tanda dan gejala yang dihasilkan oleh
keganasan tergantung pada daerah otak yang dipengaruhi oleh tumor. Pasien
yang menunjukkan masalah pendengaran dan penglihatan menunjukkan bahwa
tumor terletak di daerah lobus temporal, sedangkan 20-40% pasien datang
dengan perubahan kepribadian sebagai akibat dari tumor yang terletak di lobus
frontal mereka, sehingga mengganggu fungsi kognitif. Jika tumor besar dengan
massa yang signifikan dapat menyebabkan ketidakseimbangan dalam gaya
berjalan dan inkontinensia.
2. Efek sekunder, peningkatan tekanan intrakranial yang merupakan akibat
langsung dari peningkatan bertahap ukuran tumor dan peningkatan edema di
sekitar tumor yang menyebabkan pergeseran isi intracranial sehingga yang
mengakibatkan sakit kepala yang merupakan ciri khas dari pasien GBM (30-
50%). Sakit kepala biasanya unilateral dengan tingkat keparahan progresif dan
tidak memiliki pola nyeri spesifik. Sakit kepala ini juga dapat dikaitkan dengan
muntah proyektil dan papill edema.
3. Dapat muncul dengan kejang biasanya dengan onset fokal, yang bisa berupa
kejang parsial, parsial kompleks atau umum.
2.2.7 Penegakan Diagnosis
Penegakan diagnosis dari glioblastoma multiforme dapat dilakukan
dengan cara anamnesia, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
2.2.7.1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan keluhan yang timbul berupa peningkatan
tekanan intrakranial (sakit kepala, mual serta muntah proyektil), penurunan nafsu
makan hingga penurunan berat badan. Keluhan neurologi yang timbul seperti
kejang, defisit neurologi progresif (penglihatan ganda, strabismus, gangguan
keseimbangan, kelumpuhan badan maupun anggota gerak dan sebagainya).
Keluhan lainnya ialah perubahan kepribadian, mental atau penurunan fungsi
kognitif.9
2.2.7.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan ialah mencakup pemeriksaan

11
status generalis dan lokalis, serta pemeriksaan neurologi. Pemeriksaan yang
dilakukan sesuai dengan manifestasi klinis dari tumor. Pada pemeriksaan
generalis yang penting ialah dicari adanya peningkatan tekanan intrakranial
dengan adanya terdapat peningkatan tekanan darah dan perubahan frekuensi nadi
mulai dari cepat hingga menjadi bradikardi, serta perubahan pola napas dari
hiperventilasi hingga depresi napas. Pemeriksaan neurologi perlu dilakukan
lengkap meliputi pemeriksaan kesadaran (GCS), saraf kranialis, motorik, refleks
fisiologi dan patologis, dan yang lainnya sesuai manifestasi klinis dari tumornya.9
2.2.7.3 Pemeriksaan Penunjang
Neuroimaging yang dilakukan pada pasien yang diduga memiliki tumor
otak termasuk ialah seperti computed tomography (CT) dan pemindaian magnetic
resonance imaging (MRI) yang lebih rutin digunakan untuk memvisualisasikan
tumor. Pemeriksaan CT-scan sering disarankan ketika pasien tidak dapat
menjalani MRI karena beberapa alasan, misalnya pasien dengan alat pacu jantung.
Pada peemriksaan CT scan biasanya didapatkan lesi yang muncul sebagai daerah
hypointense dibandingkan dengan jaringan otak yang berdekatan dan biasanya
menunjukkan pergeseran garis tengah sebagai akibat dari edema yang sedang
hingga berat. Namun, teknik neuroimaging gold standar yang digunakan adalah
pemindaian MRI karena lesi tumor menjadi lebih baik divisualisasikan daripada
CT scan.6 Tumor yang melibatkan corpus callosum dan tumbuh secara bilateral ke
dalam lobus oksipital dan temporal membuat gambaran seperti kupu-kupu atau
disebut “butterfly glioma” pada pemeriksaan MRI.8 Single photon emission
computed tomography (SPECT) dan positron emission tomography (PET) yang
merupakan teknik kedokteran nuklir, juga digunakan untuk membedakan antara
tumor aktif dan perubahan tumor terkait terapi.6

12
 Gambar 6 Gambaran MRI Glioblastoma. A tampak lesi tumor di
daerah fronto-temporal nekrosis sentral luas dan edema di sekitar lesi.
B. Tumor berbentuk kupu-kupu di lobus frontal.

Diagnosis defnitif didasarkan pada pemeriksaan histopatologis dari tumor.

Ketika reseksi tumor pada bedah saraf tidak memungkinkan, biopsi aspirasi jarum
dapat dilakukan. Diagnosis morfologis didasarkan pada kriteria yang digambarkan
oleh WHO. Stadium tumor di sistem saraf pusat meliputi penilaian morfologi,
derajat keganasannya (derajat I-IV), indeks proliferatif, respons terhadap
pengobatan dan waktu bertahan hidup. Derajat I termasuk tumor non-ganas,
derajat II digunakan untuk tumor yang relatif tidak ganas, derajat III termasuk
tumor keganasan tingkat rendah, sedangkan derajat IV menunjukkan tumor paling
ganas, dengan kelangsungan hidup rata-rata 6-12 bulan. Glioblastoma multiforme
diklasifikasikan sebagai grade IV. Pemeriksaan lainnya ialah dapat dilakukan
imunohistokimia.

13
 Gambar 2.7 Glioblastoma. A. Selularitas tinggi dengan inti
pleomorfik dan aktivitas mitosis. B. Gambaran mitosis atipik. C.
Proliferasi mikrovaskular patologik dengan pembentukan kapiler
glomeruloid. D. Daerah nekrotik yang dikelilingi sel-sel tumor
membentuk pola pseudopalisading.

2.2.8 Tatalaksana
Perawatan pasien dengan glioblastoma multiforme biasanya bersifat
paliatif. Pasien dirawat dengan reseksi pembedahan maksimal dengan harapan
menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama dan kualitas hidup yang lebih
baik. Karena GBM menginfiltrasi jaringan di sekitarnya, reseksi lengkapnya tidak
mungkin dan radioterapi tidak selalu efisien. Penambahan radioterapi juga dapat
meningkatkan durasi kelangsungan hidup tetapi tidak menyembuhkan begitupun
dengan kemoterapi.1
Standar perawatan untuk pasien GBM tidak hanya mencakup manajemen
terapi anti-tumor, tetapi juga termasuk memberikan perawatan suportif yang
efektif kepada pasien. Perawatan suportif yang efektif mencakup pengobatan
terhadap tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh GBM, seperti pada edema
serebral, kejang, gangguan saluran pencernaan, osteoporosis, tromboemboli vena,
gangguan kognitif dan gangguan mood. Penyembuhan gejala neurologis secara
simtomatik disebabkan oleh pemberian kortikosteroid, namun karena efek
sampingnya yang substansial sehingga dilakukan tappering-off dini terhadap

14
dosisnya. Deksametason, biasanya merupakan kortikosteroid yang lebih disukai
pada pasien ini karena aktivitas mineralokortikoidnya yang rendah. Pada pasien
dengan kejang, levetiracetam sering diresepkan karena sifat toksisitasnya yang
rendah dan tidak ada interaksi obat dengan obat dengan agen kemoterapi.
Penatalaksanaan terapeutik spesifik melibatkan pembedahan / reseksi bedah tumor
bersama dengan radiasi dan terapi tambahan temozolomide (TMZ).6,9
Pembedahan adalah komponen utama dari perawatan standar pada
glioblastoma multiforme. Tingkat reseksi pembedahan tergantung pada lokasi dan
area otak yang terlibat. GBM adalah tumor yang sangat invasif secara lokal yang
tidak dapat disembuhkan sepenuhnya dengan pembedahan. Tumor yang berada di
eloquent cortex, brain stem atau basal ganglia tidak dapat dilakukan intervensi
bedah dan pasien ini biasanya memiliki prognosis yang lebih buruk.6,9
Perawatan pembedahan dapat diikuti oleh radioterapi untuk membunuh
sel-sel tumor yang tersisa. Terapi ini telah terbukti meningkatkan harapan hidup
pasien yang memiliki glioma derajat tinggi. Brachytherapy dan Radiosurgery
stereotactic ditemukan menjadi terapi yang efektif terhadap GBM yang
mengalami kekambuh tetapi belum terbukti dalam mengobati GBM yang baru
didiagnosis. Pada sekelompok pasien tertentu yang telah menjalani reseksi total
dan menerima radioterapi stereotactic memiliki angka kelangsungan hidup yang
lebih lama. Sebaliknya, radioterapi hyperfractionated pada bagian kelompok yang
lain tidak menunjukkan efek yang bermakna. Keberhasilan radioterapi bergantung
pada sifat invasif dari GBM. Selain itu, terdapat beberapa keterbatasan yang
berhubungan dengan terapi radiasi yaitu kerusakan neuron permanen yang
diakibatkan oleh radiasi dan adanya resistensi radioterapi terhadap beberapa
tumor.6

Untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien ada beberapa agen

kemoterapi telah diuji efektivitasnya dalam pengobatan GBM. Bahan alkilasi
seperti temozolomide atau TMZ (agen metilasi), carmustine atau BCNU (bis-
chloroethylnitrosourea) dan lomustine (CCNU) telah menunjukkan beberapa
keunggulan dan telah digunakan secara klinis dalam sebagian besar GBM.
Temozolomide adalah satu-satunya kemoterapi standar untuk pasien dengan
GBM. Pemberian TMZ secara oral, sebagai adjuvant atau bersamaan dengan

15
radioterapi menjadi standar perawatan untuk pasien GBM. Carboplatin,
oxaliplatin, etoposide dan irinotecan adalah obat lini kedua untuk pasien yang
tidak berefek terhadap obat yang disebutkan di atas. Pendekatan kemoterapi
lainnya untuk GBM ialah termasuk agen anti-angiogenik seperti antibodi
monoklonal anti-VEGF (Bevacizumab), antibodi anti-FGF, antibodi monoklonal
yang menargetkan EGFR (Erlotinib dan Gefitinib) dan inhibitor tirosin. Berikut
daftar tabel kemoterapi pada pasien GBM.6,9

Gambar 2.8 Kemoterapi yang digunakan pada

GBM

16
 Gambar 2.9 Algoritma tatalaksana glioma

2.2.9 Prognosis
Prognosis GBM sangat buruk. Rata-rata pasien yang telah terdiagnosis
GBM memiliki harapan hidup 8 sampai 10 bulan dengan kurang dari 10%
bertahan hidup setelah 2 tahun.10 Menurut studi tahun 2003, prognosis GBM dapat
dibagi menjadi 3 kelompok tergantung Karnofsky Performance Score (KPS), usia pasien,
dan pengobatan.11

Gambar 2.9 Prognosis GBM

17
 BAB III
KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan
Glioblastoma multiforme (GBM) adalah glioma yang tumbuh cepat, yang
invasif, tidak terdiferensiasi secara struktural (anaplastik), dan menjalani
pembelahan mitosis. Etiologi glioblastoma multiforme tetap tidak diketahui dalam
banyak kasus. Manifestasi klinis dari GBM dapat berupa peningkatan tekanan
intrakranial, kejang, gangguan kognitif dan mood, deficit neurologi yang
tergantung dari letak dari tumor. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
ialah neuroimaging dan juga histopatogi. Tatalaksana yang dapat dilakukan
meliputi penaganan symptom, pembedahan, radioterapi, ataupun kemoterapi.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kreutzer JS, DeLuca J, & Caplan B. Encyclopedia of Clinical

Neuropsychology. Second Edition, Springer International Publishing. 2018.
1578 p
2. Ostrom QT, Cioffi G, Gittleman H, Patil N, Waite K, Kruchko C, et al.
CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System
Tumors Diagnosed in the United States in 2012-2016. Neuro Oncol.
2019;21:V1–100.
3. Snell RS. Neuroanatomi Klinik. 7th ed. Jakarta: EGC; 2011.
4. Sherwood L. Fisiologi Manusia : dari Sel ke Sistem. 8th ed. Jakarta: EGC;
2013.
5. Kumar V, Abbas AK, C J. Buku Ajar Patologi Robbins. 9th ed. Singapore:
Elsevier; 2015.
6. Hanif F, Muzaffar K, Perveen K, Malhi SM, Simjee SU. Glioblastoma
multiforme: A review of its epidemiology and pathogenesis through clinical
presentation and treatment. Asian Pacific J Cancer Prev. 2017;18(1):3–9.
7. Sarkar A, Chiocca EA. Glioblastoma and Malignant Astrocytoma. Brain
Tumors. 2018;384–407.
8. Urbanska K, Sokolowska J, Szmidt M, Sysa P. Glioblastoma multiforme - An
overview. Wspolczesna Onkol. 2014;18(5):307–12.
9. Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tumor Otak. 2017;i–79. Available from:
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PNPKOtak.pdf
10. Amni, B & Hunaifi, I. 2018 Glioblastoma Multiforme dengan Manifestasi
Klinis Gangguan Psikiatri. Jurnal Kedokteran Unram. 7(1):15.17
11. Shaw EG, Seiferheld W, Scott C, Coughlin C, Leibel S, Curran W, Mehta M
(2003). "Reexamining the radiation therapy oncology group (RTOG) recursive
partitioning analysis (RPA) for glioblastoma multiforme (GBM)
patients". International Journal of Radiation
Oncology*Biology*Physics. 57 (2): S135–36

19
20