SMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Gemelli

Abdul Hakam Asyafaq

1910017003

Pembimbing:
dr. Yasmin Sabina Sa’diah, Sp.OG

SMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi

Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat, dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang
berjudul “Gemelli”.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan laporan kasus ini tidak lepas
dari bantuan berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan
dan ucapan terima kasih kepada:
1. dr. I.G.A.A Sri M. Montessori, Sp.OG selaku Kepala SMF Obstetri dan
Ginekologi RSUD AWS Samarinda.
2. Dr. dr. Novia Fransiska Ngo, Sp.OG selaku Kepala Laboratorium Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
3. dr. Yasmin Sabina Sa’diah, Sp.OG sebagai dosen pembimbing klinik selama
mengikuti stase Obstetri dan Ginekologi.
4. Dosen-dosen klinik dan preklinik FK UNMUL khususnya staf pengajar Lab/SMF
Obstetri dan Ginekologi, terima kasih atas ilmu yang telah diajarkan kepada kami.
5. Rekan-rekan dokter muda di Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD AWS/FK
UNMUL dan semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung maupun
tidak langsung yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak ketidaksempurnaan dalam

penulisan laporan kasus ini, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran demi
kesempurnaan laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat
bermanfaat bagi penulis sendiri dan para pembaca.
Samarinda, Oktober 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................2
DAFTAR ISI..................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................4
1.1 Latar Belakang...............................................................................................................
1.2 Tujuan............................................................................................................................
1.3 Manfaat..........................................................................................................................
BAB II LAPORAN KASUS..............................................................................................
2.1 Anamnesis......................................................................................................................
2.2 Pemeriksaan fisik..........................................................................................................
2.3 Pemeriksaan Penunjang................................................................................................
2.4 Diagnosis......................................................................................................................
2.5 Penatalaksanaan............................................................................................................
2.6 Follow up....................................................................................................................
BAB III TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................14
3.1. Gemelli........................................................................................................................
BAB IV PEMBAHASAN............................................................................................31
4.1. Anamnesis...................................................................................................................
4.2. Pemeriksaan Fisik & Penunjang.................................................................................
4.3. Tatalaksana.................................................................................................................
BAB V PENUTUP.......................................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................36

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gemelli atau kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin.
Kehamilan ganda bisa dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi dua sperma (dizigot)
atau hanya dari satu ovum yang dibuahi satu sperma (monozigot). Pada kehamilan
kembar monozigot karena berasal dari satu sperma dan satu ovum, maka jenis kelamin
dari janin biasanya juga sama. Kehamilan kembar dizigot, karena berasal dari
pembuahan dua ovum oleh dua sperma maka jenis kelamin bisa sama atau berbeda
tergantung dari kromosom yang dikandung oleh masing-masing sperma.1
Insiden kehamilan ganda diperkirakan sekitar 1 dari 80 kehamilan. Untuk
kembar tiga, kejadiannya diperkirakan 1 dari 8.000. Di Amerika Serikat, angka
kelahiran kembar adalah 33,3 per 1.000 kelahiran pada tahun 2009. Angka ini telah
meningkat 70% dari 1980-2004, setelah diketahui usia ibu yang lebih tua saat
melahirkan dan penggunaan kesuburan pengobatan. Angka kelahiran kembar tiga
sekitar 1,5 per 1.000 total kelahiran pada tahun 2009. Jumlah ini awalnya meningkat
selama tahun 1980-an dan 1990-an, tetapi kemudian menurun. Sebaliknya, di Jepang,
angka kelahiran kembar adalah 1,3 per 1000 kelahiran.2
Diagnosis gemelli dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik,
yaitu riwayat keluarga dengan kehamilan kembar, atau pemakaian obat-obatan pemacu
ovulasi; pemeriksaan fisik (usia kehamilan tidak sesuai dengan besar uterus, palpasi
bagian-bagian janin, detak jantung janin), pemeriksaan ultrasonografi dimana akan
terlihat kantung janin lebih dari satu, pemeriksaan  radiologi akan terlihat lebih dari
satu janin, pemeriksaan tes biokimia akan didapatkan jumlah HCG di plasma dan urine
lebih tinggi daripada jumlah pada kehamilan tunggal.1

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum

4
 Mengetahui tentang gemelli dan perbandingan antara teori dengan kasus
gemelli.

1.2.2 Tujuan Khusus

1) Mengetahui teori tentang gemelli.
2) Mengetahui kesesuaian antara teori dengan kasus nyata gemelli yang terjadi di
RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda.

1.3 Manfaat
1.3.1 Manfaat Ilmiah
Memperkaya ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran terutama bidang
Obstetri dan Ginekologi, khususnya tentang gemelli.

1.3.2 Manfaat bagi Pembaca

Makalah ini diharapkan dapat menjadi sumber pengetahuan baru atau
tambahan bagi pembaca mengenai gemelli.

5
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
2.1.1 Identitas
Identitas Pasien

Nama : Ny. DR

Umur : 22 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Kutai

Alamat : Jl. M. Said, Samarinda

Identitas Suami Pasien

Nama : Tn. H

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Swasta

Suku : Banjar

Alamat : Jl. M. Said, Samarinda

Masuk rumah sakit : 21 Oktober 2020, pukul 00.30 WITA

2.1.2 Keluhan Utama

Perut kencang
2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan
keluhan perut kencang-kencang yang dirasakan sejak pukul 23.00 WITA. Rasa
kencang-kencang dirasakan sampai ke perut bawah. Keluhan ini disertai dengan keluar
air-air dari jalan lahir. Keluhan tidak disertai keluarnya lendir darah dari jalan lahir.

6
Gerak janin dirasakan aktif. Pasien mengatatakan ini kehamilan yang pertama dan
mengandung janin kembar pada saat melakukan kontrol kehamilan ke spesialis obgyn.
Keluhan lain seperti demam, pusing, mual, muntah, gangguan BAK dan gangguan
BAB disangkal oleh pasien.
2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat penyakit jantung (-),
riwayat asma (-), alergi (-), riwayat operasi (-)
2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes melitus (-), Penyakit jantung (-),
riwayat asthma(-), alergi (-), riwayat keluarga dengan keturunan kembar (+)
2.1.6 Riwayat Menstruasi :
- Menarche usia 15 tahun
- Siklus teratur setiap 30 hari teratur
- Lama haid 7 hari, dalam sehari mengganti pembalut 3 kali
- Hari Pertama Haid Terakhir : 2 Maret 2020
- Taksiran Persalinan : 9 Desember 2020
2.1.7 Riwayat Pernikahan:
Menikah 1 kali, nikah pertama usia 21 tahun, lama menikah 9 bulan
2.1.8 Riwayat Obstetri
Jenis Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Penolong
No Persali Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan
nan / BB Sekarang
1. 2020 Hamil Ini

2.1.9 Riwayat ANC

Pasien melakukkan pemeriksaan ANC sebanyak 10 kali. Pada saat dilakukan
pemeriksaan USG dinyatakan bahwa kehamilannya kembar.
2.1.10 Riwayat Kontrasepsi
Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi

2.2 Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

7
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
Berat badan 78 kg, tinggi badan 167 cm
Tanda vital:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 101 x/menit, kuat angkat, reguler
Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36.6°C
Status generalis:
Kepala : normochepali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax:
 Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT <2 detik
Bawah: akral hangat, edema tungkai (-/-), varices (-/-),
CRT <2 detik
Pemeriksaan Obstetri :
Inspeksi : membesar sesuai usia kehamilan, linea alba (+),
striae (-), bekas operasi (-)
Palpasi
Tinggi Fundus Uteri : 34 cm
Leopold I : Janin I : Bokong
Janin II : Kepala
Leopold II: Janin I : Punggung di sisi kanan ibu
Janin II : Punggung di sisi kiri ibu
Leopold III : Belum masuk PAP
Leopold IV : 5/5
HIS : 1 kali dalam 10 menit, selama 10 detik
DJJ Janin I : 146x/menit

8
 DJJ Janin II : 153x/menit
Pemeriksaan dalam : Pembukaan serviks 2 cm, ketuban (-), kepala
HI, portio tebal lunak, bloody slym (-)

2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan
21 Oktober 2020 Pemeriksaan Darah Lengkap
01.42 WITA Leu : 13.090/mm3
Hb : 10.5 gr/dl
Hct : 31.7%
PLT : 288.000 / mm3
GDS : 132 mg/dl
Ur : 10.6 mg/dl
Cr : 0.5 mg/dl
Na : 136 mmol/L
K : 3.6 mmol/L
Cl : 108 mmol/L
Hbs Ag : non reaktif
Ab HIV : non reaktif
Ab Sarcov2 : 0.06

2.4 Diagnosis
Diagnosis kerja : G1P0A0 33-34 mgg + inpartu kala 1 fase laten + Gemelli +
Ketuban pecah dini

2.5 Penatalaksanaan
- Observasi TTV, DJJ, HIS
- Konsul Sp. OG
- Infus RL 20 tetes per menit
- Kaltrofen supp I per rectal
- Injeksi Dexamethason 2 amp IV

9
2.6 Follow up
WAKTU OBSERVASI

21-10-2020 S: Pasien mengeluh perut kencang dan keluar air dari jalan lahir
03.00 O: Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis
VK TD: 120/70 mmHg, N: 101x/menit, RR: 20x/menit, T: 36.6oC
Palpasi: TFU 34 cm; HIS: 1x10', 15-20”; VT: pembukaan serviks
2 cm, ketuban (-), kepala HI, portio tebal lunak
DJJ I : 148 x/menit DJJ II: 152 x/menit
A: G1P0A0 gr 33-34 mgg + inpartu kala I laten + gemelli + ketuban
pecah dini

P : - Obs. KU, TTV, DJJ, HIS

- Injeksi Dexamethason 2 amp IV
- Rencana SC
21-10-2020 S: Pasien mengeluh perut kencang dan keluar air dari jalan lahir
07.00 O: TD: 120/80 mmHg, N: 98x/menit, RR: 20x/menit, T: 36.5oC
VK DJJ I : 148x/menit DJJ II : 143x/menit

A: G1P0A0 gr 33-34 mgg + inpartu kala I laten + gemelli + ketuban

pecah dini

P: - Injeksi Dexamethasone 2 amp IV

- Rencana SC

Laporan Operarsi tanggal 21 Oktober 2020

Bangsal : VK Mawar Nomor : 01.11.59.80
LAPORAN OPERASI
Nama : Ny. DR Umur : 22 tahun
Pembedahan Khusus
Nama Ahli Bedah : dr., Sp. OG
Jenis Anestesi :
Nama Anestesi : dr., Sp. AN
Spinal Anastesi

10
Nama Operasi Diagnosa Pre Operatif Diagnosa Post Operatif
Sectio Caesaria G1P0A0 gr 33-34 mgg + G1P1002A000 gr 33-34 mgg
inpartu kala I laten + gemelli + ketuban pecah
gemelli + ketuban pecah dini
dini
Tanggal : 21/10/2020 Jam Mulai : 09.26
Jam Selesai : 10.25
1. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis di abdomen
2. Insisi transversal
3. Insisi SBR
4. Lahir bayi I 1500 gr (perempuan)
5. Lahir bayi II 1700gr (perempuan)
6. SBR dijahit lapis demi lapis
7. Fascia di jahit jelujur
8. Kulit dijahit

Terapi Post Operatif

1. IVFD RL 500 cc drip oksitosin 20 IU
2. Injeksi ceftriaxon 2x1 gr IV
3. Kaltrofen supp 3x1 gr
4. Ketorolac 3x80 mg IV
Follow Up

WAKTU OBSERVASI

21-10-2020 S: Nyeri luka operasi

11.30 O: TD: 135/60 mmHg, N: 90x/menit, RR: 18x/menit, T: 36,5oC
Mawar Terpasang kateter
Nifas A: G1P1002A000 post SC a/i gemelli + ketuban pecah dini

P: - Observasi keadaan umum dan tanda vital

- IVFD RL 500 cc drip oksitosin 20 IU
- Injeksi ceftriaxon 2x1 gr IV
- Kaltrofen supp 3x1 gr

11
 - Ketorolac 3x80 mg IV
- Rencana cek darah lengkap sore
21-10-2019 S: Pasien mengeluh nyeri luka operasi
18.00 O: KU : tampak sakit sedang, kesadaran : komposmentis
Mawar TD: 110/70 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, T: 37oC
Nifas Kontraksi baik
Perdarahan normal
Terpasang kateter
A: G1P1002A000 post SC a/i gemelli + ketuban pecah dini
P: - Observasi KU dan TTV
- Observasi kontraksi uterus dan perdarahan
- Infus RL drip oksitosin 2 amp + tramadol 24 tpm
21-10-2020 S: Pasien mengeluh nyeri luka operasi
22.00 O: Keadaan umum sakit sedang, kesadaran komposmentis
Mawar TD: 110/70 mmHg, N: 81x/menit, RR: 20x/menit, T: 37.2oC
Nifas Kontraksi uterus baik
DL : 21/10/2020 jam 15.53 WITA
- Hb: 11.2 gr/dl
- Leukosit: 29.150/mm3
- Hct: 34.6%
-Trombosit: 293.000/mm3
A: G1P1002A000 post SC a/i gemelli + ketuban pecah dini
P : - Obs. KU dan TTV
- Obs. Kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
- Lanjutkan advice dokter
22-10-2020 S: Pasien mengeluh nyeri bekas luka operasi.
08.00 O: Keadaan umum sakit sedang, kesadaran komposmentis
Mawar TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, RR: 18x/menit, T: 36.8oC
Nifas Kontraksi uterus baik
A: G1P1002A000 post SC a/i gemelli + ketuban pecah dini
P: - Observasi KU dan TTV
- Observasi pedarahan dan kontraksi uterus
- Anjurkan pasien mobilisasi
- Lanjutkan advice dokter
22-10-2020 S: Pasien mengeluh nyeri bekas luka operasi berkurang
18.00 O: Keadaan umum sakit sedang, kesadaran komposmentis
Mawar TD: 110/60 mmHg, N: 90x/menit, RR: 20x/menit, T: 36.5oC
Nifas Kontraksi uterus baik
A: G1P1002A000 post SC a/i gemelli + ketuban pecah dini
P: - Observasi KU dan TTV

12
 - Observasi perdarahan kontraksi uterus
- Melepas kateter dan infus
- Anjurkan pasien mobilisasi
- Lanjutkan advice dokter
22-10-2020 S: Pasien mengeluh nyeri bekas luka operasi berkurang
18.00 O: Keadaan umum sakit sedang, kesadaran komposmentis
Mawar Kontraksi uterus baik
Nifas A: G1P1002A000 post SC a/i gemelli + ketuban pecah dini
P: - Observasi KU dan TTV
- Observasi perdarahan kontraksi uterus
- Anjurkan pasien mobilisasi
- Lanjutkan advice dokter
23-10-2020 S: Pasien mengeluh nyeri bekas luka operasi berkurang
08.00 O: Keadaan umum sakit sedang, kesadaran komposmentis
Mawar TD: 120/70 mmHg, N: 94x/menit, RR: 20x/menit, T: 36.5oC
Nifas Kontraksi uterus baik
A: G1P1002A000 post SC a/i gemelli + ketuban pecah dini
P: - Observasi KU dan TTV
- Anjurkan pasien mobilisasi
- Lanjutkan advice dokter
23-10-2020 S: Pasien mengeluh nyeri bekas luka operasi berkurang
12.00 O: Keadaan umum sakit sedang, kesadaran komposmentis
Mawar TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, T: 36.5oC
Nifas Kontraksi uterus baik
A: G1P1002A000 post SC a/i gemelli + ketuban pecah dini
P: - Pasien boleh pulang
- Obat pulang :
- Cefadroxil 500 mg 3x1
- Asam mefenamat 500 mg 3x1

13
 BAB III
TINJUAN PUSTAKA

3.1. Gemelli
3.1.1 Definisi
Gemelli atau kehamilan ganda ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2
janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan
seterusnya.1

3.1.2 Epidemiologi
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1:893, dan
seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter
dan masyarakat pada umumnya. Cara lain mengemukakan perkiraan insidensinya
adalah kembar dua 1:100, kembar tiga 1:10.000, dan kembar empat 1:750.000.2

3.1.3 Faktor Resiko

Faktor resiko kehamilan ganda1,3:
 Ras
Kehamilan ganda lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika
Amerika. Angka kelahiran ganda mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara.
Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kehamilan. Sedangkan,
kehamilan ganda lebih sedikit terjadi pada ras Asia. Di Jepang angka kehamilan
kembar 1 dari 155 kehamilan.
 Usia ibu > 30 tahun
Angka pembentukan bayi kembar mengalami peningkatan pada usia lebih dari 30
tahun, ketika stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel
multiple.
 Faktor keturunan
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh
lebih penting daripada riwayat ayahnya.

14
 Faktor gizi
Pembentukan janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang
tercermin pada ukuran ibu. Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat
memperlihatkan angka kembar 25-30% lebih tinggi daripada wanita pendek yang
kekurangan gizi.
 Paritas
Meningkatnya paritas terbukti meningkatkan insiden pembentukan janin kembar.
Pada penelitian di Swedia, frekuensi kehamilan janin multiple pada kehamilan
pertama adalah 1,3%, dibanding kehamilan keempat yaitu 2,7%.
 Obat yang menginduksi ovulasi: Profertil, Clomid dan hormon gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
 Fertilisasi in vitro
Semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar resiko janin
kembar dua atau multiple.

3.1.4 Klasifikasi
1. Kehamilan Monozigotik
Kehamilan monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing
dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.1
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan
pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut1:
- Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka
dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi. Kemungkinan terdapat
dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
- Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,
dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik
- Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnioni monokorion.

15
- Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang
menyatu. Kembar siam sangat jarang dijumpai, hanya sekitar 1:100.000
persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai dengan lokasi
anatomis menjadi satu bagian tubuh yaitu, torakopagus (40%), omfalopagus
(34%), pigopagus (18%), iskiopagus (6%), dan kraniopagus (2%).

Gambar 2.1 Jenis-jenis kembar dempet

2. Kehamilan Dizigotik
Dizigotik, atau fraternal, bukan kembar sejati karena keduanya berasal dari
pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulasi. Kembar
dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan
insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat
keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,4
3. Kehamilan Superfetasi
Pada superfetasi, diantara pembuahan terdapat selang waktu selama atau
lebih lama daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan ovulasi dan
pembuahan ketika kehamilan telah terjadi, yang secara teori dimungkinkan selama
rongga uterus belum lenyap oleh fusi desidua kapsularis ke desidua parietalis.
Superfetasi pada manusia terjadi akibat pertumbuhan dan perkembangan yang
sangat tidak seimbang pada janin kembar dengan usia gestasi yang berbeda.1
4. Kehamilan Superfekundasi
Superfekundasi merujuk pada pembuahan 2 ovum dalam satu siklus haid
tetapi bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma dari pria yang

16
 sama. Contohnya, ibu kedua bayi diperkosa pada hari ke-10 siklus haidnya dan
berhubungan intim 1 minggu kemudian dengan suaminya.1

3.1.5 Patofisiologi 1, 2
Kehamilan ganda lebih sering terjadi sebagai akibat fertilisasi dua ovum yang
terpisah, yang dikenal dengan kembar dizigot. Walaupun beberapa para ahli
mengatakan bahwa kembar dizigot bukanlah kembar sejati karena berasal dari
maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal. Sedangkan
sekitar sepertiga diantara kehamilan ganda berasal dari ovum tunggal yang dibuahi,
dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur serupa, masing-masing
dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan
monozigot).
Kehamilan monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing
dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir
dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi,
dengan uraian sebagai berikut1:
- Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka
dua embrio, dua amnion serta dua korion akan terjadi dan kehamilan diamnionik
dan dikorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu
plasenta tunggal yang menyatu.
- Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,
dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monokorionik
- Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnioni monokorion.
- Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk, pada hari ke 9-12 setelah fertilisasi maka pembelahannya tidak
lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

17
 Gambar 2.2 Mekanisme pembentukan kembar monozigot
Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet
235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan ganda ± 2500 gram, triplet 1800 gram,
kuadruplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat
plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang
tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput
amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.1,5
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin
berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Secara umum, derajat dari
perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan
kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang
melebihi yang dikarateristikan kehamilan- kehamilan tunggal. Perluasan volume darah
maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata

18
kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih
banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.1
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,
yang menimbulkan ”anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin
kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozigot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah
cairan amnionik yang berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah
terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain
juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat
besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.1, 5
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output
maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus
hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan
perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan
dilanjutkan.1
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih
besar pada kehamilan kembar.

3.1.6 Gejala klinis

Gejala klinik kehamilan gemelli adalah1:
1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek
2. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat

19
3. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar
4. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan berbeda
(nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit.
5. Kecurigaan meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar
6. Penggunaan stimulator ovulasi
7. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga
dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
8. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar
daripada kehamilan tunggal.
9. Keluhan lain seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai
bawah dan vulva.

3.1.7 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan
berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu1 :
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar
adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat
pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4
cm, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu
menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan fisik
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50%
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian
kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar
DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih denyut per menit.
Presentasi pada kehamilan ganda :

20
 1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%
2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
3. Salah satu janin vertex dan yang lainnya bokong : 37%
4. Kedua janin presentasi bokong : 10%
5. Presentasi kepala dan letak lintang : 5%
6. Presentasi bokong dan letak lintang : 2%
7. Kedua bayi letak lintang : 0,5%

Gambar 2.3 Presentasi janin kehamilan ganda

c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih
dengan 1 atau 2 kantong amnion. Pemeriksaan USG pada pertengahan gestasi
mendeteksi 99% kehamilan ganda sebelum 26 minggu dapat menentukan
diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang
terlihat.
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui
pasti jumlah janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun,
radiografi biasanya tidak bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan
diagnosis jika terdapat hidroamnion, obesitas, gerakan janin selama proses foto
radiologi. Selain itu, tulang janin sebelum 18 minggu kurang radioopak serta

21
 tidak terlihat jelas. Pemeriksaan MRI, dapat membantu memperjelas penyulit
pada kembar monokorion
e. Pemeriksaan biokimia
Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan urin, rata-rata lebih
tinggi daripada kehamilan janin tunggal. Selain itu, kehamilan ganda sering
terdiagnosis sewaktu evaluasi terhadap peningkatan kadar alfa-fetoprotein
serum ibu.
Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua
bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

3.1.8 Diagnosis banding

Diagnosis banding pada gemelli atau kehamilan ganda1:
- Kehamilan tunggal dengan janin besar
- Hidramnion
- Mola hidatidosa
- Kehamilan dengan tumor

3.1.9 Penatalaksanaan
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan ganda,
perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal
mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai
perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu
pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36
minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih
banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat agar
pertumbuhan janin baik.1
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus
cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan
kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat
besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang
telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya

22
diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang
sensitif dalam menentukan diskordansi.1
Pada kehamilan ganda terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga
dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa
betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat
diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.1
Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada
domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan
Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang
diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam)
untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-
bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan
insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila
kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian
betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.7
Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi
insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis
betametason yang dianjurkan adalah 12 mg intramuskular, diulang dalam 24
jam. Deksametason diberikan dalam dosis 6 mg dengan interval 12 jam hingga
tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam
sebelum persalinan. Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru
janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi.
Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu besar dan tidak
menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan
lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid.
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan
serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk
observasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi 1,5,6:
a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya
hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.

23
b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I
diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral
dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin
pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera
ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit
his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin
yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila
janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah
ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan
mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kala II seperti biasa.1
Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan
baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi
terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin
seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan
terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan
dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada
letak kepala.1
Indikasi sectio caesarea pada kehamilan ganda jika ditemukan kondisi-kondisi
berikut ini. Pertama, bayi pertama dengan presentasi bukan kepala (non-vertex
presentation). Hal yang paling ditakutkan adalah terjepitnya dagu atau kepala bayi
pertama yangakan menyebabkan hipoksia pada kedua bayi. Jika bayi pertama
memiliki presentasi kepala, tapi bayi kedua memiliki presentasi bukan kepala, maka
sectio caesarea juga direkomendasikan. Hal ini dikarenakan kebanyakan bayi kembar
kedua memiliki ukuran yang lebih besar dari bayi pertama, sehinggarisiko persalinan
terhambat harus dipertimbangkan. Kedua, bayi kembar dengan taksiran berat badan
rendah. Walaupun presentasi kedua bayi adalah kepala-kepala, namun apabila taksiran
berat badan janin kurang dari 1.500 gram, maka direkomendasikan untuk memilih
sectio caesarea. Tujuannya adalah untuk meminimalisir trauma kelahiran. Ketiga,

24
kembar monoamniotik, dimana kedua bayi terlingkupi oleh satu selaput amnion dan
ada keterikatan korda umbilikalis antar bayi. Gambaran ini dapat diketahui dari
pemeriksaan ultrasonografi. Namun, jika kedua kembar memiliki presentasi kepala
dan tidak ada gambaran keterikatan korda umbilikus, maka diperbolehkan untuk
dilahirkan secara pervaginam. Keempat, kehamilan triplet atau lebih. Sekitar lebih dari
90% triplet dilahirkan melalui sectio caesarea. Sebaiknya pada pertolongan persalinan
kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya
perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan suntikan 10 unit sintosinon
ditambah 0,2
mg methergin intravena.1,8
Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm
dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh
karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada,
disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan
pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolaps tali pusat juga sering terjadi pada
persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan,
tindakan seksio sesarea adalah tindakan yang bijaksana.
Prinsip penanganan kehamilan ganda 1,3
Janin I
 Pasang infus dan berikan cairan IV
 Monitoring janin dengan auskultasi berkala DJJ
 Cek persentasi
1. Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan
monitoring dengan partograf
2. Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal
presentasi bokong
3. Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.
Janin II
• Segera setelah kelahiran bayi I
1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
2. Bila letak lintang lakukan versi luar

25
 3. Periksa DJJ
4. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps tali pusat, ketuban pecah
atau intak, presentasi bayi.
• Bila presentasi verteks
1. Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
2. Jika ketuban belum pecah, pecahkan ketuban dengan klem kokher
3. Periksa DJJ
4. Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai
his adekuat
5. Bila janin tidak lahir dalam 2 jam dengan his yang baik, atau terdapat gawat
janin, lakukan seksio sesarea
• Bila presentasi bokong
1. Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut
tidak lebih besar dari bayi I
2. Bila tak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai
his adekuat
3. Pecahkan ketuban
4. Periksa DJJ
5. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.
• Bila letak lintang
1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar
2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh,
lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi
3. Periksa DJJ
4. Jika versi luar dan versi dalam tidak dianjurkan atau gagal segera lakukan
seksio sesarea

26
 Gambar 2.4 Tindakan versi luar pada persalinan
• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit
atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir
dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca
persalinan.

3.1.10 Komplikasi
Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi: 1,4,5
1. Anemia
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan
nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun.3
2. Persalinan prematur
Angka kejadian persalinan preterm (umur kehamilan kurang 37 minggu) pada
kehamilan kembar 43,6% dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6%.3
3. Hipertensi/preeklampsia
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklampsia dan
eklampsia meningkat pada kehamilan kembar.3
4. Atonia Uteri
Peregangan uterus yang berlebihan karena kehamilan ganda dapat membuat
uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir sehingga sering
menyebabkan terjdinya atonia uteri pada ibu bersalin.3
5. Aborsi

27
 Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.
Kembar dua monokroion jauh lebih banyak dibanding kembar dikorion dengan
perbandingan 18:1, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk
abortus spontan.
6. Malformasi
Insiden malformasi kongenital jelas meningkat pada kehamilan ganda
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Insiden cacat struktural lebih tinggi pada
kembar monozigot. anomali pada kembar monozigot umumnya digolongkan ke dalam
satu dari tiga kategori:
 Cacat akibat proses pembentukan kembar itu sendiri, suatu proses yang oleh
sebagian orang dianggap sebagai kejadian teratogenik. Kategori ini mencakup
kembar dempet, anomali akardiak, cacat tabung saraf, holoprosensefalus, dan
sirenomelia, yang melibatkan fusi ekstremitas bawah.
 Cacat akibat pertukaran vaskular antara kembar monokorion. Anastomosis vaskular
dapat menimbulkan aliran balik dengan akardia di salah satu kembar.Selain itu, jika
salah satu kembar meninggal dan terjadi koagulasi intravaskular maka embolus ke
janin yang hidup dapat mengalir melalui hubungan ini. Anastomosis juga dapat
menyalurkan fluktuasi tekanan darah yang dramatis, menyebabkan cacat misalnya
mikrosefalus, hidranensefalus, atresia usus, aplasia kutis, atau amputasi ekstremitas
 Cacat juga dapat terjadi karena janin berdesakan (fetal crowding) contoh mencakup
talipes ekuinovarus (club foot) atau dislokasi panggul kongenital. Kembar dizigot
juga dapat mengalami cacat ini.
7. Berat Badan Lahir Rendah
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan
dengan
berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering
disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm.
Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari
keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa
pertumbuhan janin dalam kehamilan ganda berbeda dari yang tunggal, dan

28
bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin
kurang dari diharapkan untuk kehamilan ganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya
ditimbulkan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta
menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat
juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam
trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi
plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga
disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan
dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada
pasangan dizygotik.
8. Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-
kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan
sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko
morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta
morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang
dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38
minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap
posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir
mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran
yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

3.1.11 Prognosis
Meskipun frekuensi kehamilan ganda lebih rendah daripada kehamilan tunggal,
kehamilan ganda merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas neonatal. Sebagian
besar hal ini dapat dikaitkan dengan tingkat kelahiran prematur yang lebih tinggi untuk
beberapa kehamilan. Usia kehamilan rata-rata saat melahirkan adalah 35 minggu untuk
kembar dua, 32 minggu untuk kembar tiga dan 29 minggu untuk kembar empat.
Akibatnya, 25% bayi kembar dan 75% kembar tiga harus dirawat di unit perawatan
intensif neonatal (NICU). Hasil neurologis juga tampak lebih buruk pada kelahiran
ganda. Ketika disesuaikan dengan usia kehamilan saat persalinan, bayi yang lahir dari

29
kehamilan ganda mengalami peningkatan sekitar 3 kali lipat pada cerebral palsy. Ada
sekitar lima kali lipat peningkatan risiko lahir mati dan tujuh kali lipat peningkatan
risiko kematian neonatal.7
Morbiditas ibu juga meningkat pada kehamilan ganda. Ibu mungkin dirawat di
rumah sakit dengan komplikasi termasuk persalinan prematur, ketuban pecah dini
prematur, preeklamsia, solusio plasenta, emboli paru, dan perdarahan postpartum.
Akibatnya, biaya rumah sakit lebih tinggi pada kehamilan ini.7

30
 BAB IV
PEMBAHASAN

1.
2.
3.
4.

4.1. Anamnesis
Tabel 4.1. perbandingan teori dan kasus dalam hal anamnesis
Teori Kasus

 Usia ibu > 30 tahun Ibu berusia 22 tahun

Angka pembentukan bayi kembar Status paritas G1P0A0
mengalami peningkatan pada usia Riwayat penyakit keluarga :
lebih dari 30 tahun, ketika riwayat keluarga dengan keturunan
stimulasi FSH maksimal kembar (+)
meningkatkan angka pembentukan
folikel multiple.
 Faktor keturunan
Sebagai penentu terjadinya
kehamilan kembar, riwayat
keluarga dari pihak ibu jauh lebih
penting daripada riwayat ayahnya.
 Paritas
Meningkatnya paritas terbukti
meningkatkan insiden
pembentukan janin kembar.

4.2. Pemeriksaan Fisik & Penunjang

Tabel. 4.2. Tabel perbandingan teori dan kasus dalam hal pemeriksaan fisik dan
penunjang
Teori Kasus

31
  Faktor gizi Berat badan 78 kg, tinggi badan 167
Pembentukan janin kembar setara cm
dengan status gizi yang lebih tinggi Tinggi Fundus Uteri : 34 cm
yang tercermin pada ukuran ibu. Leopold I :
Wanita yang lebih tinggi dan lebih Janin I : Bokong
berat memperlihatkan angka Janin II : Kepala
kembar 25-30% lebih tinggi Leopold II:
daripada wanita pendek yang Janin I : Punggung di sisi kanan ibu
kekurangan gizi. Janin II : Punggung di sisi kiri ibu
- Perut dan rahim membesar Leopold III : Belum masuk PAP
melebihi usia kehamilan Leopold IV : 5/5
- Palpasi abdomen mendapatkan 3 HIS : 1 kali dalam 10 menit, selama
atau lebih bagian tubuh yang 10 detik
besar DJJ Janin I : 146x/menit
- Auskultasi lebih dari satu denyut DJJ Janin II : 153x/menit
jantung yang terdengar jelas dan Pemeriksaan dalam : Pembukaan
berbeda (nonmaternal) lebih dari serviks 2 cm, ketuban (-), kepala HI,
10 denyut/menit. portio tebal lunak, bloody slym (-)
- Kebutuhan ibu akan zat-zat
makanan pada kehamilan kembar Pemeriksaan Darah Lengkap
bertambah sehingga dapat Leu : 13.090/mm3
menyebabkan anemia dan Hb : 10.5 gr/dl
penyakit defisiensi lain. Hct : 31.7%
PLT : 288.000 / mm3
GDS : 132 mg/dl
Ur : 10.6 mg/dl
Cr : 0.5 mg/dl

4.3. Tatalaksana
Tabel 4.3. Tabel perbandingan teori dan kasus dalam hal tatalaksana
Teori Kasus

32
- Kortikosteroid diberikan untuk - Observasi TTV, DJJ, HIS
menginduksi pematangan paru - Konsul Sp. OG
janin pada kehamilan 24 sampai 34 - Infus RL 20 tetes per menit
minggu jika tidak ditemukan tanda- - Kaltrofen supp I per rectal
tanda infeksi. Dosis - Injeksi Dexamethason 2 amp IV
betametason yang dianjurkan - Sectio Caesarea atas indikasi gemelli
adalah 12 mg intramuskular, + ketuban pecah dini
diulang dalam 24 jam.
Deksametason diberikan dalam
dosis 5 mg dengan interval 12 jam
hingga Pemberian kortikosteroid
harus dimulai 24-48 jam sebelum
persalinan.
- Sebaiknya pada pertolongan
persalinan kembar dipasang infus
profilaksis untuk mengantisipasi
kemungkinan terjadinya perdarahan
post partumnya
- Apabila janin kedua letak
memanjang, tindakan selanjutnya
adalah melakukan pecah ketuban
dengan mengalirkan ketuban secara
perlahan-lahan.Penderita
dianjurkan mengejan atau
dilakukan tekanan terkendali pada
fundus agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul, dan
pimpinan persalinan kala II seperti
biasa.

33
34
 BAB V
PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus atas pasien Ny. DR yang berusia 22 tahun yang
datang ke IGD A.W. Sjahranie Samarinda dengan keluhan perut kencang dan keluar
air dari jalan lahir. Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang maka didapatkan diagnosis sebagai gemelli dan ketuban pecah dini. Pada
pasien ini dilakukan penatalaksanaan aktif dengan direncanakan untuk operasi SC atas
indikasi gemelli dan ketuban pecah dini. Secara umum, penegakan diagnosis maupun
penatalaksanaan pada pasien tersebut sudah tepat dan sesuai dengan teori yang ada.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary. 2012. Obstetri Williams volume 2. Edisi 23. Jakarta :

EGC.
2. Hakimi, M. 2010. Ilmu Kebidanan : Patologi dan Fisiologi Pesalinan.
Yogyakarta: YEM
3. Saifuddin, A. B., Wiknjosastro, G. H., Affandi, B., & Waspodo, D. (2014).
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
4. Wiknjosastro, dkk. 2000. Ilmu Bedah Obstetri. (1st  ed.). Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
5. Wiknjosastro, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan. (4rd  ed.). Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.  
6. Liggins, Graham Collingwood, and Ross Howie. “A Controlled Trial of
Antepartum Glucocorticoid Treatment for Prevention of the Respiratory
Distress Syndrome in Premature Infants.” Pediatrics 50 (1972): 515–25.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-
Fetal Medicine. ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin,
triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 2014 May.
123 (5):1118-32.
8. Penn Z, Ghaem-Maghami S. Indication for caesarean section. Best Practice and
Research Clinical Obstetric and Gynaecology. 2001:15(1), pp.1-15

36