LAPORAN KASUS UJIAN

G1P0A0, 22 TAHUN, HAMIL 39 MINGGU J2HIU PRESKEP INPARTU

DENGAN GEMELI

Disusun oleh:
Flora Ratu Putribunda, S. Ked
030.12.110

Pembimbing:
dr. Zufrial Arief, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI &

PENYAKIT GINEKOLOGI
RSUD DR. SOESELO KABUPATEN TEGAL
PERIODE 23 JULI – 29 SEPTEMBER 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ujian yang berjudul:

“G1P0A0, 22 Tahun, Hamil 39 Minggu
J2HIU Preskep Inpartu Dengan Gemeli”

Yang disusun oleh:

Flora Ratu Putribunda
030.12.110

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing:

dr. Zufrial Arief, Sp.OG

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Penyakit Ginekologi
Periode 23 Juli – 29 september 2018

Slawi, 26 September 2018

Pembimbing

dr. Zufrial Arief, Sp.OG

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-Nya yang begitu besar sehingga
penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus ujian yang berjudul “G1P0A0, 22
Tahun, Hamil 39 Minggu J2HIU Preskep Inpartu Dengan Gemeli” pada kepaniteraan klinik
Ilmu Obstetri dan Penyakit Ginekologi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo
Kabupaten Tegal.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah
membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada dr. Zufrial
Arief, Sp.OG selaku pembimbing yang telah memberikan waktu dan bimbingannya sehingga
laporan kasus ujian ini dapat terselesaikan.

Penulis berharap laporan kasus ujian ini dapat menambah pengetahuan dan memahami lebih
lanjut mengenai “G1P0A0, 22 Tahun, Hamil 39 Minggu J2HIU Preskep Inpartu Dengan
Gemeli” serta salah satunya untuk memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan klinik
Ilmu Obstetri dan Penyakit Ginekologi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo
Kabupaten Tegal.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ujian ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu, segala kritik dan saran dari semua pihak yang membangun guna
menyempurnakan makalah ini sangat penulis harapkan. Demikian yang penulis dapat
sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak.

Slawi, 26 September 2018

Penulis

3
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan .................................................................................................. 2

Kata Pengantar .................................................................................................. 3

Daftar Isi .................................................................................................. 4

Bab I : Pendahuluan .................................................................................................. 5

Bab II : Laporan Kasus ................................................................................................ 6

Bab III : Tinjauan Pustaka ........................................................................................... 23

Bab V: Kesimpulan .................................................................................................. 52

Daftar Pustaka .................................................................................................. 53

4
 BAB I

PENDAHULUAN

Selama 25 tahu terakhir, didorong terutama oleh terapi infertilitas, frekuensi dan jumlah
kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat meningkat pesat. Antara ahun 1920
samoai 2005, angka bayi kembar meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 tisp 1000 kelahiran
hidup.

Peningkatan luar biasa dalam kelahiran miltijanin ini merupakan masalah kesehatan
masyarakat. Frekuensi pelahiran kurang bulan yang lebih tinggi pada neonatus ini
mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan risiko mereka mengalami kecacatan
seumur hidup. Lebih dari seperempat neonatus dengan berat lahir sangan rendah dibawah
1500g yang lahir di Amerika Serikat adalah hasil gestasi multijanin.

Gestasi multijanin beresiko mengalami malformasi janin dan dapat terjadi twin-twin
transfusion. Komplikasi ibu juga meningkat, dibandingkan dengan janin tunggal , risiko
terjadinya preeklampsia, perdarahan pasca partum, dan kematian ibu meningkat dua kali lipat
atau lebih.

5
 BAB II
LAPORAN KASUS

STATUS UJIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO KABUPATEN TEGAL

Nama Mahasiswa : Flora Ratu Putribunda

NIM : 030.12.110
Dokter Pembimbing : dr. Zufrial Arief, Sp. OG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 22 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT

Alamat : Kalisora Rt. 05/05. Kab. Tegal

Tanggal masuk RS : 17-09-2018 Tanggal keluar RS : -

I. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang PONEK pada tanggal 17 September
2018 pukul 11.00 WIB.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Ruang PONEK RSUD Dr. Soeselo tanggal 17 September 2018
pukul 11.00 kiriman dari Puskesmas bojong dengan keluhan perut kecang-kencang

6
B. Keluhan Tambahan
-

C. Riwayat Penyakit Sekarang

G1P0A0 rujukan puskesmas bojong datang ke PONEK RSUD dr. Soeselo
Slawi dengan gemeli. Mengaku hamil 8 bulan. Pasien merasa perut kenceng –
kenceng yang tidak teratur, tidak keluar lendir maupun darah dari jalan lahir, tidak
mengalami keputihan, tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan pandangan
yang buram. Sesak napas disangkal. Pasien masih merasakan gerakan janin yang
aktif.

HPHT : 21 Desember 2017

UK : 38 – 39 Minggu
HPL : 28 September 2018
ANC : Rutin ke bidan sejak hamil
TT : 1x (tidak ingat waktunya)
USG : 2 kali

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, HT, asma, TB, jantung, ginjal, liver, alergi (makanan, cuaca, obat-
obatan), trauma, ISK, ginekologi disangkal.

E. Riwayat penyakit Keluarga

 Riwayat DM, HT, asma, TB, jantung, dan alergi (makanan, cuaca, obat-obatan)
dalam keluarga pasien disangkal.
 Tersapat riwayat kehamilan kembar dalam keluarga.

7
F. Riwayat Menstruasi
Pasien menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 7 hari dan teratur. Jumlah darah
selama menstruasi sekitar 60 cc dan pasien mengganti pembalut 2x sehari,
disminorhea disangkal. Hari pertama haid terakhir pasien jatuh pada tanggal 21
Desember 2018.

G. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pertama kali pada usia 22 tahun. Dimana ini merupakan pernikahan
pertama, dengan usia pernikahan 2 tahun.

H. Riwayat Obstetri
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama pasien.

I. Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.

J. Riwayat ANC
Selama kehamilan pasien memeriksakan kandungannya sebanyak 10 kali di bidan 6
kali dan 4 kali di puskesmas. Pasien pernah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1
kali.

K. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 3 kali sehari. Pasien juga sering makan buah-buahan, biskuit, dan
makanan ringan. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, dan jamu, serta
tidak merokok.

L. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan suami dan orang tua. Suami pasien bekerja sebagai ibu
rumah tangga.

8
 M. Riwayat Dirawat dan di Operasi
Pasien tidak pernah dirawat maupun operasi di Rumah Sakit

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 17 September 2018 di Ruang PONEK RSUD Dr.
Soeselo pukul 11.00 WIB.

Keadaan Umum : Baik

Kesan Sakit : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernapasan : 20 x/menit

STATUS GENERALIS
Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)
Kepala : Normochepali, rambut hitam dengan distribusi merata
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor, gerakan normal,
refleks cahaya (+/+)
Telinga : normotia, sekret (-), darah (-), nyeri tarik helix (-),
nyeri tekan tragus (-)
Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), edema
mukosa (-), napas cuping hidung (-)

Mulut
- Bibir : bentuk normal, simetris, merah muda, basah

9
- Mulut : oral hygiene baik
- Lidah : bentuk normal, simetris, hiperemis (-), deviasi (-)
- Uvula : letak di tengah, tremor (-), hiperemis (-), ukuran normal
- Faring : hiperemis (-)
- Tonsil : T1-T1 tenang
Leher : pembesaran KGB (-), trakea di tengah, teraba kelenjar tiroid
(-), JVP 5+2cm
Thoraks
- Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi sela iga (+), tipe pernapasan
thorako-abdominal, ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Vocal fremitus dx = sin, ictus cordis ±1 cm di ICS VI linea
midclavicularis sin
- Perkusi : Paru sonor (+/+), batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal
dextra, batas jantung kiri: ICS VI ± 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra, batas atas jantung: ICS II linea parasternalis sinistra, pinggang
jantung: ICS III ± 1 cm lateral linea parasternal sinistra
- Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-), S1S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : dinding perut tegang, bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)
- Auskultasi : bising usus 5x/menit
- Palpasi : supel, pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas atas : Akral hangat -/-, CRT <2”, deformitas (-), edema -/-
Ekstremitas bawah : Akral hangat -/-, CRT <2”, deformitas (-), edema +/+

10
 STATUS OBSTETRI
Inspeksi : Luka Bekas Operasi (-)
Palpasi : TFU 34 cm, presentasi kepala bokong, DJJ : 140 dpm dan 132 dpm,
HIS ireguler
Leopold I : bokong dan bokong
Leopold II : punggung kiri dan kanan
Leopold III : kepala dan kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi : DJJ 145 x/menit, dan DJJ 135 x/menit

STATUS GINEKOLOGI
Vagina Toucher :
 Pembukaan serviks : 2 cm
 Pendataran serviks : 20%
 Penurunan kepala : Hodge I
 Konsistensi serviks : Lunak, tebal
 Posisi serviks : Medial

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal: 17 September 2018, jam 17:50
Nama test Hasil Unit Nilai rujukan

Hematologi

Leukosit 11,4 ribu/uL 3.6 – 11.0

Eritrosit 4,4 juta/uL 3.8 – 5.2

Hemoglobin 13,1 g/dL 11.7 – 15.5

Hematokrit 37 % 35 – 47

MCV 83 fL 80 – 100

11
 MCH 30 Pg 26 – 34

MCHC 36 g/dL 32 – 36

Trombosit 207 ribu/uL 150 – 400

Diff count:
Eosinofil 0.10 % 2–4
Basofil 0.10 % 0–1
Netrofil 82.00 % 50 – 70
Limfosit 13.60 % 25 – 40
Monosit 4.20 % 2–8

MPV 11.1 fL 7.2 – 11.1

RDW-SD 46.3 fL 35.1 – 43.9

RDW-CV 15.6 % 11.5 – 14.5

Golongan darah B

Rhesus Positif

Protein Urine Negatif Negatif

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

USG tanggal 17/09/2018 :

Janin Gemeli hidup
Bayi I : kepala
Bayi II : kepala

12
IV. RESUME
G1P0A0 rujukan dari puskesmas bojong datang ke ponek RSUD dr. Soeselo
Slawi dengan Gemeli. Pasien merasa perut kenceng-kenceng yang tidak teratur.
Tidak keluar lendir maupun darah dari jalan lahir, tidak mengalami keputihan,
tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan pandangan yang buram. Pasien
masih merasakan gerakan janin yang aktif. Pasien mengaku hamil 8 bulan.
Riwayat DM, HT, asma, TB, jantung, ginjal, liver, alergi (makanan, cuaca,
obat-obatan), trauma, ISK, ginekologi disangkal. Riwayat DM, HT, asma, TB,
jantung, dan alergi (makanan, cuaca, obat-obatan) dalam keluarga pasien
disangkal. terdapat kehamilan kembar dalam keluarga.
Pasien menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5-7 hari dan teratur.
Jumlah darah selama menstruasi sekitar 60 cc dan pasien mengganti pembalut 2x
sehari, disminorhea disangkal. Hari pertama haid terakhir pasien jatuh pada tanggal
21 Desember 2017.
Pasien menikah pertama kali pada usia 20 tahun. Dimana ini merupakan
pernikahan pertama dengan usia pernikahan 2 tahun. Kehamilan ini merupakan
kehamilan pertama pasien. Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
Selama kehamilan pasien memeriksakan kandungannya sebanyak 10 kali di
bidan 6 kali dan 4 kali di puskesmas. Pasien pernah mendapatkan imunisasi TT
sebanyak 1 kali.
Pasien makan 3 kali sehari. Pasien juga sering makan buah-buahan, biskuit,
dan makanan ringan. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, dan jamu,
serta tidak merokok. Pasien tinggal serumah dengan suami dan orang tua. Suami
pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien tidak pernah dirawat maupun operasi di
Rumah Sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

o Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,5°C,
Pernapasan : 20 x/menit
o Status Obstetri:

13
 Palpasi : TFU 34 cm, presentasi kepala kepala, DJJ : 145 dpm dan 135
dpm, HIS ireguler
- Leopold I : bokong dan bokong
- Leopold II : punggung kiri dan kanan
- Leopold III : kepala dan kepala
- Leopold IV : belum masuk PAP
Pemeriksaan Dalam
VT : Pembukaan 2 cm, Porsio tebal lunak, KK (+), kepala Hodge I.

V. DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0 Hamil 39 minggu, J2HIU Inpartu dengan gemeli

VI. DIAGNOSIS AKHIR

P2A0 Post SC a/i Partus Tak Maju

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

VIII. PENATALAKSANAAN
Perbaikan HIS dengan oxytocin drip 5 UI
Tatalaksana Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Dexametason 2 amp
 Inj. Ceftriaxone 2 gr
 Inj. Ketorolak 1 amp
 Inj. Kalnex 500mg
 Transfusi 1 kolf

14
 Tatalaksana Non-Medikamentosa
 Pengawasan KU, TD, N, P, S, PPV, DJJ, His.
 O2 3 lpm
 Pasang DC

PRO SC cito a/i Partus Tak Maju

FOLLOW UP

TANGGAL S O A P
17/9/2018 Kencang- T.110/70, N.82x/menit, G1P0A0 Observasi
Jam 11.00 kencang pada S.36.5°C, Hamil 38-39 keadaan umum,
perut tak P.20x/menit minggu, Janin tanda vital, his,
(ponek) teratur St. Generalis: gemeli kepala dan denyut
KU/Kes: Tampak sakit – kepala jantung janin
ringan / CM hidup
Mata : CA -/- SI-/- keduanya, USG : Kepala -
Thoraks : Cor dan Kepala
pulmo dbn Inj dexa 2 amp
Abdomen:supel, bising
usus (+) 3x/ menit R/ Partus
Extremitas:Akral Pervaginam
hangat +/+, oedem -/-
St. Obstetri:
TFU : TFU 34cm,
presentasi kepala
kepala, DJJ : 145 x/m

15
 dan 135 x/m, HIS ;
1x10’x15 ireguler
VT: 3cm, Porsio tebal
lunak, KK (+). Hodge I
18/9/2018 Merasakan T.120/80, N.84x/menit, G1P0A0 Observasi
Jam 07.00 mules dan S.36.7°C, Hamil 38-39 keadaan umum,
kwncwng- P.22x/menit minggu, Janin tanda vital, his,
kwncwng, St. Generalis: gemeli kepala dan denyut
gerak janin KU/Kes: Tampak sakit – kepala jantung janin,
(+) sedang / CM hidup evaluasi
Mata : CA -/- SI-/- keduanya, kemajuan
Thoraks : Cor dan persalinan sd
pulmo dbn j.11.20
Abdomen: supel, bising
usus (+) 4x/ menit Oxytocin 5 IU
Extremitas: Akral Bertahap (12.00)
hangat +/+, oedem -/-
St. Obstetri: 15.30
TFU : TFU 34cm, Amniotomi, AK
presentasi kepala Jernih
kepala, DJJ : 144 x/m
dan 138 x/m, HIS Pro SC a/i PTM
1x10’x15” ireguler
VT: 3cm, Porsio tebal
lunak, KK (+). Hodge I

Laporan Operasi 18/09/2018, jam 20.30 – 21.30

 Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal
 Asepsis dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya

16
 Pasang duk steril
 Dilakukan insisi dinding abdomen linea mediana s/d cavum abdomen terbuka
 Insisi SBR  Dengan menarik kepala lahir bayi perempuan I, 2000 gr A/S 9/10/10,
air ketuban jernih
 Dengan menarik kepala lahir bayi perempuan II, 2400 gr, A/S 9/10/10, air ketuban
jernih
 Inj. Oxitocin 10 IU  Dengan tarikan lahir plasenta lengkap, Kedua tuba ovarium
dalam batas normal.
 Cavum uteri bersih
 Jahit SBR Double layer  perdarahan (-)
 Dipastikan alat dan kasa lengkap
 Abdomen ditutup lapis demi lapis
 Perdarahan 300 cc, urine 100 cc jernih
Instruksi post SCTPP :
- Observasi TTV, kontraksi serta perdarahan/15 menit dalam 1 jam
pertama, tiap 30 menit dalam 1 jam kedua
- Mobilisasi bertahap
- Hygiene luka operasi
- Motivasi ASI
- Medikamentosa :
o Ceftriaxone 2gr iv
o Ketorolac 1 ampul
o Kalnex 500 mg iv

17
FOLLOW-UP
Tanggal S O A P
19/9/2018 Nyeri luka T.120/70, P2A0 22 thn Observasi
08.00 operasi (+), N.88x.menit, post SC a/i TTV,
skentut (+), S.36 °C, partus tidak kontraksi,
(NI) demam (-), P.18x/menit maju perdarahan
mual (-), St. Generalis: Motifasi ASI
muntah (-), KU: Tampak sakit ringan/ Eksklusif
mobilisasi CM Ceftriaxone
(-), ASI (+) Mata : CA -/- SI-/- 1x2gr iv
Thoraks : Cor dan pulmo Ketorolac 3x1
dbn ampul
Abdomen: supel, bising RL 18 TPM
usus (+) 2x/menit Furosemid 1
Extremitas:Akral hangat+/+, amp
oedem -/- Diet biasa
St. Obstetri:
Besok pagi aff
TFU : 1 jari dibawah pusat
inf & DC
Kontraksi : Baik

Pro transfusi 1
Hasil Lab
kolf
Hb: 7,8 g/dl
Leukosit : 19,6 103/ul
Eritrosit : 2.6 106/ul
Hematokrit : 22

20/9/18 lemas (+), T.120/80, N.88x.menit, P2A0 22 thn Observasi

06.30 mual (-), S.36.9°C, P.20x/menit post SC a/i TTV,kontraksi,

18
muntah (-), St. Generalis: partus tidak perdarahan
nafsu KU/Kes: Tampak sakit maju Asam
makan (-), ringan / CM mefenamat
mobilisasi Mata : CA -/- SI-/- 3x500 mg
(+), ASI (+) Thoraks : Cor dan pulmo
dbn Transfusi 1
Abdomen: supel, bising kolf, cek Hb
usus (+) 3x/ menit jika darah
Extremitas: Akral habis, Hb > 9
hangat+/+, oedem -/- BLPL
St. Obstetri: -
TFU : 2 jari dibawah pusat - g
Kontraksi : Baik t
U
-
- s
i

19
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I. KEHAMILAN KEMBAR

1.1.1. Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua

janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin),

triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan

multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu

ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik).2

Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di

dalam uterus, atau fertilisasi 2 buah telur tidak pada siklus yang sama. Superfetasi masih

belum dibuktikan pada manusia. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum

melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi, atau fertilisasi telur pada waktu berdekatan

tapi tidak pada koitus yang sama. Superfekundasi dapat terjadi pada manusia, karena

dalam kepustakaan diceritakan mengenai seorang ibu kulit putih yang melahirkan anak

seorang kulit putih dan seorang anak mulato pada suatu persalinan kembar.3

20
 Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli)

1.1.2. Epidemologi

Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar 4

per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras di

suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada

ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun)

serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000

kelahiran 1,4.

a. Ras

Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara. Insiden

lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi.

Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran 6.

b. Hereditas

Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60

kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan

bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran 5.

21
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan

Wanita berusia 35 – 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan

melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun 4.

d. Tinggi dan berat badan ibu

Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi

dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan

status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri 7. Nylander (1971) menunjukkan

peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan status

gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. Wanita yang lebih tinggi dan

lebih berat memperlihatkan angka kembar 25 sampai 30 persen lebih tinggi daripada

wanita pendek yang kekurangan gizi. MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa

kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita besar dan tinggi daripada wanita

kecil. Haggarty dkk., (2006) melaporkan bahwa asupan asam folat dan konsentrasi

folat plasma yang lebih tinggi berkaitan dengan angka kehamilan kembar

e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi

Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat

fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki

kemungkinan melahirkan anak kembar 5 – 12% dan kurang dari 1%memperoleh

kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin

merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5% merupakan kembar triplet atau

lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan

superovulasi.7

22
f. Assisted Reproductive Technology (ART)

Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknik-

teknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan

IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar resiko janin

kembar dua atau multiple.

1.1.3. Fisiologi

Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut: 6

a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin

tunggal.

b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di

bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.

c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya

berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak

sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

d. Pada kehamilan ganda monozigotik

 Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu

setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

 Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi

monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

23
  Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih

banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik.

Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan

mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

e. Pada kehamilan kembar dizigotik

 Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.

 Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan

yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

1.1.4. Etiologi

Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain

dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau

terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan

dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. 6

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur yang

diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian

dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar

yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau

sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya

ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. 2,4.

24
 Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula

terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2

plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi

setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan

kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi

kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan

terjadi kembar dalam berbagai bentuk.4

1.1.5. Klasifikasi Kehamilan Kembar

a. Kehamilan kembar monozigotik.

Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih belum

dipahami sepenuhnya. Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot, bergantung pada

waktu pemisahan terjadi. Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertma setelah pembuahan maka

terbentuk dua mudiga, dua amnion, dan dua korion, dan akan berkembang kehamilan kembar

dua diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau menyatu. Jika

pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, terbentuk kehamilan kembar diamnion

monokorion. Pada sekitar8 hari setelah pembuahan, korion menghasilkan dua mudigah dalam

satu kantong amnion. Kembar dempet (kembar siam) terjadi jika pemisahan berlangsung

lebih belakangan.

25
 Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigot

b. Kehamilan kembar dizigotik.

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2

telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau

26
 berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik

mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta

menjadi satu. 5

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi

Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu

dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada),

abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala).

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang

sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan

demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910

oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus

27
 berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro

melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa

mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau

beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum

pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 5,6

Gambar 4. Variasi Plasenta pada kehamilan lembar

Plasenta dan talipusat:

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada
gambar dibawah tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi
yang dapat terlihat adalah

28
1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)
menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar
dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)
2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke
IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus kembar
monozygotic)
3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1
plasenta, 1 chorion dan 1 amnion
4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada
hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

1.1.6. Diagnosis

1.1.6.1. Gejala dan tanda

Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga

adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang

biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar.

Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih

awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi

abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten.

29
 Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang

harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain 4,6,7 :

1. Anamnesis

 Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan

 Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

 Uterus terasa lebih cepat membesar

 Penggunaan obat fertilitas, pernah hamil kembar atau ada riwayat

keturunan kembar

2. Inspeksi dan palpasi

 Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;

 Gerakan janin terasa lebih sering

 Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan

oleh edema atau obesitas;

 Polihidramnion;

 Ballotement lebih dari satu fetus;

 Banyak bagian kecil yang teraba;

 Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3. Auskultasi

 Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm

1.1.6.2. Laboratorium

30
 Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun,

berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering

kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap

besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.

Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan

pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan

pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak

berdiri sendiri.

1.1.6.3. Ultrasonografi

Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia 5 minggu,

dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif

kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang

menunjukkan aktivitas denyut jantung. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan

paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. sampai kehamilan 10 minggu,

bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka

kehamilan tergolong dikorionik-diamniotik (DK-DA). Bila hanya terlihat 1 kantung

gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong

monokorionik (MK). Bila pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling

terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong

monokorionik-diamniotik (MK-DA); dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang

berisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik monoamniotik

(MK-MA).

31
 Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui

dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah

kedua janin. Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya

terpisah, menunjukkan kehamilan kembar DK-DA; akan tetapi bila dijumpai keadaan

yang sebaliknya belum berarti kehamilan kembar MK. Pada kehamilan DK, sekat

pemisah terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan

pada kembar MK-DA sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan

amnion). Sekat pemisah pada MK-DA seringkali sangat tipis sehingga sulit

diidentifikasi.8

Gambar 5. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

Penentuan Korionisitas

Penentuan ini dapat membantu penilaian resiko obstetris dan menuntun penatalaksanaan
gestasi multijanin. Angka penyulit spesifik-kembar bervariasi dalam kaitannya dengan
zigositas dan korionisistas.

32
Evaluasi Sonografik

Korionisitas kadang dapat ditentukan secara sonografis pada trimester pertama. Adanya dua
plasenta yang terpisah dan embran pemisah yang tebal, umumnya 2mm atau lebih,
menunjang diagnosis kerja dikorionisitas. Janin-janin dengan jenis kelamin berbeda hampir
selalu dizigot, dan karenanya dikorion.

Pada kehamilan yang terdeteksi adanya satu masa plasenta akan sulit dibedakan antara satu
plasenta besar dari dua plasenta yang terletak berdampingan. Situasi ini dapat diperjelas
degan memeriksa titik asal pemisah pada permukaan plasenta.

Citra sonografi “twin peak” yang juga dinamai tanda lambda pada sebuah gestasi 24 minggu.
Di bagia puncak sonogram ini, jaringan dari plasenta anterior tampak meluas kebawah antara
lapisan-lapisan amnion. Tanda ini memastikan kembar dikorion.

33
Sebaliknya, kehamilan monokorionmemiliki satu membran pemisah yang sedemikian tipis
sehigga mungkin tidak terlihat sampai trimester kedua. Ketebalan membran umumnya kurag
dari 2mm, dan pembesaran memperlihatkan hanya 2 lapisan. Hubungan sudut tegak antara
membran dan plasenta ini tanpa perluasan plasenta yang jelas diantara membran pemisah
disebut tanda T.

1.1.6.4. Diagnosis pasti

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan: 6

 Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;

34
  Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan minimum 10 denyut per menit;

 Sonogram pada trimester pertama

 Rontgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya

bahaya penyinaran

1.1.7. Manifestasi Klinik

Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multipel

daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama, dan secara temporer berkaitan dengan

kadar B-HCG serum yang tinggi, wanita dengan gestasi multi janin sering mengalami

mual dan muntah yang melebihi wanita dengan gestasi janin tunggal.

Ekspasnsi normal volume darah ibu lebih besar ,sementara peningkatan rata-rata

pada kehamilan tahap akhir adalah 40 sampai 50 persen pada janin tunggal, angka

tersebut menjadi 50 sampai 60 persen pada kembar. Suatu penambahan 500ml. Massa sel

darah merah juga meningkat, tetapi secara proposional lebih sedikit pada kehamilan

kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Peningkatan mencolok pada volume darah

serta peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat meningkatkan prevalensi anemia

ibu.

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek

dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar,

50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya

35
cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246

hari dan kuadruplet 235 hari. 5,6

Pertmbuhan uterus pada gestasi multijanin secara substansial lebih besar daripada

kehamilan janin tunggal. Uterus dan kandungan non-janinnya dapat mencapai volume

10L atau lebih berat melebihi 20pon (sekitar 10kg) khususnya pada kembar monozigot

dapat terjadi akumulasi cepat cairan amnion yang berlebihan. Dalam keadaan tersebut,

visera abdomen dan paru ibu dapat nyata tertekan dan tergeser oleh uterus ibu. Akibatnya,

ukuran dan uterus ibu yang besar menyebabkan wanita yang bersangkutan tidak dapat

melakukan aktivitas fisik.

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga

dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-

kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.

Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus

prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum. 5

Jika timbul hiramnion, ungsi ginjal ibu dapat sangat terganggu, terutama karena

uropati obstruktif. Quigley dan Cruikshank melaporkan dua wanita masing-masing

mengandug janin kembar dengan hidramnion akt dan berat menyebabkan oligouria dan

azotemia pada keduanya. Curah urin dan kadar kreatinin plasma ibu segera kembali

normal setelah pelahiran. Pada hidramnion berat, dapat dilakukan amniosintesis terapeutik

untuk meringankan ibu, memperbaiki uropati obstruktif dan kemungkinan persalinan

kurang bulan atau ketuban pecah dini. Sayangnya hidramnion sering timbul secara akut

36
 jauh dari aterm dan sering kambuh kembali dengan cepat setelah amniosintesis.

Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada

kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus

yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi

pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin

kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering

kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva. 5

Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia

uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya

persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal. 6

1.1.8. Penanganan persalinan

Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan

intrapartum meliputi hal berikut: tersedianya tenaga professional yang mendampingi

proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian

yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi

intrauterine. Pemberian ampsilin 2 gram juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi

persalinan premature untuk mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di

rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter

anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan. 6,7

1.1.8.1. Sebelum persalinan

Penatalaksanaan Antepartum Kehamilan Kembar

37
 Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan

dengan penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa :

1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah

2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena

dilahirkan sebelum sekarat

3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus harus di hindari

4. Tersedia perawatan neonatus intensif

Diet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada

wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan

sebanya 300kkal/hari. Dianjurkan sumplementasi dengan besi 60 sampai 100mg/hari

disertai asam folat 1mg/hari.

Surveilans Antepartum

Pemeriksaan sonofrafi serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk

memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Adanya

oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan perlu evaluasi

lebih lanjut. AFI dibawah 8cm dianggap abnormal pada usia gestasi 28 sampai 40

minggu.

Pencegahan persalinan kurang bulan

Tirah baring

Dalam satu penelitian, Crowther dkk (1990), secara acak memilih rawat-inap

atau perawatan rutin untuk 139 wanita Zimbabwe dengan kehamilan kembar. Mereka

38
 mendapatkan bahwa tirah baring dirumah sakit tidak memperlama kehamilan atau

memperbaiki kesintasan neonatus, meskipun hal tersebut memperbaiki pertumbuhan

janin. Namun yang terpenting hampir separuh dari wanita tersebut memerlukan rawat-

inap untuk indikasi spesifik misalnya hipertensi maupun ancaman partus prematurus.

Untuk mengurangi resiko partus kurang bulan dianjurkan pembatasan aktivitas

fisik. Sayangnya, tidak banak bukti yang menunjukan bahwa tindakan-tindakan ini

secara substansial mengubah hasil akhir.

Tokolitik dan Pematangan paru

Sepeti kehamilan tunggal, tidak ada bukti valid bahwa terapi tokolitik

memperbaiki hasil akhir neonatus pada gestasi multi janin. Yang penting, terapi tokolitik

pada wanita ini memiliki resiko yang lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Hal ini

disebabkan karena meningkatnya volume darah ibu yang dipicu oleh janin kembar dan

beba kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema paru terkait hidrasi.

Pemakaian kortikosteroid untuk pematngan paru tidak berbeda dengan gestasi

tunggal, yaitu :

Betametason 2x12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jam

Deksametason 4x16 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam

1.1.8.2. Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi

presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala (45%), kepala-

bokong (35%), bokong-bokong (10%), kepala-lintang (6%) dan lain-lain (4%) 3. Hal

39
yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil

baik sebelum maupun selama proses persalinan.9,10

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat

dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,maka janin

pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga

presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan

persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin

dilahirkan per abdominam. 10,11

Gambar 6. Kiri : presentasi vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

40
 Gambar 7. Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

1.1.8.2 Proses persalinan

 Pelahiran Per Vagina

 Presentasi Sefalik-Sefalik

41
 Selama persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks membuka.

Jika kembar pertama sefalik maka pelahiran biasanya dapat dilakukan secara spontan

atau dengan forceps. Muleba dkk., (2005) mendapatkan adanya peningkatan angka

distress pernapasan pada janin kedua kembar kurang bulan tanpa memandang cara

pelahiran atau pemakaian kortikosteroid.

 Presentasi Sefalik-Non-Sefalik

Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih diperdebatkan.

Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran per vagina kembar non-sefalik

kedua dengan berat lebih dari 1500 g. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari

1500 g maka janin kedua non-verteks dapat dilahirkan melalu vagina. Jika perkiraan

berat janin kurang dari 1500 g maka masalah ini menjadi kurang jelas, meskipun

dilaporkan bahwa hasil akhir neonatus setara atau bahkan membaik dengan pelahiran

per vagina. Maudlin dkk., (1998) secara retrospektif mengulas proses pelahiran 84

kembar sefalik-non-sefalik. Mereka mendapatkan bahwa pelahiran per vagina janin

terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong kembar kedua mempersingkat rawat inap ibu

dan neonatus secara signifikan, sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per

vagina lebih jarang mengalami gangguan pernapasan dan infeksi.

 Presentasi Sungsang

Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat timbul masalah

besar jika:

1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih besar daripada jalan

lahir.

42
 2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui serviks yang belum

mendatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi kepala dapat terperangkap diatas

serviks.

3. Terjadi prolapsus tali pusat.

Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi, kelahiran

Caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana janin sedemikian imatur

sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa masalah-masalah ini, jika kembar

pertama sungsang, banyak dokter kandungan melakukan bedah Caesar.

Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai. Untuk terjadinya

penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan janin kedua sefalik.

Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama terkunci antara leher

dan dagu janin kedua. Bedah Caesar dianjurkan jika teridentifikasi kemungkinan

terjadinya penguncian ini.

 Pelahiran Per Vagina Janin Kedua

Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua, ukuran dan

hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara hati-hati dipastikan melalui

kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina dan kadang intrauterus. Sonografi dapat

membantu. Jika kepala janin atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan

tekanan sedang pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya,

pemeriksaan dengan serviks diulang untuk menyingkirkan prolaps tali pusat.

Persalinan dibiarkan berlanjut. Jika kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10

menit maka dapat digunakan oksitosin encer untuk merangsang kontraksi.

43
 Dahulu interval paling aman antara pelahiran kembar pertama dan kedua

sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Jika dilakukan pemantauan janin

kontinu, maka hasil akhir yang baik masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama.

Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di pintu masuk panggul tetapi

belum terfiksasi di jalan lahir maka bagian presentasi sering dapat dituntun ke dalam

panggul dengan satu tangan di vagina dan tangan kedua di fundus uterus memberi

tekanan sedang kearah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat

menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat membantu

menunjukkan jalan dan memungkinkan pemantauan kecepatan jantung.

Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi kepala. Jika

oksiput atau bokong tidak berada diatas pintu masuk panggul dan tidak dapat

diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika terjadi perdarahan uterus yang

signifikan, maka pelahiran kembar kedua dapat menjadi problematik.

Untuk mendapatkan hasil akhir yang baik dokter kandungan yang menangani

perlu terampil dalam manipulasi janin intrauterus dan tersedia petugas anastesi yang

terampil dalam menyediakan anastesia untuk melemaskan uterus secara efektif untuk

persalinan per vagina kembar dua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal

serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks teretraksi, pelahiran

jangan tertunda. Dianjurkan bedah Caesar segera untuk janin kedua jika tidak ada

yang terampil melakukan versi podalik internal atau jika tidak tersedia anastesi yang

segera dapat menghasilkan relaksasi uterus efektif.

 Versi Podalik Internal

44
 Pada maneuver ini, janin diputar menjadi presentasi bokong dengan menggunakan

tangan yang dimasukkan ke dalam uterus. Dokter kebidanan menangkap kaki janin

dan kemudian melahirkan janin melalui ekstraksi bokong.

 Pelahiran Per Vagina Setelah Bedah Caesar

Terdapat penelitian yang mendukung upaya pelahiran per vagina setelah bedah Caesar

untuk wanita tertentu dengan kehamilan kembar. Pada situasi ini, resiko rupture

uterus kira-kira setara dengan upaya pelahiran per vagina janin tunggal.

 Pelahiran Caesar

Insisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa trauma. Pada sebagian

kasus, insisi vertikal segmen bawah mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu

janin terletak melintang dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir

lebih dulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi vertikal

uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin kedua sungsang dan

45
 pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan forceps Piper seperti pada pelahiran

pervagina.

Kadang upaya melahirkan janin kedua pervagina setelah pelahiran kembar

pertama tidak saja kurang bijak tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-kasus ini

diperlukan bedah Caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu dilahirkan melalui bedah

Caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan

sungsang atau melintang. Yang lebih menyulitkan, bedah Caesar mungkin diperlukan jika

serviks segera berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak

membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang mengkhawatirkan.

Gambar 8. Mekanisme persalinan pada kehamilan kembar

1.1.8.3. Interval kelahiran

Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 – 15 menit, dengan

waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi

46
 pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang

lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena

berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi

dilahirkan.12,13

1.1.9. Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar

dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada kehamilan

kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebih tinggi dari pada angka

kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya

tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin

terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi

yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan

sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun. 10,14

Pada tahun 2006, angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur

kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui

kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 12,13,14.

Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada

kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada

kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum

terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu

diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat

mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy.

47
 Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari

pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan

lahir rendah (< 2500 g). Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta

persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan

pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok

biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerima

suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa

disebabkan oleh abnormalitas umbilicius.10,12,13

Dalam sindrom ini (twin-twin transfusion syndrome, TTTS; sindrom transfusi

kembar ke kembar), darah dialirkan dari satu kembar donor ke saudaranya yang menjadi

resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia dan pertumbuhannya mungkin

terhambat. Sebaliknya, resipien mengalami polisitemia dan mungkin mengalami

kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops. Kembar donor pucat dan

saudara penerimanya pletorik. Demikian juga, satu bagian plasenta sering tampak pucat

dibandingkan dengan bagian lainnya.

Kembar penerima pada periode neonatus mungkin mengalami penyulit kelebihan

beban sirkulasi disertai gagal jantung, jika hipervolemia dan hiperviskositas berat tidak

segera teridentifikasi dan diatasi. Thrombosis oklusif juga jauh lebih besar

kemungkinannya terjadi pada keadaan ini. Selama masa neonatus, polisitemia pada

kembar penerima dapat menyebabkan hiperbilirubinemia berat dan kernikterus.

Patofisiologi

48
 Setiap jenis anastomosis vaskular yang dijelaskan sebelumnya dapat dijumpai

pada plasenta monokorion. Secara klasik, TTTS kronik terjadi akibat aliran satu arah

melalui anastomosis arteriovenosa. Darah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor

dipompa ke dalam kotiledon yang dipakai bersama oleh resipien. Jika pertukaran oksigen

di vilus korion telah selesai maka darah teroksigenasi meninggalkan kotiledon melalui

suatu vena plasenta pada kembar resipien. Jika tidak terkompensasi, aliran satu arah ini

menyebabkan ketidakseimbangan volume darah.

Sindrom transfusi antar kembar yang secara klinis penting sering bersifat kronis

dan merupakan akibat perbedaan volume vaskular signifikan diantara kembar. Sindrom

ini biasanya bermanifestasi pada pertengahan kehamilan ketika janin donor menjadi

oliguria akibat berkurangnya perfusi ginjal. Janin ini mengalami oligohidramnion dan

janin resipien mengalami hidramnion berat, diduga karena meningkatnya produksi urin.

Cairan amnion yang hampir tidak ada di kantong donor menghambat gerakan janin,

menghasilkan istilah deskriptif stuck twin atau sindrom hidramnion-oligohidramnion-

“poli-oli”. Ketidakseimbangan cairan amnion ini berkaitan dengan hambatan

pertumbuhan, kontraktur, serta hipoplasia paru pada satu kembar dan ketuban pecah dini

dan gagal jantung pada yang satunya.

49
 Gambar 9. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

1.1.10. Prognosis

Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan

tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami

anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga

prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko

terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan

perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena

premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan

letak janin.10,13

50
 Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih sering

terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi

prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.10,12,13

51
 BAB V

KESIMPULAN

Kehamilan kembar merupakan suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih

embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi, apabila dua atau lebih ovum dilepaskan

dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini sehingga membentuk

dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam satu atau lebih. Jenis kehamilan ganda

ada dua yaitu kembar monozigotik dan kehamilan dizigotik, adapun faktor-faktor yang

mempengaruhinya yaitu faktor ras, keturunan, umur dan paritas, nutrisi, dan infertilitas.

Gejala yang dihadapi ibu biasanya ibu mengalami sesak nafas, sering BAK, anemia, edema

dan varises, hiperemesis, preeklamsi-eklampsia, dan hidramnion. Pada kehamilan kembar

perlu diantisipasi untuk terjadinya kelainan- kelainan pada ibu dan janin sehingga perlu

pengawasan yang lebih intensif dengan cara menganjurkan ibu melakukan pemeriksaan

kehamilan lebih sering agar bisa dideteksi secara dini perkembangan ibu dan janin serta

kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat kehamilan kembar. Proses pelahiran kehamilan

kembar tergantung presentasi kembar pertama yang nantinya akan mempengaruhi pilihan

lahir pervaginam atau perabdominal.

52
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri
Williams. Volume 2 edisi 23. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-897
2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa
Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160-
162
3. Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL
http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm
4. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric and
Gynecology, 2015. Available at URL
http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf
5. Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER, editor. Early
pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001. p.201-210.
Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm
6. Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu
kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC,
2000. h. 559-561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed).
Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education,
2002. h. 56-57
7. Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL http://emedicine.medscape.com

8. Prof. Dr. Djamhoer M, Prof. Dr. Firman FW, Prof. Dr. Jusuf SE. Kehamilan kembar.
Dalam: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran ECG.Edisi 3, 2013.
9. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa
Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002.

53
10. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006
11. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998
12. PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and
gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America: Appletonand
Lange, 2014
13. Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple Pregnancy.
Last update: 2007 http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022
14. Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005.
Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm

54