ASTROCYTOMA

PADA PEMERIKSAAN COMPUTED RADIOGRAPHY

LAPORAN KASUS

Oleh :

Yusni Waty Simbolon

Pembimbing :

Dr. Hesti Gunarti, Sp.Rad

Bagian Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Yogyakarta

2013
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 3

BAB III LAPORAN KASUS......................................................................... 13

BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................. 16

BAB IV KESIMPULAN ............................................................................... 22

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 23

LAMPIRAN .......................................................................................................... 25

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Astrocytoma merupakan tumor primer otak yang berasal dari astrocyt.

Berbeda dengan neuron, sel ini mempunyai kemampuan untuk membelah diri melalui
mitosis. Astrocytoma terdiri dari beberapa grade, mulai dari yang perkembangannya
lambat (secara histologis mempunyai struktur yang menyerupai sel normal) sampai
yang perkembangannya cepat dan invasif (mempunyai struktur sel yang
berdiferensiasi buruk). Pada orang dewasa, astrocytoma biasanya terdapat pada
hemisphere tetapi pada anak-anak bisa juga didapatkan di serebellum.1,2
Glioma atau astrocytoma yang menyusun sekitar 50% tumor intrakranial,
merupakan tumor intrinsik otak, asal dari sel neuroglia, tersusun atas sel-sel yang
relatif jinak (misalnya pada astrocytoma) sampai yang paling ganas (pada
glioblastoma). Berbeda pengertiannya pada tumor sistemik lain, istilah maligna
disini diartikan sebagai sifat biologik yang agresif, infiltratif, dan prognosa yang
jelek.
Puncak insidensi dari low-grade astrocytoma (LGA), menunjukkan 25% dari
seluruh kasus pada orang dewasa, terjadi pada usia 30-40 tahun. Sepuluh persen LGA
terjadi pada usia yang lebih muda yaitu kurang dari 20 tahun, 60 % terjadi pada usia
20-45 tahun, dan 30% terjadi pada usia lebih dari 45 tahun. Usia rata-rata pasien yang
dengan hasil biopsi anaplastik astrocytoma adalah 41 tahun.1
Astrocytoma merupakan suatu grup neoplasma yang heterogen berasal dari
sistem saraf pusat yang mempunyai kemiripan pada gambaran klinis, gambaran
radiologis dan prognosisnya. Tumor otak intrinsik yang paling sering, glioblastoma
multiforme, merupakan high grade astrocytoma (HGA) dan ganas. Berbeda dengan
low grade astrocytoma, yang jumlahnya lebih sedikit sehingga para praktisi
kesehatan kurang familier dengan neoplasma tersebut. Strategi untuk mendiagnosa
dan penatalaksanaan juga akan lebih kontroversial. Perkembangan neuroimaging
mengarahkan pada diagnosis LGA yang sebelumnya tidak dikenali. LGA secara

1
definisi berarti perkembangan yang lambat, dan ketahanan hidup pasien akan lebih
lama daripada high grade glioma. Management yang baik meliputi pengenalan,
penanganan gejala (seperti kejang) dan pembedahan, dengan atau tanpa terapi
tambahan. LGA ditemukan dikedua otak dan spinal cord.3
Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka ini adalah untuk memperoleh kejelasan
tentang perbedaan gambaran LGA dan HGA pada pemeriksaan Computed
Radiography (CT) scan. Alasan penulisan laporan kasus berikut ini adalah karena
adanya perbedaan diagnosis pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan histopatologis
pasien dalam laporan kasus ini.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Otak merupakan salah satu organ pada tubuh manusia yang mempunyai berat
sekitar 1300 gram terletak di dalam cranium, terdiri atas cerebrum, diencephalon,
brain stem dan cerebellum.4
Cerebrum mempunyai dua hemisphere cerebri yang merupakan bagian
terbesar dari otak manusia dan terletak di fossa cranialis anterior, fossa cranialis
media dan meluas ke posterior hingga tepat diatas tentorium cerebelli dan
cerebellum. Diantara hemisphere cerebri terdapat fissure cerebri longitudinal, yang
didalamnya terdapat falx cerebri. Lebih dari 605 permukaan cerebri terbentuk
berbagai sulci dan fissure, sehingga terjadi peningkatan luas permukaannya.5 Diantara
sulcus atau fissure terdapat gyrus. Bagian dalam kedua hemisphere dihubungkan
oleh suatu serabut transversal yang disebut corpus callosum.4,5
Pada hemisphere cerebri terdapat empat lobus utama yaitu lobus frontalis,
lobus parietalis, lobus temporalis dan lobus occipitalis.4,5,6 Diantara semua lobus
tersebut, lobus frontalis merupakan lobus yang paling besar dan menempati bagian
anterior cerebri.4
Lapisan luar cortex cerebri berupa substantia grisea (gray matter) dan lapisan
dalam terdapat substantia alba (white matter).4,5,6 Beberapa daerah di dalam
substantia alba memiliki massa kelabu yang disebut nucleus yang merupakan
kelompok badan sel neuron. Nucleus tersebut sering disebut sebagai ganglia basalis
yang terdiri atas corpus striatum, claustrum dan nucleus amigdaloid. Beberapa
kepustakaan memasukkan substantia nigra, nucleus subthalamic dan nucleus rubra
sebagai bagian dari ganglia basalis.4
Corpus striatum tersusun dari nucleus caudatus dan nucleus lentifomis,
sedangkan nucleus lentiformis dibagi lagi menjadi putamen dan globus pallidus.
Diantara nucleus caudatus dan nucleus lentiformis serta diantara nucleus lentiformis

3
dan thalamus dilewati capsula interna yang kadang-kadang dipertimbangkan sebagai
bagian dari corpus striatum. Capsula interna tersebut merupakan kelompok traktus
sensoris dan motoris di dalam substantia alba yang menghubungkan cortex cerebri
dengan mesencephalon dan medulla spinalis. Claustrum merupakan lembaran
substantia grisea tipis yang terletak di lateral putamen.4
Ganglia basalis saling dihubungkan oleh beberapa serabut, juga berhubungan
dengan cortex cerebri, thalamus dan hypothalamus. Nucleus caudatus dan putamen
mengendalikan sebagian besar dari gerakan-gerakan bawah sadar dari otot skeletal
seperti ayunan lengan ketika berjalan. 4
Diencephalon tersusun dari thalamus, hypothalamus, epithalamus dan
subthalamus. Bagian ini mengelilingi ventriculus tertius. Diencephalon dikelilingi
oleh hemisphere cerebri. Dua thalamus menyusun empat perlima dari diencephalon
dan mempunyai bentuk oval yang masing-masing dihubungkan oleh jembatan
substantia grisea yang disebut intermediate mass (adhesio interthalamica).5
Brain stem merupakan bagian otak yang menyerupai batang (stemlike)
menghubungkan hemisphere cerebri dengan medulla spinalis.5 Pada brainstem dapat
dibagi menjadi medulla oblongata, pons dan mesencephalon (midbrain). Ujung
inferior brain stem bersambung dengan medulla spinalis.4
Bagian paling kecil dari otak adalah mesencephalon ( midbrain). Organ ini
terletak diantara fossa cranialis media dan posterior. Di dalamya terdapat canalis yang
sempit disebut sebagai aquaductus cerebri (aquaductus silvii). Bagian anterior dari
midbrain terdapat pedunculus cerebri.4
Pons yang mempunyai panjang sekitar dua setengah sentimeter terdapat
serabut yang merupakan suatu jembatan yang menghubungkan otak dan bagian-
bagiannya dengan medulla spinalis pada sisi yang lain.4 Di dalam pons juga terdapat
hubungan satu hemisphere cerebri dengan hemisphere cerebelli pada sisi yang
berlawanan melalui pedunculus cerebelli. Cavitas di dalam pons merupakan bagian
superior dari ventriculus quartus.5

4
 Medulla oblongata terbentuk sebagai bagian inferior dari brainstem.4,5 Bagian
tersebut mempunyai panjang sekitar tiga sentimeter dan terletak tepat diatas foramen
magnum dan pada bagian atasnya bersambung dengan pons.4 Pada bagian bawah
bersambung dengan medulla spinalis melalui foramen magnum. Di dalam medulla
oblongata terdapat pusat-pusat dari cardiovascular dan respiratorius. Cavitas didalam
medulla oblongata terbentuk sebagai bagian inferior dari ventriculus quartus.5
Cavitas utama di dalam otak terdapat tempat yang disebut sebagai sistema
ventriculus. Ventriculus pertama dan kedua disebut sebagai ventriculus lateralis yang
berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen interventricularis (foramen
monroo), selanjutnya dihubungkan dengan ventriculus quartus melalui aqueductus
cerebri. Cairan cerebrospinal dibuat oleh plexus choroideus yang terletak di dalam
sistema ventriculus dialirkan dari ventriculus lateralis, ventriculus tertius hingga
ventriculus quartus dan melalui apertura mediana (foramen of magendie) dan apertura
lateralis (foramina of luschka) masuk ke dalam ruang subarachnoid.4,5,6
Cerebellum yang disebut juga otak kecil menutupi aspek posterior dan
medulla oblongata, serta meluas ke lateroposterior di bawah tentorium cerebelli.
Cerebellum terdiri atas dibagian tengah sebagai vermis dan dua lobus lateral atau
hemisphere, yang pada lapisan luar sebagai cortex dan bagian dalam sebagai
medulla.5 Cerebellum terutama berfungsi mengatur sikap tubuh, tonus otot dan
koordinasi muskular.4,5
Secara umum otak, disuplai oleh arteri cerebri anterior, arteri cerebri media
dan arteri cerebri posterior. Aliran darah ke otak tersebut berasal dari dua pasang
pembuluh darah, yaitu arteri carotis interna dan arteri vertebralis. Arteri cerebri media
terbentuk sebagai lanjutan dari arteri carotis interna. Arteri basilaris dibentuk oleh
penyatuan dari arteri vertebralis dextra dan sinistra serta kemudian terpisah lagi
menjadi arteria posterior. Pada basis otak terdapat circulus willisi yang terbentuk dari
arteri cerebri posterior, arteria communicans posterior, arteria carotis interna, arteria
communicans anterior dan arteria cerebri anterior.5

5
B. DEFINISI
Astrocytoma adalah neoplasma yang berasal dari sel-sel astrocyt dan
merupakan tipe tumor otak yang paling banyak ditemukan pada anak-anak maupun
pada orang dewasa. Walaupun berkembang lambat, namun bukan merupakan tumor
jinak karena kualitas dan lokasinya yang bersifat invasif di dalam ruang tulang
kalvarium.7.8
Glioma yang menyusun sekitar 50% tumor intrakranial, merupakan tumor
intrinsik otak, asal dari sel neuroglia, tersusun oleh sel-sel yang relatif jinak (pada
astrocytoma) sampai yang paling ganas (pada glioblastoma). Berbeda pengertiannya
dengan pada tumor sistemik lain, istilah maligna disini diartikan sebagai sifat
biologik yang agresif, infiltratif, dan prognosa yang jelek.7,8

C. Epidemiologi
Insidensi glioma di United States adalah 5,4 kasus per 100.000 populasi.
Tidak ada perbedaan insidensi yang signifikan antara United States dengan hegara
lain.9 Puncak insidensi LGA sekitar 25% dari seluruh kasus pada orang dewasa,
terjadi pada usia 30-40 tahun. Sepuluh persen dari LGA terjadi pada usia yang lebih
muda yaitu kurang dari 20 tahun, 60 % LGA terjadi di usia 20-45 tahun, dan 30%
terjadi pada usia lebih dari 45 tahun. Usia rata-rata pasien yang dengan hasil biopsi
anaplastik astrocytoma adalah 41 tahun.1

C. ETIOLOGI
Tidak ada etiologi yang jelas. Transformasi neoplastik sering dipikirkan
sebagai proses genetik. Delesi dan mutasi dalam gen tertentu mempunyai peranan
terhadap sel prekursor, misalnya mutasi p.53 ditemukan pada beberapa kasus.
Analisis kromosom juga ditunjukkan dengan adanya penambahan atau pengurangan
materi genetik. Satu-satunya faktor resiko yang telah diketahui adalah paparan bahan
kimia yang kronis.

6
D. PATOFISIOLOGI
Efek lokal astrocytoma meliputi kompresi, invasi dan destruksi pada
parenkim otak. Hipoksia arteri dan vena, kompetisi mendapatkan nutrisi, pelepasan
metabolik produk akhir (seperti radikal bebas, elektrolit dan neurotransmitter) dan
melepaskan serta membutuhkan mediator seluler ( seperti sitokin) yang mengganggu
fungsi dari parenkim normal. Peningkatan tekanan intrakranial diperberat dengan
efek langsung dari massa, peningkatan volume darah, atau peningkatan volume cairan
cerebrospinal (CSF) kemungkinan akan mengakibatkan gejala sisa sekunder. Gejala
dan tanda neurologik yang terjadi pada astrocytoma merupakan akibat adanya
gangguan fungsi cairan cerebrospinal. Defisit neurologik fokal (seperti kelemahan,
paralisis, defisit sensorik dan kelumpuhan saraf kranial) dan kejang serta karakteristik
lain terjadi sesuai dengan lokasi dari lesi.10
Infiltrasi LGA berkembang dengan pelan dibandingkan dengan astrocytoma
maligna. Anaplastik astrocytoma berkembang 4 kali lebih cepat dibandingkan LGA,
dimana membutuhkan waktu beberapa tahun dari gejala awal sampai tercapai
diagnosis membutuhkan waktu kurang lebih 3,5 tahun. Pemeriksaan klinik dilakukan
secara gradual pada sebagian kasus.10 Kejang, kadang berupa kejang umum,
merupakan gejala awal pada sebagian pasien dengan LGA.
Pasien anaplastik astrocytoma, pertumbuhan dan interval antara gejala awal
hingga tercapai diagnosis ada diantara waktu yang dibutuhkan LGA dan
glioblastoma. Walaupun sangat bervariasi tetapi interval rata-rata sekitar 1,5 sampai 2
tahun antara gejala awal dan diagnosis pada kasus-kasus yang sering dilaporkan.
Dibandingkan dengan lesi LGA, gejala awal yang muncul paling sering adalah sakit
kepala, depresi status mental dan defisit neurologik fokal.11

E. GAMBARAN KLINIS
Adanya tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial seperti nyeri kepala, mual
dan muntah, penurunan kesadaran, papil edema dan ataksia, yang terjadi akibat

7
adanya desakan massa atau hydrocephalus. Adanya tanda lateralisasi juga harus
diperhatikan, seperti hemiparesis, gangguan sensoris, dan reflex patologis.
Gejala umum meliputi kejang, sakit kepala, dan hemiparesis, gejala paling
khas pada lesi di lobus temporalis dan frontalis adalah defisit memori, perubahan
kepribadian atau neurologis yang progresif. Jenis gejala yang ditimbulkan sangat
tergantung dari lokasi tumor dan tingkat kerusakannya. Tumor dapat dengan cepat
menimbulkan gejala, tetapi ada kalanya tanpa gejala sampai mencapai ukuran tumor
yang besar.12
Gejala awal umumnya tidak spesifik, tidak terlokalisir dan berhubungan
dengan peningkatan tekanan intrakranial. Ada trias klasik gejala yang timbul akibat
peningkatan tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala, muntah dan lethargy. Sekitar 75
% pasien mempunyai gejala tersebut tanpa memperhatikan letak tumor, dan gejalanya
dapat muncul lebih dari 3 bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Pasien dengan
astrocytoma supratentorial dapat mengalami kejang sekitar 25%.9
Lokasi tumor sangat mempengaruhi gejala klinis. Defisit motorik fokal terjadi
pada lebih dari 40% pasien dengan tumor intrakranial dan diencephali sentral. Tumor
yang melibatkan hypothalamus dapat menimbulkan abnormalitas neuroendokrin,
defisiensi hormon pertumbuhan, diabetes insipidus, pubertas prekoks. Pasien dengan
tumor diencephali dapat ditemukan adanya sindrom diencephali klasik (yaitu emesis,
makin kurus, euphoria yang luar biasa). Pada cerebellum gejala bisa berupa
kelemahan, dismetri, tremor dan ataxia, sedangkan tumor pada jalur visual dapat
menyebabkan strabismus, proptosis dan nistagmus.9

F. GAMBARAN RADIOLOGIS
Pada CT scan, LGA umumnya tampak sebagai lesi hipodens yang homogen
dengan batas tak tegas, tidak atau sangat sedikit memperlihatkan penyangatan pada
pemberian zat kontras. Tidak jarang terjadi kalsifikasi dan pembentukan kista. Zat
kontras pada CT merupakan makromolekul yang mengandung iodine yang tidak bisa
menembus sawar darah otak atau Blood Brain Barrier (BBB). Kurangnya tingkat

8
penyangatan pada pemakaian zat kontras menunjukkan sedikitnya akumulasi zat
kontras pada ruang ekstravaskuler pada lesi tersebut akibat kerusakan BBB yang
ringan sekali. Selain itu CT juga menampakkan adanya edema peri tumoral berupa
daerah hipodens yang mengisi daerah distribusi substantia alba. MRI khususnya pada
sekuens T2 akan memperlihatkan hiperintensitas yang nyata meskipun kerusakan
BBB amat ringan, tetapi disini batas antara lesi dengan edema peritumoral menjadi
lebih jelas.11
Gambaran CT scan Astrocytoma anaplastik akan memperlihatkan
penyangatan yang bervariasi serta edema peritumoral yang lebih luas sesuai dengan
tingkat kerusakan pada BBB.11 Sedangkan glioblastoma multiforme umumnya akan
memperlihatkan gambaran khas berupa penyangatan bentuk cincin atau ring
enhancement pada lesi yang tak teratur bentuknya dengan daerah nekrosis intralesi
yang memberikan gambaran hipodens.13 Pencitraan MRI T1W akan menampilkan
daerah tepi yang memperlihatkan penyangatan bentuk cincin yang merupakan daerah
dengan tingkat selularitas dan vaskularisasinya amat tinggi. Analisa sediaan hasil
otopsi membuktikan bahwa daerah tepi yang menyangat bentuk cincin ini bukan
merupakan daerah batas jaringan tumor, sebab sel-sel glioma masih bisa ditemukan
sejauh 2 cm diluar cincin penyangatan tersebut.11
MRI scan dengan penampakan tumor pada potongan axial dan sagital ialah
metode pilihan pada kasus-kasus yang dicurigai astrocytoma. MRI memberikan garis
batas tumor lebih akurat dibandingkan CT scan, dan MRI scan yang teratur dapat
dilakukan sebagai follow up pasca penatalaksanaan. Dengan CT scan, astrocytoma
biasanya terlihat sebagai daerah hipodens dan menunjukkan sedikit peningkatan
setelah pemberian bahan kontras. Pergeseran struktur-struktur mediana ke sisi
berseberangan dengan tumor sering ditemukan.10

G. HISTOPATOLOGI
Astrocytoma sebagai salah satu jenis tumor glia, terbentuk dari transformasi
neoplastik sel astrosit.14 Berdasarkan zona infiltratif astrocytoma dapat dibedakan

9
dalam dua kelompok yaitu kelompok dengan zona infiltrasi diffuse (meliputi low-
grade astrocytoma, astrocytoma anaplastik, glioblastoma) dan zona infiltrasi sempit
(pylocytic astrocytoma, subependymal giant cell astrocytoma, pleomorphic
xantoastrocytoma). Anggota kelompok tersebut dapat memberikan gambaran
bervariasi yang meliputi lokasi di dalam SSP, perilaku biologi dan sifat histopatologi
yang heterogen, serta kemampuan infiltrasi pada struktur yang berbatasan hingga
struktur yang lebih jauh di dalam SSP dan kecenderungan untuk berkembang pada
grade lebih berat, tanpa memperhatikan stadium histologis.15
Gambaran mikroskopis tumor dijadikan sebagai dasar untuk menentukan
grade yang menunjukkan tingkat keganasan.15,16 Grade tumor tersebut ditentukan
dengan indeks mitosis sel (growth rate), vaskularisasi (blood supply), adanya
nekrosis sentral, potensial invasi pada jaringan sekitarnya, dan tingkat differensiasi
sel.16
World Health Organization (WHO) membuat skema yang didasarkan pada
gambaran karakteristik tertentu berupa atypia, mitosis, proliferasi endothelial, dan
nekrosis. Tumor tanpa gambaran salah satu dari kelainan sel tersebut ditetapkan
sebagai grade satu, sedangkan bila ada salah satu kelainan sel (biasanya atypia)
ditetapkan sebagai grade dua. Tumor dengan dua kriteria kelainan sel ditetapkan
sebagai grade tiga, dan bila dengan tiga atau empat kelainan sel ditetapkan sebagai
grade empat. Gambaran tersebut mencerminkan adanya potensi maligna pada tumor
intrakranial dalam hal tingkat invasi dan pertumbuhannya.14

H. DIAGNOSA BANDING
Hasil CT maupun MRI memiliki tingkat kepercayaan yang relatif tinggi untuk
diagnosis LGA. Meskipun demikian, gambaran radiologis LGA pada pencitraan CT
scan dapat mirip dengan astrocytoma anaplastik, ischemia, cerebritis dan
oligodendroglioma.1,10

10
I. DIAGNOSIS
Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan jaringan, baik biopsi maupun
reseksi, sekaligus untuk menentukan grade tumor. CT scan atau MRI (Magnetic
Resonance Imaging) dilakukan utuk menentukan ukuran, lokasi dan konsistensi
tumor. LGA nampak sebagai gambaran massa dengan densitas rendah, dan homogen
(tanpa kontras). Astrocytoma anaplastik nampak sebagai lesi dengan densitas
inhomogen.1

J. TERAPI
Ada 3 standar terapi yang sering digunakan ;
1. Terapi pembedahan.
Pembedahan merupakan terapi primer untuk LGA pada spinal cord.
Tergantung pada penampilan tumor pada saat pembedahan, dimungkinkan
adanya reseksi total, reseksi subtotal, atau hanya biopsi. Walaupun demikian,
reseksi akan memberikan perbaikan gejala pada pasien. Selanjutnya, pada
LGA, remisi panjang lebih dari 10 tahun dan kadang terobati pada anak-anak
dan dewasa.3
2. Radiasi
Radiasi dilakukan pada beberapa pasien yang sebelumya dilakukan
pembedahan intrakranial untuk LGA. Radiasi awal lebih baik dilakukan pada
pasien yang dilakukan reseksi subtotal, sementara mengamati kondisi
mungkin lebih baik pada pasien yang dilakukan reseksi total. Jika terjadi
relaps setelah reseksi total, pembedahan selanjutnya dan radiasi harus
dilakukan.3
3. Kemoterapi
Pentingnya kemoterapi pada low grade gliomas kurang dipahami. Hal ini
merupakan pilihan pada pasien yang mengalami relaps tumor setelah
pembedahan dan atau radiasi.3

11
K. PROGNOSIS
Prognosis setelah intervensi pembedahan dan terapi radiasi untuk LGA dapat
baik. Pasien-pasien yang menjalani reseksi pembedahan, prognosis tergantung apakah
neoplasma berkembang menjadi tingkatan lesi yang lebih tinggi atau tidak. Lesi
dengan low grade, memiliki angka rata-rata ketahanan hidup setelah intervensi
pembedahan sekitar 6-8 tahun. Pada kasus astrocytoma anaplastik, perbaikan gejala
klinis atau stabilisasi adalah penting setelah reseksi dan radiasi. Ketahanan hidup
yang lebih tinggi terjadi sekitar 60-80% pasien. Faktor-faktor seperti usia muda,
status fungsional, reseksi luas dan terapi radiasi yang adekuat memberikan efek
ketahanan hidup setelah operasi. Penelitian terkini mengindikasikan bahwa terapi
radiasi pada tumor yang yang tidak direseksi secara komplet meningkatkan 5-year
survival rate pasca operasi dari 0-25% untuk LGA dan dari 2-16% untuk
astrocytoma anaplastik. Selanjutnya, angka rata-rata ketahanan hidup pasien dengan
astrocytoma anaplastik yang menjalani reseksi dan terapi radiasi dilaporkan
meningkat 2x dibandingkan pasien yang hanya menjalani operasi (5 tahun:2.2
tahun).10
Pada LGA, 5 year survival rates mencapai 95-100% setelah dilakukan reseksi
total tumor. Bila reseksi subtotal, 5 year survival rates sekitar 60%. Pada high grade
astrocytoma, 5 year survival rate sebesar 15-30% bila letaknya di supratentorial dan
<10 % bila letaknya di ponds.9 Penderita pylocitic astrocytoma (WHO grade I)
mempunyai survival rate kira-kira 10 tahun dari tahun terdiagnosis, pada pasien
dengan low-grade diffuse Astrocytoma (WHO grade II) lebih dari 5 tahun, 2-5 tahun
untuk Astrocytoma anaplastik (WHO grade III), dan kurang dari 1 tahun pada pasien
dengan glioblastoma (WHO grade IV).10

12
 BAB III
LAPORAN KASUS

Seorang perempuan, usia 50 tahun datang ke RSUP Dr. Sardjito dengan

keluhan utama sulit komunikasi dan bicara pelo. Dirawat di bangsal unit stroke pada
tanggal 24 maret 2010.
Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit, orang sakit merasa pelo (+), perot(+), disertai nyeri kepala (+), mual (-), muntah
(-), penurunan kesadaran (-), kemudian os dibawa ke RS Panembahan Senopati, os
sulit mengerti pembicaraan dan kejang dengan kesan general clonic tonic seizure
(GCTS) selama 5 menit, kemudian dirujuk ke RSUP Dr.sardjito . Riwayat penyakit
terdahulu: Hipertensi (-), DM (- ), stroke (-), jantung (-).
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum lemah, dengan Glasgow Coma Scale (
GCS) E4 Vx M6, kesan afasia sensorik. Frekuensi jantung 64 x/menit, frekuensi
nafas 20x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu afebris. Pada pemeriksaan
kepala tampak pupil isokor Ø 3 x 3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+,
Pemeriksaan Leher : kaku kuduk (-), meningeal sign (-). Pemeriksaan nervus
kraniales terdapat parese NVII dan XII dextra. Reflek fisiologis kedua extremitas
inferior dan superior baik. Refleks patologis extremitas superior -/- , extremitas
inferior +/+. Pemeriksaan darah lengkap ditemukan hasil Hb 12,8 g/dl, hematokrit
40%, jumlah trombosit 425/uL, jumlah lekosit 1567/uL, jumlah eritrosit 5,36 x106
/uL, albumin 3,77 g/dl, BUN 11,600 mg/dl, kreatinin 0,63 g/dl, GDS 43 mg/dl, Na
140 mmol/L, K 3,3 mmol/L, Chlorida 106 mmol/L.
Dilakukan pemeriksaan CT scan kepala

13
 Gambar 1. Hasil CT Scan Pasien, Post kontras ( kiri ) dan sebelum kontras (kanan)

Hasil

Telah dilakukan pemeriksaan head CT scan potongan sejajar OM line, interval

slice 10 mm dengan bahan kontras pada penderita dengan klinis aphasia sensorik cum
lateralisasi dextra cum Parese N VII dextra e.c SH dd SOP
Hasil :
- Gyri sulci dan fissura sylvii tak prominent.
- Batas cortex dan medulla tegas.
- Tampak lesi slight hiperdens inhomogen (HU=63,8) di lobus
temporoparietalis sinistra, bentuk amorf batas tegas, tepi ireguler, ukuran
terbesar l.k 3x4,5 cm pada slice 6, dengan gambaran peritumoral edem bentuk
menjari terutama di lobus temporoparietal sinistra. Pada pemberian kontras,
tampak sedikit penyangatan yang heterogen.
- Tampak ventrikel lateralis sinistra menyempit dan terdorong ke dextra,
ventrikel lateralis cornu temporalis bilateral tampak melebar. Ventrikel tertius
dan quadratus tak melebar maupun menyempit. Sistema cisterna tak melebar
maupun menyempit.

14
 - Struktur mediana tampak terdeviasi ke dextra.
- Air cellula mastoidea dan sinus paranasal normal.
- Tak tampak osteodestruksi

Kesan :
- Massa di lobus temporoparietalis sinistra dengan mass effect, suspek high
grade astrocytoma dengan peritumoral oedem.
- Penyempitan ventrikel lateralis bilateral

Hasil Patologi Anatomi.

Sediaan menunjukkan :
Jaringan tumor, seluler, sebagian mikrokistik. Sel-sel atipi, sedikit polimorfi,
sitoplasma sebagian fibriller, eosinofil, sebagian bervakuola, inti bulat, oval
hiperkromatis.

Kesan pemeriksaan :
Craniotomi regio temporo ; microcystic astrocytoma (WHO grade 2)

15
 BAB IV

PEMBAHASAN

Sesuai sistem klasifikasi WHO, grade I astrocytoma meliputi pilocytic

astrocytoma yang merupakan tipe jinak, grade 2 astrocytoma adalah infiltrasi diffuse
tumor low grade dimana hanya terdapat peningkatan seluler, grade 3 (anaplastik)
astrocytoma terdapat mitosis, dan grade 4 astrocytoma (Glioblastoma multiforme)
terdapat proliferasi endothelial dan atau nekrosis tumor. Sistem tingkatan ini terdapat
4 kunci tampilan histologis: atypia, mitosis, proliferasi endothelial, dan nekrosis.
LGA mencakup well circumscribed (grade 1 WHO) atau infiltrasi difus (grade 2
WHO). WHO grade 1 meliputi pilocytic astrocytoma, pleomorphic
xantoastrocytoma, dan subependymal giant cell astrocytoma dan subependymomas.
Tumor-tumor yang jarang ini seringkali dapat disembuhkan dengan reseksi. Jika
dilakukan reseksi inkomplet, tumor tetap menetap atau dapat diterapi dengan baik
dengan radiasi.17
Penting diketahui point-point untuk modalitas pencitraan CT scan terlebih
dahulu untuk dapat mendeskripsikan hasil gambar yang didapat. Point pertama adalah
absorpsi sinar x oleh sel atau jaringan yang menghasilkan nilai CT ( CT value ),
kemudian akan menampilkan densitas jaringan tersebut. Nilai CT kasus neoplasma
dapat menunjukkan densitas yang berbeda di jaringan yang sama. Point kedua adalah
pemilihan lebar window dan pusat dari window imaging yang diharapkan disesuaikan
dengan permintaan Klinisi. Penyesuaian lebar window sangat penting karena
mempengaruhi tampilan struktur dan detail organ. Point ketiga adalah adalah
penyangatan. Penyangatan akan ditampilkan oleh neoplasma dengan pasokan darah
yang banyak. Hal ini dapat memberikan petunjuk bagi Spesialis Radiologi dalam
membantu Klinisi mengarahkan ke diagnosis yang lebih tajam. Point terakhir adalah

16
artefak yang dapat berasal dari beberapa hal yang berbeda, untuk situasi ini,
memeriksa ulang harus menjadi pertimbangan.18
Gambaran CT scan glioma sangat bervariasi sesuai tipe sel glia yang terlibat
serta derajat dari tumor. Secara garis besar gambaran glioma pada CT scan dapat
memberikan gambaran hipodens luas tanpa lesi, massa heterogen batas tak tegas atau
cairan yang merupakan fokus nekrosis ( 95% merupakan GBM), area-area hiperdens
internal yang merupakan fokus perdarahan atau, kadang ditemukan kalsifikasi
(umumnya berhubungan dengan pertumbuhannya yang lambat, HGA hasil
transformasi dari LGA atau setelah terapi), efek massa yang signifikan dan edema
(distribusi vasogenic dari edema).19 Kerusakan pembuluh darah yang lebih banyak
pada HGA akan menampilkan gambaran edema yang lebih luas. Pada pemberian
media kontras akan menyangat sesuai derajatnya serta terkadang ditemukan ring
enhancement.19,20
Penyangatan dan edema pada astrocytoma sangat dipengaruhi derajat dari
astrocytoma itu sendiri. Sudah diterima secara luas bahwa adanya neovaskularisasi
berhubungan dengan agresifitas tumor, dimana hal ini memainkan peran penting
dalam perkembangan dari astrocytoma grade rendah ke glioblastoma yang memiliki
neovaskularisasi yang sangat banyak. Glioblastoma dapat timbul de novo
(glioblastoma primer), atau timbul dari perkembangan ganas LGA.20
Pada CT scan, infiltrasi difus low grade astrocytoma akan tampak sebagai lesi
dengan densitas rendah berbatas tak tegas dan kebanyakan tanpa penyangatan.
Penyangatan fokal dapat mengindikasikan adanya area dengan peningkatan
proliferasi maupun diferensiasi abnormal sel.17 LGA terbagi atas 2 grade dan
merupakan kelompok neoplasma yang terdiri atas beberapa entitas dengan pola yang
beragam. Astrocytoma grade 2 adalah bentuk LGA yang ditandai dengan sifatnya
yang infiltratif. Secara sistematis sifat tersebut memungkinkan LGA grade 2
berkembang menjadi HGA, menjadi anaplastik astrocytoma (grade 3) maupun
menjadi glioblastoma (grade 4). Pengamatan sel di bawah mikroskop, LGA grade 2
akan menampilkan diferensiasi neoplastik sel astrocyt yang menginfiltrasi parenkim

17
otak secara difus. Perlu menjadi catatan bahwa bukanlah hal yang mudah
membedakan sel-sel tersebut secara histologis, terutama bila spesimen yang
didapatkan untuk pemeriksaan tidak tepat baik dalah hal jumlah maupun lokasi.21
Gambaran radiologis anaplastik astrocytoma memiliki variasi yang lebih
banyak, hal tersebut berhubungan dengan tingkat pertumbuhan selular (mitosis)
kemudian diikuti neovaskularisasi yang berlangsung tidak seragam. Akibat ketidak
seragaman tingkat mitosis dan neovaskularisasi tersebut memberikan variasi tampilan
gambaran edema peritumoral dan penyangatan yang bervariasi pula.20,22
Secara umum telah diketahui bahwa manifestasi klinis yang dialami pasien-
pasien dengan tumor di otak adalah sangat bervariasi tergantung area otak yang
terlibat. Trias klasik gejala yang timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial yaitu
nyeri kepala, muntah dan lethargy. Sekitar 75 % pasien mempunyai gejala tersebut
tanpa memperhatikan letak tumor, dan gejalanya dapat muncul lebih dari 3 bulan
sebelum diagnosis ditegakkan. Pasien dengan astrocytoma supratentorial dapat
mengalami kejang sekitar 25%. Kejang, kadang berupa kejang umum, merupakan
gejala awal pada sebagian pasien dengan low grade astrocytoma.10
Sebagian besar pasien dengan LGA biasanya muncul pada dewasa muda
(dekade ke-2 dan ke-3) dan biasanya disertai dengan kejang. Astrocytoma grade 2
yang terjadi pada penderita tua (rata-rata usia > 40 tahun) memiliki kecenderungan
diferensiasi selular yang lebih tinggi dibanding astrocytoma grade 1.20 Pasien dengan
astrocytoma anaplastik memberikan gejala klinik berupa kejang, defisit fokal
neurologik, sakit kepala, atau perubahan status mental. Umur rata-rata 45 tahun.
Astrocytoma anaplastik dapat dibedakan dari LGA dengan adanya mitosis. Pada
glioblastoma biasanya ditemukan penyangatan bentuk cincin (ring enhancement) dan
lesi yang menyeberangi hemisfer.17
Pada kasus ini terdapat perbedaan antara gambaran CT scan dengan hasil
patologi anatomi, dimana hasil dari gambaran CT menunjukkan suatu high grade
astrocytoma, sedangkan pada hasil patologi anatomi menunjukkan suatu microcystic
astrocytoma (WHO grade 2). Gambaran CT Scan dengan lesi campuran(slight

18
hiperdens inhomogen), batas tegas dengan tepi ireguler yang pada pemberian kontras
media, penyangatan minimal dan heterogen serta peritumoral oedema yang tidak
terlalu luas mengarahkan gambaran radiologis ke grade 2 astrocytoma dengan
infiltrasi difus. Grade 2 astocytoma adalah astrocytoma low grade. Tetapi mengingat
kecenderungan perkembangan astrocytoma grade 2 menjadi HGA, serta beragamnya
temuan radiologis yang berhubungan dengan perkembangan selular (secara
histopatologi) dari astrocytoma grade 3 maka tidak menutup kemungkinan lesi yang
dialami pasien merupakan astrocytoma grade 2 yang sedang mengalami transformasi
ke astrocytoma anaplastik.
Pemeriksaan biopsi jaringan otak post kraniotomi menampilkan adanya sel-sel
atipik. Hal ini mengarahkan adanya pertumbuhan sel-sel atipik, tanpa disertai adanya
mitosis, proliferasi endothelial, dan nekrosis, memperkuat diagnosis low grade
astrocytoma. Lesi yang tampak pada kasus ini adalah lesi slight hiperdens yang
inhomogen, hal tersebut dapat menjelaskan kemungkinan adanya perbedaan
gambaran selular secara histologis antara lesi yang memiliki perbedaan densitas.
Sehingga pengambilan spesimen untuk pemeriksaan histopatologi sangat tergantung
dari lokasi lesi yang tepat serta jumlah yang memadai.
Saat ini untuk pengambilan spesimen yang tepat pada lesi astroglial untuk
pemeriksaan histopatologi memerlukan bimbingan CT perfusi. Hal ini berhubungan
dengan kemampuan CT perfusi dalam menampilkan gambaran vaskularisasi tumor
sampai ukuran terkecilnya (microvessel). Pencitraan CT perfusi adalah teknologi
baru. Melalui metode ini, beberapa parameter seperti aliran darah, volume darah,
waktu rerata transit dan waktu rerata puncak dapat diperoleh untuk mengevaluasi
neoplasma otak.19,20
Modalitas radiologis pilihan dalam menegakkan diagnosa astrocytoma adalah
dengan pemeriksaan MRI. MRI dan MRA dapat menentukan batas tumor,
membedakan massa vaskular dari tumor, mendeteksi LGA yang tidak terlihat oleh
CT scan, dan gambaran fossa posterior akan terlihat lebih jelas. LGA terutama grade
2 biasanya dapat menunjukkan efek massa dengan batas yang tidak jelas karena

19
sifatnya yang infiltratif. Degenerasi kistik, kalsifikasi fokal soliter maupun multipel.
HGA biasanya lebih terkait dengan peningkatan setelah pemberian kontras intravena
karena terganggunya BBB. Dibandingkan dengan CT scan, MRI jauh lebih sensitif
dan dapat menampilkan detail anatomi yang sangat berguna dalam perencanaan
penatalaksanaan. Modalitas MRI yang menampilkan penyangatan kontras adalah
pemeriksaan baku emas untuk evaluasi LGA setelah pembedahan, kemudian diikuti
dengan monitoring setiap 6 bulan.23
Bergantung pada CT scan dalam membedakan HGA dan LGA, bukan ide
yang baik. Karena beberapa tumor dengan grade yang sama dapat menampilkan
gambar yang bervariasi dan neoplasma yang berbeda dapat menunjukkan karakter
yang mirip, metode pencitraan yang berbeda harus dipertimbangkan.

20
 BAB V
SIMPULAN

Secara garis besar gambaran CT scan tumor astroglial dapat memberikan

gambaran hipodens luas tanpa lesi, massa heterogen batas tak tegas atau cairan yang
merupakan fokus nekrosis ( 95% merupakan GBM), area hiperdens internal yang
merupakan fokus perdarahan atau, kadang ditemukan kalsifikasi (umumnya
berhubungan dengan pertumbuhannya yang lambat atau paska terapi), dapat
ditemukan efek massa yang signifikan. Kerusakan pembuluh darah yang terjadi
kemudian diikuti terganggunya BBB (Blood Brain Barier) menyebabkan terjadinya
edema dan memungkinkan bahan kontras intravena dalam prosedur CT scan
memberikan gambaran penyangatan. Penyangatan dan edema pada astrocytoma
sangat dipengaruhi derajat dari astrocytoma itu sendiri.
Pada CT scan, infiltrasi difus LGA (WHO Grade 2 astrocytoma) akan tampak
sebagai lesi densitas rendah sampai isoden berbatas tak tegas dan kebanyakan tanpa
penyangatan. Penyangatan fokal dapat mengindikasikan adanya area dengan
peningkatan proliferasi maupun diferensiasi abnormal sel. Astrocytoma grade 2
adalah bentuk LGA yang ditandai dengan sifatnya yang infiltratif. Secara sistematis
sifat tersebut memungkinkan LGA grade 2 berkembang menjadi HGA, menjadi
anaplastik astrocytoma (grade 3) maupun menjadi glioblastoma (grade 4).
Gambaran CT scan HGA (anaplastik astrocytoma) memiliki variasi yang
lebih banyak, hal tersebut berhubungan dengan tingkat pertumbuhan selular (mitosis)
kemudian diikuti neovaskularisasi yang berlangsung tidak seragam. Akibat ketidak
seragaman tingkat mitosis dan neovaskularisasi tersebut memberikan variasi tampilan
gambaran edema peritumoral dan penyangatan yang bervariasi pula.
Neovaskularisasi tumor sangat berhubungan dengan agresifitas tumor, dimana
hal ini memainkan peran penting dalam perkembangan dari astrocytoma grade
rendah ke glioblastoma yang memiliki neovaskularisasi yang sangat banyak.

21
Neovaskularisasi merupakan kejadian ikutan setelah adanya peningkatan selularitas
tumor. Peningkatan selular abnormal yang terjadi selanjutnya akan menyebabkan
terjadinya perubahan metabolisme sel tumor yang berbeda dengan sel-sel normal di
sekitar tumor. Pencitraan CT scan tidaklah dapat memvisualisasikan adanya
perubahan di tingkat seluler dengan neovaskularisasi yang terjadi, untuk itu
dibutuhkan modalitas lain yang dapat menampilkannya (ditampilkan dalam
lampiran).
Sebagai kesimpulan akhir dari laporan kasus ini adalah pencitraan CT scan
bukanlah modalitas yang dapat digunakan dalam menegakkan grade astrocytoma.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bruce J.N, Astrocytoma. Available from: http://emedicine.medscape.com. (4

September 2013)
2. Levin VA, Gutin PH, Leibel S: Neoplasms of the central nervous system, in
DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles and Practice
of Oncology (ed 4). Philadelphia, PA, Lippincott, 1993, pp 1679-1738
3. Jallo GI, Benardete EA. Low-Grade Astrocytoma. Available from:
http://www.medscape.com. (3 Januari 2013)
4. Tortora GJ, Principles of Human Anatomy,1986, fourth edition.
5. Moore KL, Clinically Oriented Anatomy, 1992, third edition.
6. Putz R, Pabst R, Sobotta, Atlas of Human Anatomy, 1997, Vol 1.
7. Lote K, Egeland T, Hager B. et al. Prognostic significance of CT contrast
enhancement within histological subgroups of intracranial glioma. J Neurooncol
1998;40:161-70.
8. Kleihues JW, Mabon RF, Svien HJ, et al. A simplified Classification of the
Gliomas. Symposium on a new simplified concept of gliomas. Mayo Clin Proc.
1949;25:71-5
9. Grier JT, Batchelor T. Low-Grade Gliomas in Adults. The Oncologist
2006;11:681–93
10. Mak K, Lieberman G. Imaging in Glioblastoma Multiforme: Diagnosis,
Treatment, and Follow Up. Harvard Medical School BIDMC 2008.
11. Davis RL, Kleihues P, Burger PC. Anaplastic Astrocytoma. In: Kleihues P,
Cavenee WK, ed. Pathology and Genetics: Tumours of the Nervous
System. Lyon, France: International Agency for Cancer Research; 1997:14-5.
12. Anonymous. Glioblastoma Multiforme. Available from:
http://www.en.Wikipedia.org. (3 Januari 2013)
13. Kleihues P, Davis RL, Ohgaki H. Low-grade diffuse astrocytoma. In: Kleihues P,
Cavenee WK, eds. Pathology and Genetics: Tumours of the Nervous
System. Lyon, France: International Agency for Cancer Research; 1997:10-4.
14. Bonardete EA, Jallo G. Low Grade Astrocytoma. http://www.emedicine.com.
2003
15. Lange S. Cerebral and Spinal Computerized Tomography. 1989 second edition.
16. Weiner RL. Astrocytomas. Available from: http://www.irsa.org. ( 5 September
2013)
17. Buckner CJ, Brown PD, O`Neill BP, et all. Central Nervous System Tumors.
Mayo Clin Proc. 2007;82(10):1271-86
18. Yu M, Ye W. Imaging Techniques in Brain Tumor. Department of Neurosurgery,
Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai China 3 :
43 – 66.

23
19. Anonymous. Imaging in Glioblastoma Multiforme. Diunduh dari
www.medscape.com. ( 20 Februari 2012 )
20. Leon SP, Folkerth RD, Black PM. Microvessel density is a prognostic indicator
for patients with astroglial brain tumors. Cancer 1996;77(2): 362-72
21. Rorive S, Maris C, Debeir O, Sandras F, Vidaud M, Bie `che I et al. Exploring
the Distinctive Biological Characteristics of Pilocytic and Low-Grade Diffuse
Astrocytomas Using Microarray Gene Expression Profiles. J Neuropathol Exp
Neurol 2006; 65(8): 794-807.
22. Smirniotopoulos JG. The WHO 2000 Astrocytoma Classificatio. Available
from: http://rad.usuhs.mil. (10 September 2013)
23. Rotariu D, Gaivas S, Faiyad Z, Haba D, Iliescu B, Poeata I. Malignant
transformation of low grade gliomas into glioblastoma a series of 10 cases and
review of the literature. Romanian Neurosurgery 2010; XVII (4): 403 –12
24. Anonymous. The Brain. Available from: http://encyclopedia.lubopitko-
bg.com/The_Brain.html. ( 3 Januari 2013)
25. Aguiar A. Anaplastic Astrocytoma Grade 3. ACR: 18.3633 2012. Available
from: http://www.mypacs.net/cases/61344286.html. (5 September 2013)
26. Esposito FJ. Brain Imaging in Astrocytoma. Availabel from:
http://emedicine.medscape.com/article/336695-overview. (5 September 2013)
27. Anonymous. About Low Grade Gliomas. Available from:
http://www.astrofund.org.uk/docs.pdf. ( 5 September 2013 )

24
 LAMPIRAN

Gambar 1. Anatomi otak.24

Gambar 2. Gambar astrocyt di otak. Sel glia yang menempel pada vaskuler ditampilkan oleh
gambar B.24

25
Gambar 3 . HCTS Low grade astrocytoma sebelum dan sesudah kontras. 25

Gambar 4. MRI potongan axial pasien yang sama.22

26
Gambar 5. Astrocytoma grade 2 post kontras dengan penyangatan minimal.26

Gambar 6. Astrocytoma grade 3.26

Gambar 7. Anaplastik astrocytoma.25

27
TABEL LGA dan HGA

No Diagnosis Usia Lokasi Gambaran CT

1 Low grade 20-45 A.Supratentorial (2/3) : Tidak menyangat –
astrocytoma tahun Frontal lobes 1/3 penyangatan sangat
Temporal lobes 1/3 minimal
Occipital lobes Lesi hipodens sampai
B.Infratentorial (1/3) : isodens, batas tak tegas,
C.Brainstem : anak (jinak) homogen
Kalsifikasi sering, kistik
+/- Erosi kalvaria (jarang)
Penyangatan fokal
mengarahkan
kemungkinan adanya
degenerasi maligna

2 Anaplastic Rata-rata A.Supratentorial (white • Tidak menyangat

astrocytoma 45 tahun matter):Frontal dan o Massa hipodens batas
Temporal lobes tak tegas
B.Pada anak sering o Kalsifikasi dan
melibatkan pons dan hemorrhage intralesi
thalamus jarang
C.Brainstem dan spinal • Dengan penyangatan
cord sangat jarang o Kebanyakan
penyangatan fokal, patchy
dan heterogen
o Ring enhancement,
sangat mengarah ke GBM

28
Klasifikasi tumor glioma pada otak.27

29
30