Contoh 1:

Struktur Pengurus Wilayah

Pelindung : (opsional)
Gubernur
Dinas Kesehatan Provinsi
Pembina : Ketua Umum PB Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Penasehat : Ketua Pengurus Wilayah demisioner (sebutan nama)
Sesuai kebutuhan

SUSUNAN PENGURUS PDGI

WILAYAH………
PERIODE 2022-2025
Ketua :
Wakil Ketua : (sesuai kebutuhan)
Sekretaris :
Wakil Sekretaris : (sesuai kebutuhan)
Bendahara :
Bidang Organisasi :
Bidang Ilmiah :
Bidang Pengabdian :
Masyarakat
Bidang Humas :
(minimal 4 Bidang) :
Majelis Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia
: Jumlah 5 orang
Badan Pembinaan dan Pembelaan Anggota
: Jumlah 3 atau 5 orang
Tim Pendidikan dan Pelatihan Profesionalisme Kedokteran Gigi
: Jumlah 3 orang (unsur pengurus Wilayah, drg/drg
spesialis yang bekerja di RS/IPDGI/Puskesmas
dalam Wilayah)
 Contoh 2:
formulir usulan penjaringan bakal calon ketua

KOP Surat
Formulir Usulan
Ketua PDGI Wilayah .....
Periode 2022-2025

Sehubungan dengan diadakan nya Musyawarah wilayah PDGI, kami

PDGI Cabang :
Alamat :
Email :

Bersama ini Mengusulkan Calon Ketua Wilayah PDGI........ Periode 2022-2025 adalah:
Nama :
NPA PDGI :
Email/HP :
Cabang :

Demikian usulan ini kami sampaikan

Banda aceh, 31 desember 2022
Ketua cabang

Nama
----------------------------
NPA :
 Contoh 3:
formulir Pencalonan

Formulir Pencalonan
Ketua PDGI Wilayah .....
Periode 2022-2025

Saya yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NPA PDGI :
Email/HP :
Cabang :
Mengajukan diri sebagai Bakal Calon Ketua Wilayah ....... periode 2022-2025 dengan
melampirkan persyaratan sebagai berikut;
1. FC KTP
2. FC KTA PDGI
3. FC STR yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari institusi yang berwenang
5. Surat pernyataan tidak pernah mendapatkan sanksi etik, disiplin dan hukum
(bermaterai)
6. Pengalaman sebagai pengurus di tunjukkan dengan SK kepengurusan
7. Curiculum vitae
8. Surat Dukungan Cabang
9. Visi dan Misi

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun

Banda Aceh, 31 desember 2022

Bakal Calon

Nama
----------------------------
NPA
 Contoh 4:
Tata tertib Muswil

Tata Tertib Musyawarah Wilayah PDGI

Tempat dan tanggal

Bab I
Ketentuan Pokok
MUSYAWARAH WILYAH

Pasal 1
Status
1) Musyawarah Wilayah adalah rapat antara Pengurus Cabang dan Pengurus
Wilayah dalam satu Provinsi.
2) Musyawarah Wilayah diadakan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sesudah
kongres dilaksanakan.

Pasal 2
Tugas dan Wewenang
1) Menilai pertanggungjawaban Pengurus Wilayah periode yang lalu
2) Menetapkan garis-garis besar program kerja Pengurus Wilayah yang sejalan
dengan program kerja Pengurus Besar dan Pengurus Cabang
3) Memilih Pengurus Wilayah periode berikutnya

Pasal 3
Tata cara pengelolaan
1) Musyawarah Wilayah dilaksanakan oleh Pengurus Wilayah.
2) Musyawarah Wilayah dihadiri oleh delegasi cabang dalam satu Provinsi,
pengurus wilayah dan undangan.

Bab II
Ketentuan Umum
Pasal 4
a. Penyelenggara MUSWIL adalah pengurus Wilayah beserta panitia pelaksana
MUSWIL yang dibentuk oleh pengurus Wilayah .
b. Panitia pelaksana MUSWIL bertanggung jawab atas segi teknis
penyelenggaraan MUSWIL.
c. MUSWIL dihadiri oleh delegasi cabang, pengurus wilayah, anggota biasa, serta
undangan.
d. Anggota biasa, delegasi Cabang, pengurus wilayah serta undangan mempunyai
hak bicara
e. Delegasi Cabang mempunyai Hak bicara dan Hak Suara.
f. Setiap cabang memiliki 1 (satu) suara

Bab III
Pelaksanaan MUSWIL
Pasal 5
1) MUSWIL dipimpin oleh pimpinan sidang yang berasal dari pengurus wilayah
PDGI dan Presidium Sidang yang di pilih dari pengurus wilayah dan delegasi
cabang.
 2) Pimpinan sidang bertugas mengesahkan quorum, dan memilih Presidum sidang
3) Presidum sidang bertugas memimpin sidang untuk pembahasan dan
pengesahan tata tertib, pengesahan laporan pertanggungjawaban, pemilihan
ketua dan pengesahan butir-butir program.
4) Presidum sidang terdiri dari seorang pimpinan, seorang wakil pimpinan dan
seorang sekretaris yang dipilih dari dan oleh peserta dalam sidang lengkap
yang diadakan khusus untuk itu.
5) Apabila pertanggungjawaban pengurus Wilayah diterima , maka pengurus
Wilayah dinyatakan demisioner dan selanjutnya berstatus menjadi anggota
PDGI yang mempunyai hak bicara.

Bab IV
Pengesahan Musyawarah Wilayah
Pasal 6
1) Pengesahan kuorum
a. MUSWIL sah jika dihadiri oleh lebih dari setengah dari jumlah Cabang .
b. Bila huruf (a) tidak terpenuhi, Maka MUSWIL diundur selambat-
lambatnya dalam 1 jam dan setelah itu, MUSWIL dianggap sah dengan
jumlah Cabang yang hadir.
2) Pengesahan Agenda Acara, pengesahan Tata Tertib, pengesahan Pimpinan
Sidang dan pertanggungjawaban pengurus wilayah dapat dilakukan jika pasal
6 Angka 1 sudah terpenuhi.
Bab V
Persidangan
Pasal 7
1) Presidium Sidang dan peserta sidang berkewajiban menjaga ketertiban
sidang dan kelancaran sidang
2) Peserta sidang mengutamakan prinsip musyawarah dan mupakat dengan
cara yang santun demi kepentingan organisasi
3) Setiap berakhirnya sidang di buat berita acara yang ditandatangani
presidium sidang
Pasal 8
1) Keputusan Sidang diambil secara musyawarah untuk mencapai mufakat
2) Apabila persidangan sebagaimana dimaksud ayat 1) tidak mencapai
mufakat, maka keputusan akan diambil dengan jalan pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak

Bab VII
Ketentuan Penutup
Pasal 9
1) Hal-hal yang belum diatur dalam tata tertib akan diatur oleh pimpinan sidang
atas persetujuan peserta sidang
2) Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan

Banda Aceh, 31 Desember 2022

Pimpinan Sidang
1.
2.
3.
 contoh 5:
Berita Acara Tata tertib Muswil

BERITA ACARA
PENGESAHAN TATA TERTIB MUSWIL

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
pimpinan sidang Musyawarah wilayah Persatuan Dokter Gigi Indonesia Wilayah
Aceh bersama peserta sidang telah menetapkan dan mengesahkan
”Tata Tertib Musyawarah Wilayah PDGI Aceh”
Demikian Berita Acara ini di buat

Pimpinan Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 6.
Berita acara penetapan Kuorum

BERITA ACARA
PENGESAHAN KUORUM MUSYAWARAH WILAYAH

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
pimpinan sidang Musayawarah wilayah Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Wilayah Aceh bersama peserta sidang telah menetapkan dan mengesahkan
” KUORUM Musyawarah Wilayah PDGI Aceh”
Demikian Berita Acara ini di buat

Pimpinan Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 7:
Berita acara Pengesahan Presidium Sidang

BERITA ACARA
PENGESAHAN PRESIDIUM SIDANG

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
pimpinan sidang Musayawarah wilayah Persatuan dokter Gigi Indonesia Wilayah
Aceh bersama peserta sidang telah menetapkan dan mengesahkan
” PRESIDIUM SIDANG Musyawarah Wilayah PDGI Aceh”
SEBAGAI BERIKUT :
1.
2.
3.

Demikian Berita Acara ini di buat

Pimpinan Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 8:
Berita Acara pengesahan Pertanggungjawaban Pengurus

BERITA ACARA
PENGESAHAN PERTANGGUNG JAWABAN
PENGURUS PERIODE 2022-2025

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua, Presidium
sidang Musyawarah Wilayah bersama peserta sidang telah menetapkan dan
mengesahkan
” PERTANGGUNG JAWABAN PENGURUS PDGI WILAYAH ACEH PERIODE 2022-
2025”

Demikian Berita Acara ini di buat

Presidium Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 9:
Berita Acara Pengesahan Butir Program

BERITA ACARA
PENGESAHAN BUTIR PROGRAM PERIODE 2022-2025

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
Presidium sidang Musyawarah Wilayah bersama peserta sidang telah
menetapkan dan mengesahkan
” BUTIR PROGRAM PERIODE 2022-2025”
1.
2.
3.
4. dst
Demikian Berita Acara ini di buat

Presidium Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 10:
Berita Acara Pengesahan Ketua terpilih

BERITA ACARA
PENGESAHAN KETUA TERPILIH PERIODE 2022-2025

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
Presidium sidang Musyawarah Wilayah bersama peserta sidang telah
menetapkan dan mengesahkan
” SAUDARA

_________________________________

SEBAGAI
KETUA PDGI WILAYAH ......... TERPILIH PERIODE 2022-2025”

Demikian Berita Acara ini di buat

Presidium Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 11:
Naskah Pelantikan

NASKAH PELANTIKAN
PDGI WILAYAH ……..

DENGAN MENGUCAPKAN
BISMILLAHIRRAHMANIRRAAHIM

PADA HARI INI SENIN TANGGAL EMPAT BULAN JULI TAHUN DUA RIBU DUA
PULUH DUA, SAYA KETUA PENGURUS BESAR PERSATUAN DOKTER GIGI
INDONESIA ATAS NAMA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

SECARA RESMI MELANTIK SAUDARA – SAUDARI SEBAGAI “PENGURUS

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA WILAYAH ACEH”

SEMOGA ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA MELIMPAHKAN RAHMAT, TAUFIK

DAN HIDAYAH-NYA KEPADA SAUDARA – SAUDARI SEMUA.

Tempat dan tanggal

KETUA UMUM
PENGURUS BESAR
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

DRG. USMAN SUMANTRI, MSC

 Contoh 12:
Ikrar/Janji Pengurus

PENGUCAPAN
JANJI PENGURUS PDGI WILAYAH ……

SEBELUM MENGUCAP IKRAR, SAYA AKAN BERTANYA KEPADA SAUDARA-

SAUDARI.

APAKAH SAUDARA-SAUDARI BERSEDIA BERIKRAR?

SELANJUTNYA, SELURUHNYA IKUTI KATA-KATA SAYA,

SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA:

1. AKAN MENJALANKAN KEWAJIBAN SAYA, SEBAGAI PENGURUS PDGI
WILAYAH ACEH, PERIODE 2022 S/D 2025, SESUAI DENGAN WEWENANG,
SERTA TUGAS DAN KEWAJIBAN, YANG DIBERIKAN KEPADA SAYA.
2. DALAM MENJALANKAN KEWAJIBAN TERSEBUT, SAYA SENANTIASA
MENTAATI, SEGALA KETENTUAN AD/ART PDGI, MENJUNJUNG TINGGI
SUMPAH DOKTER GIGI, SERTA KODE ETIK KEDOKTERAN GIGI INDONESIA.
JANJI INI, SAYA UCAPKAN DENGAN SUNGGUH SUNGGUH, DENGAN
MEMPERTARUHKAN, KEHORMATAN DIRI SAYA.
SEMOGA ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA, MEMBERKATI PDGI SERTA UPAYA KITA
SEMUA.

Tempat dan tanggal

KETUA UMUM
PENGURUS BESAR
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

DRG. USMAN SUMANTRI, MSC

 Contoh 13; Janji Pengurus

JANJI PENGURUS

Saya berjanji, bahwa saya:

1. Akan menjalankan kewajiban saya sebagai pengurus PDGI Wilayah Aceh,

periode 2022 s/d 2025 sesuai dengan wewenang serta tugas dan kewajiban
yang diberikan kepada saya.
2. Dalam menjalankan kewajiban tersebut, saya senantiasa mentaati segala
ketentuan AD/ART PDGI, menjunjung tinggi sumpah dokter gigi serta kode
etik Kedokteran gigi Indonesia.

Janji ini saya ucapkan dengan sungguh-sungguh dengan mempertaruhkan

kehormatan diri saya.
Semoga Allah SWT memberkati PDGI serta upaya kita semua.

Tempat dan tanggal

(XXXXNAMAXXXXXX)
NPA : XXXX.XXXXXX
 Contoh 14:
Naskah Serah Terima

NASKAH SERAH TERIMA

PENGURUS PDGI WILAYAH ACEH

Pada hari senin, tanggal 4 Juli 2022 di Hotel Hermes Banda Aceh, yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

1. Nama : Xxxxxxxx
Jabatan : Ketua pengurus PDGI Wilayah Aceh periode
2017s/d 2022
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak
pertama

2. Nama : Xxxxxxxxx
Jabatan : Ketua pengurus PDGI Wilayah Aceh periode
2022 s/d 2025
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua

Sesuai dengan ketentuan AD/ART PDGI, hasil Rapat Umum Anggota PDGI Wilayah
Aceh yang dilaksanakan pada tanggal 21 Mei 2022 serta Surat Keputusan PB PDGI No
SKEP/xxx/PB PDGI/VI/2022 Menyatakan :
1. Pihak pertama menyerahkan kepengurusan PDGI Wilayah Aceh kepada pihak
kedua.
2. Pihak kedua menerima penyerahan kepengurusan PDGI Wilayah Aceh dari pihak
pertama.
3. Dengan serah terima kepengurusan ini, berarti segala Kekuasaan, wewenang, hak,
kewajiban dan tanggung jawab kepengurusan PDGI Wilayah Aceh untuk
selanjutnya berada ditangan pihak kedua.
4. Serah terima ini dilaksanakan dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
dimana perlu.
Pihak Pertama Pihak Kedua

(drg. xxxxxxxxxxxxxx) (drg. xxxxxxxxxxxxx)

NPA.xxxx.xxxxxx NPA.xxxx.xxxxxx

Saksi
Saksi Pertama Saksi Kedua

( xxxxxxxxxxxxx )
( xxxxxxxxxxxxx)
 KELOMPOK KERJA PENYUSUNAN
TATA KELOLA ORGANISASI
PB PDGI PERIODE 2022-2025

drg. Eka Darma Putra., MARS ( Ketua)

drg. Roikan ., M.H ( Sekretaris)
Anggota
drg. Ardiansyah S. Pawinru., Sp.Ort (K)
drg. Muhammad Sahbana
drg. Sri Asih Gahayu., M.Kes., Ph.D
drg. Hartanto Endro, Sp.KG
drg. Khorul Anam., SH., MH.Kes., Sp.Ort