Contoh 1:

Struktur Pengurus Cabang

Pelindung : (opsional)
BUPATI/ Wali kota
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pembina : Ketua Umum PB Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Ketua Pengurus PDGI Wilayah
Penasehat : Ketua Pengurus cabang demisioner (sebutan nama)
Sesuai kebutuhan

SUSUNAN PENGURUS PDGI

CABANG………
PERIODE 2022-2025

Ketua :
Wakil Ketua : (sesuai kebutuhan)
Sekretaris :
Wakil Sekretaris : (sesuai kebutuhan)
Bendahara :
Seksi Organisasi :
Seksi Ilmiah :
Seksi Pengabdian Masyarakat :
Seksi Humas :
(minimal 4 Seksi) :
Majelis Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia
: Jumlah 1 atau 3 orang
Badan Pembinaan dan Pembelaan Anggota
: Jumlah 3 atau 5 orang
Unit Pendidikan dan Pelatihan Profesionalisme Kedokteran Gigi
: Jumlah 3 orang (unsur pengurus Cabang, drg/drg
spesialis yang bekerja di RS/IPDGI/Puskesmas
dalam Wilayah)
 Contoh 2:
formulir usulan Penjaringan bakal calon ketua

Formulir Usulan
Ketua PDGI Cabang .....
Periode 2022-2025

Sehubungan dengan diadakan nya Musyawarah Cabang PDGI, Saya

Nama Anggota :
NPA PDGI :
Alamat :
Email :

Bersama ini Mengusulkan Calon Ketua Cabang PDGI........ Periode 2022-2025 adalah:
Nama :
NPA PDGI :
Email/HP :
Cabang :

Demikian usulan ini kami sampaikan

Banda Aceh, 31 desember 2022

Ketua cabang

Nama
----------------------------
NPA
 Contoh 3:
formulir Pencalonan

Formulir Pencalonan
Ketua PDGI Cabang .....
Periode 2022-2025

Saya yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NPA PDGI :
Email/HP :
Cabang :
Mengajukan diri sebagai Bakal Calon Ketua Cabang ....... periode 2022-2025 dengan
melampirkan persyaratan sebagai berikut;
1. FC KTP
2. FC KTA PDGI
3. FC STR yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari institusi yang berwenang
5. Surat pernyataan tidak pernah mendapatkan sanksi etik, disiplin dan hukum
(bermaterai)
6. Curiculum vitae
7. Surat Dukungan Cabang
8. Visi dan Misi

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun

Banda Aceh, 31 desember 2022

Bakal Calon

Nama
----------------------------
NPA
 Contoh 4:
Tata tertib Muscab

Tata Tertib Musyawarah Cabang

Banda Aceh, 31 Desember 2022

Bab I
Ketentuan Pokok
MUSYAWARAH CABANG
Pasal 1
Status
1) Musyawarah Cabang adalah rapat anggota PDGI dalam satu Cabang.
2) Musyawarah Cabang diadakan selambat-lambatnya 6 (bulan) bulan sesudah
kongres dilaksanakan.

Pasal 2
Tugas dan Wewenang
1) Menilai pertanggungjawaban Pengurus Cabang periode yang lalu
2) Menetapkan garis-garis besar program kerja Pengurus Cabang yang sejalan
dengan program kerja Pengurus Besar dan Pengurus wilayah.
3) Memilih Ketua Pengurus Cabang periode berikutnya.

Pasal 3
Tata cara pengelolaan
1) Musyawarah Cabang dilaksanakan oleh Pengurus Cabang.
2) Musyawarah Cabang dihadiri oleh Anggota cabang dalam satu cabang,
pengurus Cabang, Pengurus wilayah, Pengurus Besar dan undangan.

Bab II
Ketentuan Umum
Pasal 4
a. Penyelenggara MUSCAB adalah pengurus Cabang beserta panitia pelaksana
MUSCAB yang dibentuk oleh pengurus Cabang.
b. Panitia pelaksana MUSCAB bertanggung jawab atas segi teknis
penyelenggaraan MUSCAB.
c. MUSCAB dihadiri oleh Anggota cabang, pengurus cabang, perwakilan
pengurus wilayah, perwakilan pengurus besar, serta undangan.
d. Anggota cabang, pengurus cabang, perwakilan pengurus wilayah, dan atau
perwakilan pengurus besar, serta undangan mempunyai hak bicara
e. Anggota Cabang mempunyai Hak bicara dan Hak Suara.
f. Setiap Anggota memiliki 1 (satu) suara

Bab III
Pelaksanaan MUSCAB
Pasal 5
1) MUSCAB dipimpin oleh pimpinan sidang yang berasal dari pengurus cabang
PDGI dan Presidium Sidang yang di pilih dari 1 (Satu) unsur pengurus cabang
dan 2 (dua) anggota cabang.
2) Pimpinan sidang bertugas mengesahkan quorum, dan memilih Presidum sidang
3) Presidium sidang bertugas memimpin sidang untuk pembahasan dan
pengesahan tata tertib, pengesahan laporan pertanggung jawaban, pemilihan
ketua dan pengesahan butir-butir program.
4) Presidum sidang terdiri dari seorang pimpinan, seorang wakil pimpinan dan
seorang sekretaris yang dipilih dari dan oleh peserta dalam sidang lengkap
 yang diadakan khusus untuk itu.

5) Apabila pertanggungan jawaban pengurus Cabang diterima , maka pengurus

Cabang dinyatakan demisioner dan selanjutnya berstatus menjadi anggota
PDGI yang mempunyai hak bicara.

Bab IV
Pengesahan Musyawarah Cabang
Pasal 6
1) Pengesahan kuorum
a. MUSCAB sah jika dihadiri oleh lebih dari setengah dari jumlah Anggota .
b. Bila huruf (a) tidak terpenuhi, Maka MUSCAB diundur selambat-lambatnya 1
jam dan setelah itu, MUSCAB dianggap sah dengan jumlah Anggota yang
hadir.
2) Pengesahan Agenda Acara, pengesahan Tata Tertib, pengesahan Pimpinan
Sidang dan pertanggung jawaban pengurus cabang dapat dilakukan jika pasal
6 Angka 1 sudah terpenuhi.

Bab V
Persidangan
Pasal 7
1) Presidium Sidang dan peserta sidang berkewajiban menjaga ketertiban sidang
dan kelancaran sidang
2) Peserta sidang mengutamakan prinsip musyawarah dan mupakat dengan cara
yang santun demi kepentingan organisasi
3) Setiap berakhirnya sidang dibuat berita acara yang ditandatangani presidium
sidang
Pasal 8
1) Keputusan Sidang diambil secara musyawarah untuk mencapai mufakat
2) Apabila persidangan sebagaimana dimaksud ayat 1) tidak mencapai mufakat,
maka keputusan akan diambil dengan jalan pemungutan suara berdasarkan
suara terbanyak
Bab VII
Ketentuan Penutup
Pasal 9
1. Hal-hal yang belum diatur dalam tata tertib akan diatur oleh pimpinan sidang
atas persetujuan peserta sidang
2. Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan

Banda Aceh, 31 Desember 2022

Pimpinan Sidang
1.

2.

3
 Contoh 5:
Berita Acara Tata tertib Muscab

BERITA ACARA
PENGESAHAN TATA TERTIB MUSCAB

Asaalamu’alaikum wr. wb

Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
pimpinan sidang Musayawarah Cabang Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Cabang Aceh bersama peserta sidang telah menetapkan dan mengesahkan
”Tata Tertib Musyawarah Cabang PDGI cabang Aceh”

Demikian Berita Acara ini dibuat.

Pimpinan Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 6:
Berita acara penetapan Kuorum

BERITA ACARA
PENGESAHAN KUORUM MUSYAWARAH CABANG

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
pimpinan sidang Musayawarah Cabang Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Cabang Aceh bersama peserta sidang telah menetapkan dan mengesahkan
” KUORUM Musyawarah Cabang PDGI Aceh”
Demikian Berita Acara ini di buat

Pimpinan Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 7:
Berita acara Pengesahan Presidium Sidang

BERITA ACARA
PENGESAHAN PRESIDIUM SIDANG

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
Pimpinan sidang Musayawarah Cabang Persatuan dokter Gigi Indonesia
Cabang Aceh bersama peserta sidang telah menetapkan dan mengesahkan
” PRESIDIUM SIDANG Musyawarah Cabang PDGI Aceh”
SEBAGAI BERIKUT :
1.
2.
3.

Demikian Berita Acara ini di buat

Pimpinan Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 8:
Berita Acara pengesahan Pertanggung Jawaban Pengurus

BERITA ACARA
PENGESAHAN PERTANGGUNG JAWABAN
PENGURUS PERIODE 2022-2025

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua, Presidum
sidang Musyawarah Cabang bersama peserta sidang telah menetapkan dan
mengesahkan
” PERTANGGUNG JAWABAN PENGURUS PDGI CABANG ACEH PERIODE 2022-
2025”

Demikian Berita Acara ini di buat

Presidium Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 9:
Berita Acara Pengesahan Butir Program

BERITA ACARA
PENGESAHAN BUTIR PROGRAM PERIODE 2022-2025

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
Presidium sidang Musyawarah Cabang bersama peserta sidang telah
menetapkan dan mengesahkan
” BUTIR PROGRAM PERIODE 2022-2025”
1.
2.
3.
4. dst
Demikian Berita Acara ini di buat

Presidium Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 10:
Berita Acara Pengesahan Ketua terpilih

BERITA ACARA
PENGESAHAN KETUA TERPILIH PERIODE 2022-2025

Asaalamu’alaikum wr. wb
Banda Aceh, tanggal tiga puluh satu desember tahun dua ribu dua pulu dua,
Presidium sidang Musyawarah Cabang bersama peserta sidang telah
menetapkan dan mengesahkan
” SAUDARA

_________________________________

SEBAGAI
KETUA PDGI CABANG TERPILIH PERIODE 2022-2025”

Demikian Berita Acara ini di buat

Presidium Sidang

_________________ __________________ _________________

 Contoh 11:
Naskah Pelantikan

NASKAH PELANTIKAN
PDGI CABANG ACEH

DENGAN MENGUCAPKAN
BISMILLAHIRRAHMANIRRAAHIM

PADA HARI INI SENIN TANGGAL EMPAT BULAN JULI TAHUN DUA RIBU DUA
PULUH DUA, SAYA KETUA PENGURUS PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
WILAYAH ACEH ATAS NAMA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

SECARA RESMI MELANTIK SAUDARA – SAUDARI SEBAGAI “PENGURUS

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA CABANG ACEH”

SEMOGA ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA MELIMPAHKAN RAHMAT, TAUFIK

DAN HIDAYAH-NYA KEPADA SAUDARA – SAUDARI SEMUA.

BANDA ACEH, 04 JULI 2022

KETUA
PENGURUS
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
WILAYAH ACEH

XXXXXXXXXXXXXXXXXX
 Contoh 12: Ikrar/Janji Pengurus

PENGUCAPAN
JANJI PENGURUS PDGI CABANG ACEH

SEBELUM MENGUCAP IKRAR, SAYA AKAN BERTANYA KEPADA SAUDARA-

SAUDARI.

APAKAH SAUDARA-SAUDARI BERSEDIA BERIKRAR?

SELANJUTNYA, SELURUHNYA IKUTI KATA-KATA SAYA,

SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA:

1. AKAN MENJALANKAN KEWAJIBAN SAYA, SEBAGAI PENGURUS PDGI
CABANG ACEH, PERIODE 2022 S/D 2025, SESUAI DENGAN WEWENANG,
SERTA TUGAS DAN KEWAJIBAN, YANG DIBERIKAN KEPADA SAYA.
2. DALAM MENJALANKAN KEWAJIBAN TERSEBUT, SAYA SENANTIASA
MENTAATI, SEGALA KETENTUAN AD/ART PDGI, MENJUNJUNG TINGGI
SUMPAH DOKTER GIGI, SERTA KODE ETIK KEDOKTERAN GIGI INDONESIA.

JANJI INI, SAYA UCAPKAN DENGAN SUNGGUH SUNGGUH, DENGAN

MEMPERTARUHKAN, KEHORMATAN DIRI SAYA.
SEMOGA ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA, MEMBERKATI PDGI SERTA UPAYA KITA
SEMUA.

ACEH, 04 JULI 2022

KETUA PENGURUS
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
WILAYAH ACEH

DRG. XXXXXXXXX
 Contoh 13: Janji Pengurus

JANJI PENGURUS

Saya berjanji, bahwa saya:

1. Akan menjalankan kewajiban saya sebagai pengurus PDGI Cabang Aceh,

periode 2022 s/d 2025 sesuai dengan wewenang serta tugas dan kewajiban yang
diberikan kepada saya.
2. Dalam menjalankan kewajiban tersebut, saya senantiasa mentaati segala
ketentuan AD/ART PDGI, menjunjung tinggi sumpah dokter gigi serta kode etik
Kedokteran gigi Indonesia.

Janji ini saya ucapkan dengan sungguh-sungguh dengan mempertaruhkan

kehormatan diri saya.
Semoga Allah SWT memberkati PDGI serta upaya kita semua.

Banda Aceh ,4 Juli 2022

(XXXXNAMAXXXXXX)
NPA : XXXX.XXXXXX
 Contoh 14: Naskah Serah Terima

NASKAH SERAH TERIMA

PENGURUS PDGI CABANG ACEH

Pada hari senin, tanggal 4 Juli 2022 di Hotel Hermes Banda Aceh, yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

1. Nama : Xxxxxxxx
Jabatan : Ketua pengurus PDGI Cabang Aceh periode
2017s/d 2022
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak
pertama

2. Nama : Xxxxxxxxx
Jabatan : Ketua pengurus PDGI Cabang Aceh periode
2022 s/d 2025
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua

Sesuai dengan ketentuan AD/ART PDGI, hasil Musyawarah Cabang PDGI Cabang Aceh
yang dilaksanakan pada tanggal 21 Mei 2022 serta Surat Keputusan PB PDGI No
SKEP/xxx/PB PDGI/VI/2022 Menyatakan :
1. Pihak pertama menyerahkan kepengurusan PDGI Cabang Aceh kepada pihak
kedua.
2. Pihak kedua menerima penyerahan kepengurusan PDGI Cabang Aceh dari pihak
pertama.
3. Dengan serah terima kepengurusan ini, berarti segala Kekuasaan, wewenang, hak,
kewajiban dan tanggung jawab kepengurusan PDGI Cabang Aceh untuk
selanjutnya berada ditangan pihak kedua.
4. Serah terima ini dilaksanakan dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
dimana perlu.

Pihak Pertama Pihak Kedua

(drg. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (drg. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

NPAxxxxxxxxxxxx NPAxxxxxxxxxxxx

Saksi

Saksi Pertama Saksi Kedua

( xxxxxxxxxxxxx) ( xxxxxxxxxxxxx )
 KELOMPOK KERJA PENYUSUNAN

TATA KELOLA ORGANISASI

PB PDGI PERIODE 2022-2025

drg. Eka Darma Putra., MARS ( Ketua)

drg. Roikan ., M.H ( Sekretaris)
Anggota
drg. Ardiansyah S. Pawinru., Sp.Ort (K)
drg. Muhammad Sahbana
drg. Sri Asih Gahayu., M.Kes., Ph.D
drg. Hartanto Endro, Sp.KG
drg. Khorul Anam., SH., MH.Kes., Sp.Ort