BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN PSIKOTIK

SKIZOFRENIA
PARANOID
Andi Ajeng Ismawati Ishak
C014192009

Supervisor Pembimbing :
dr. Hawaidah, Sp.KJ(K).

Residen Pembimbing :
dr. Ardiansyah
IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. S
Jenis kelamin Laki-laki

Tanggal lahir/ Umur 07 Juni 1976 / 44 tahun

Status perkawinan Menikah

Agama Islam

Warga Negara Indonesia

Pekerjaan Petani

Alamat Bulukumba

Tanggal datang ke RS Daya 02 Maret 2021

ALLOANAMNESIS

Nama Ny. N
Jenis kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan terakhir SMA

Pekerjaan Berkebun

Alamat Bulukumba

Hubungan dengan pasien Saudara kandung

RIWAYAT
PENYAKIT
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Keluhan Utama : Mengamuk
• Mengamuk sejak ± 3 bulan yang lalu dan memberat 3 hari
terakhir. Pasien kadang membongkar-bongkar isi rumah dan
sering mondar mandir baik didalam rumah maupun di luar rumah
• Sering melihat bayangan makhluk halus, sejak saat itu pasien
biasa berbicara dan tertawa sendiri. Pasien tampak gelisah,
bicara terus serta sulit tidur
• Dicurigai penyebabnya karena diguna-guna oleh mantan
pacarnya karena ditinggal menikah dan memberat ketika
mendengar masalah orang tuanya mengenai perkara kebun
orang tuanya diambil oleh orang lain yang diduga masalah
ini sampai ke pengadilan dan orang tua pasien kalah di
pengadilan. Hal ini membuat pasien memikirkannya.
• Sering mendengar suara-suara bisikan yang menyuruh
pasien untuk memberontakdan memukul orang. Pasien biasa
melawan untuk tidak melakukan hal itu, namun jika pasien tidak
mengikuti suruhan itu pasien hanya melempar-lempar barang
saja.
• Pasien juga merasa dirinya ada yang mengomentari
perilakunya dan merasa isi pikirannya bisa diketahui orang
lain.
• Merasa mempunyai kelebihan yaitu merasa dirinya nabi dan
mempunyai ilmu ghaib. Selain itu, pasien juga merasa ada
yang ingin mencelakai dan mngintainya.
• Riwayat pernah dirawat di RSKD pertama kali sejak tahun 2011
selama 17 hari, selama 17 hari obat yang diberikan Haloperidol
5 mg dan Chlorpromazin 100 mg lalu keluhan membaik dan
pasien dipulangkan, diberikan obat pulang selama 1 minggu.
Setelah itu pasien tidak teratur minum obat dan kontrol.
• Riwayat rawat inap di RSKD ke-2 sampai ke-7 kalinya tidak
diketahui. Namun 4 bulan terakhir pasien putus obat. Pasien
masuk kembali ke-8 kalinya pada tanggal 2 Maret 2021.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Hendaya/disfungsi
– Hendaya sosial (+)
– Hendaya pekerjaan (+)
– Hendaya waktu senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial
Curiga di guna-guna oleh mantan
pacarnya dan memberat karena
perkara kebun orang tuanya diambil
oleh orang lain dan mengalami
kekalahan di pengadilan
Gangguan Medis Umum
– Infeksi (-)
– Trauma kapitis (-)
– Kejang (-)
Penggunaan Zat Psikoaktif
– NAPZA (-)
o Alkohol (-)
o Merokok (+), 3 bungkus/hari
o Zat psikoaktif lain tidak ada.
 RIWAYAT PREMORBID

• Lahir di rumah, dibantu oleh dukun beranak melalui persalinan normal, cukup bulan
• Pertumbuhan dan perkembangan baik
• Pasien mampu bermain dengan teman sebayanya dan pasien termasuk orang yang
pendiam.

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pasien tidak melanjutkan sekolahnya dan hanya sampai SD kelas 5

 RIWAYAT KELUARGA

• Anak ke-5 dari 6 bersaudara ♀♂♂♀♂♀

• Pasien tinggal dan dibesarkan oleh kedua orang
tua kandungnya.
• Kedua orangtua pasien telah meninggal dunia.
• Hubungan dengan anggota keluarga baik
• Telah menikah dan memiliki 3 orang anak. Istri
dan anak pasien tinggal di Malaysia
• Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga
tidak ada
 SITUASI SEKARANG

Saat ini pasien tinggal bersama kakak kandungnya di Bulukumba

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Penyangkalan penuh terhadap sakitnya dan pasien tidak merasa dirinya

sakit.
STATUS
MENTAL
02/03/2021
DESKRIPSI UMUM KEADAAN AFEKTIF (MOOD) ,
PERASAAN, EMPATI DAN
1. PENAMPILAN PERHATIAN
Tampak seorang laki-laki berusia 44
tahun, wajah sesuai usia. Perawakan
1. MOOD
sedang, rambut lutus, kulit agak gelap,
Irritable
menggunakan kemeja putih dan sarung
putih serta perawatan diri kurang 2. AFEK
Inappropiate
2. KESADARAN
Kompos Mentis 3. EMPATI
Tidak Dapat dirabarasakan
3. PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTOR
Gelisah
4. PEMBICARAAN
Spontan, lancar, intonasi meningkat
5. SIKAP TERHADAP PEMERIKSA
Kooperatif
 FUNGSI INTELEKTUAL
1. TARAF PENDIDIKAN, PENGETAHUAN UMUM, 4. DAYA INGAT
DAN KECERDASAN - Jangka panjang : Baik
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan - Jangka pendek : Baik
kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikan - Jangka segera : Baik
pasien
2. DAYA KONSENTRASI :Cukup 5. PIKIRAN ABSTRAK : Baik

3. ORIENTASI 6. BAKAT KREATIF : Tidak ada

- Waktu : Baik 7. KEMAMPUAN MENOLONG DIRI SENDIRI : Terganggu
- Tempat : Baik
- Orang : Baik

GANGGUAN PERSEPSI
1. HALUSINASI 2. ILUSI : Tidak ada
Halusinasi auditorik (+) pasien sering
mendengarkan suara laki-laki dan perempuan yang 3. DEPERSONALISASI : Tidak ada
menyuruh pasien memberontak dan memukul orang.
Selain itu pasie merasa ada yang mengomentari 4. DEREALISASI : Tidak ada
perilakunya.
 PROSES BERPIKIR DAYA NILAI
1. ARUS PIKIRAN 1. Norma sosial : Terganggu
- Produktivitas : Cukup 2. Uji daya nilai : Terganggu
- Kontinuitas : Relevan, koheren 3. Penilaian realitas : Terganggu
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. ISI PIKIRAN
Gangguan isi pikir : Waham persekutorik (+)
pasien meyakini ada yang ingin menguna-gunai TILIKAN (INSIGHT)
untuk mencelakai dan mengintai pasien.
Waham kebesaran (+) pasien merasa dirinya Tilikan 1 (Tidak merasa dirinya sakit)
adalah nabi dan merasa memiliki ilmu ghaib

PENGENDALIAN IMPULS TARAF DAPAT DIPERCAYA

Cukup baik Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
LEBIH LANJUT
 PEMERIKSAAN FISIK DAN
STATUS NEUROLOGIS

STATUS INTERNUS
Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS
Dalam batas normal
EVALUASI
MULTIAKSIAL
AKSIS I Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Informasi yang didapatkan pasien termasuk orang yang sabar,

AKSIS II banyak teman, dan pendiam. Dari data tersebut belum ukup untuk
mengarahkan ke salah satu ciri kepribadian

AKSIS III Tidak ada

Curiga di guna-guna oleh mantan pacarnya dan memberat

AKSIS IV karena perkara kebun orang tuanya diambil oleh orang lain dan
mengalami kekalahan di pengadilan

GAF Scale saat ini 50-41 gejala berat (serious), disabilitas

AKSIS V berat.
PROGNOSIS
 Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Faktor pendukung prognosis:

- Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien
- Fasilitas pelayanan dapat dijangkau

Faktor penghambat :
- Tidak patuh minum obat dan kontrol
- Pasien menyangkal tidak sakit
RENCANA
TERAPI
 FARMAKOTERAPI SOSIOTERAPI
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga
R/ Inj. Ladomer 1 amp/8 jam/IM
pasien dan orang-orang disekitarnya sehingga
R/ Haloperidol 5 mg 1 tab/8 jam/oral
dapat menerima dan menciptakan suasana
R/ Chlorpromazin 100 mg 1 tab/8 jam/oral
lingkungan yang mendukung.
R/ Inj. Diphenhydramin /IM/extra (jika ada EPS)

PSIKOTERAPI
- Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan
- Jika ada suara-suara jangan dipedulikan
- Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dan mengisinya dengan kegiatan positif
yang bermanfaat
- Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT
PEMBAHASAN
 KRITERIA DIAGNOSTIK MENURUT PPDGJ III
SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

• Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

• Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
(a) suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);
(b) halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
(c) waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi
(delusion of influence), atau “passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam, adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/tidak
menonjol.
TERIMA
KASIH