STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Tempat/Tanggal lahir
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Suku/bangsa
Alamat
Pekerjaan
Agama
Cara datang ke RS
Tanggal Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan
: Bagus
: Laki - laki
: denpasar, 02 Januari 1970
: Kawin
: Tamat SMA
: Bali Indonesia
: jl. tukad buaji denpasar
: Tidak bekerja
: Hindu
: Diantar kakak Pasien
: 14 April 2020
: Poli Jiwa RS Jiwa Provinsi Bali

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
- Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 14 April 2020
- Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 14 April 2020

A. Keluhan utama
Mendengar suara-suara yang akan menyakiti diri pasien.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

- Autoanamnesis

1
 Saat ditanya keluhan utama ( mengapa pasien menyendiri di kamar
sendiri) pasien menjawab sekarang pasien mengatakan dirinya merasa takut –
takut. Pasien merasa takut akan mendengar suara orang jahat akan
menyakitinya. Awalnya kurang lebih 4 bulan yang laluu pasien mengeluhkan
hal ini. Pasiem sempat dipecat di pekerjaannya dan sempat pindah tempat
kerja beberapa kali. Pasien juga mengalami kesulitan tidur dan makan.
Keluhan seperti ini tidak pernah dialami pasien sebelumnya.

- Alloanamnesis

Kakak pasien mengatakan sering menyendiri di kamar sejak 4 buulan

yang lalu. Menurut kakak pasien, pasien sering menyendiri di kamar dan
mengeluhkan ada sihara-suuara menakutkan. Sejak kira-kira 4 bulan yang lalu
pasien mulai mengurung diri di dalam kamar dan tidak mau keluar kamar.
Pasien sudah tidak mau lagi bergaul dengan teman-teman. Hal ini dilakukan
oleh pasien karena ia takut akan ada yang mencelakainya. Menurut kakak
pasien, bila diberi makanan pasien akan memperhatikan cukup lama makanan
tersebut sebelum dimakan. Selama tiga hari ini pasien tidak mandi.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan
kelainan atau cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai
tamat SD

2
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien termasuk anak yang rajin di rumah. Pasien besekolah sampai tamat
SMA. Saat SD sampai SMA sering dibercandai oleh rekan-rekannya hingga
pasien kyurang nyaman.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien sudah menamatkan SMA.
pasien termasuk anak yang pendiam
b. Riwayat keagamaan
Pasien beragama hindu dan cukup rajin beribadah.
c. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi
seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya. Pasien mengalami sedikit
kekurangan hasrat berhubuungan seksual sejak mendengar suara-suara
menakutkan menurut pasien.
d. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 anak
e. Riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja namun dipecat beberapa kali. Sekarang tidak
bekerja.
f. Riwayat sosial
Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orangtua, teman-teman
dan tetangga sekitar rumah. Tetapibsejak 4 bulan lalu pasien cenderung
diam.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum
h. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya di sebuah rumah di denpasar.

3
 i. Riwayat keluarga
pasien hidup dengan ekonomi menengah. Hubungan antar keluarga cukup baik.

IV.STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
- Penampilan
Pasien adalah seorang laki - laki, usia 40 tahun, sesuai umur. Tampak kurus,
penampilan rapi menggunakan kaos hijau dan celana pendek bergaris berwarna
gelap.
- Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tenang, tatapan kepada pemeriksa
- Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif.

2. Mood dan Afek

- Mood : cemas
- Afek : tumpul
- Kesesuaian :inappropriate
3. Karakteristik bicara
Selama wawancara, pasien menjawab semua pertanyaan, artikulasi jelas, bicara
lambat, pasien kurang berminat.
4. Gangguan Persepsi
Pasien berkata ada halusinasi , pasien pernah mendengar suyara-suyara yang
menakutkan yang akan menyakiti diri pasien.
5. Proses Pikir
Isi pikiran : Waham kejar, merasa takut akan didatangi orang jahat.
6. Sensorium dan kognisi

4
 - Taraf kesadaran
Kuantitas kesadaran : Komposmentis, GCS : E4V5M6
Kualitas kesadaran : Kesadaran jernih
- Orientasi
Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.
Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS
Orang : Baik. Pasien dapat mengenali kakaknya
- Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama
tempat pasien bersekolah dari SD, SMA.
Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.
Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka
yang diucapkan pemeriksa.
- Kemampuan baca dan menulis
Baik
- Kemampuan visuospasial
Baik
- Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien makan diambilkan dan jarang mandi
- Pertimbangan dan tilikan
Daya nilai sosial : Terganggu
Penilaian realitas : Terganggu
Tilikan : Tilikan 1
- Reliabilitas
Penjelasan yang diberikan pasien kadang-kadang tidak dapat dipercaya karena
adanya gangguan jiwa.

V.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna
Keadaan umun : cukup

5
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital :TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 18x/menit, S:36,7 C
Kepala : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera ikteri
Thoraks : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan
vesikuler
Abdomen :datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, Hepar
dan lien normal.
Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi
GCS : E4M6V5
TRM : Tidak Ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

VI. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki - laki berumur 40 tahun Bali,
agama Hindu, pendidikan terakhir tamat SMA, tidak bekerja. Pasien dibawa ke Poli
jiwa RS Provinsi Bali pada tanggal 14 April 2020 dengan keluhan utama mendengar
suara-suara yang mengancam menyakiti dirinya.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai
dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, pasien tenang dan
kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Pasien dapat melakukan kontak mata. Pada
wawancara didapatkan suasana mood cemas, afek tumpul, kesesuaian inappropriate.
Gangguan persepsi berupa perilaku halusinasi. Dalam pertimbangan tilikan
terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 1 yakni pasien tidak merasa sakit.

6
VII.FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya
gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta
ditemukan adanya distress dan disability ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan
demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
selama ini.
Pasien tidak pernah mengalami trauma dikepala, dengan demikian gangguan
mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis ditemukan pasien merokok, hanya pernah minum-minuman
beralkohol semasa SMA dan saat acara-acara. Pasien juga tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat
zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.
Pada aksis 1 ditemukan adanya perilaku halusinasi dan waham kejar. Pada
pasien gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama
menonjol pada saat yang bersamaan. Selain itu juga ditemukan rasa cemas. Maka
diagnosis pada pasien ini termasuk dalam “Gangguan skizofrenia paranoid “(F20.0)
Pada aksis II tidak ada.
Pada aksis III tidak terdapat.
Pada aksis IV ditemukan adanya masalah pekerjaan (mengalami beberapa kali pindah
tempat kerja)
Pada aksis V GAF 70 - 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

7
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Gangguan skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Ditemukan masalah pendidikan (mengalami beberapa kali pindah
tempat kerja
Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

IX. DAFTAR MASALAH

a. Psikologi
Pasien mengalami perilaku halusinasi dan waham kejar merasa takut didatangi
oleh orang yang akan menyakiti.
c. Lingkungan dan sosial ekonomi
Pasien tidak kerja setelah beberapa kali oindah kerja

X. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- Risperidone tab 2 mg, 2 x ½ Tab
- Fluoxetine cap 20 mg
2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial
a. Terhadap pasien
- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut,
cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan
keteraturan minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri
individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

8
 - Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa
putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.
b. Terhadap keluarga
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai
berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan
sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan.
- Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada
perjalanan penyakit.

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam