LAPORAN KASUS

Rikayana

Pembimbing : dr. Patmawati, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
TAHUN 2020
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Parigi Moutong
Pekerjaan : Tambang emaas moutong
Status Perkawinan : Belum menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Tanggal Pemeriksaan : 14 November 2020
Tempat Pemeriksaan : RSD Madani (Ruang Srikaya)
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit pasien diperoleh Autoanamnesis

A. Keluhan Utama
Mengamuk
 B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki berusia 17 tahun, datang dibawah oleh ibunya ke UGD RSUD Madani pada tanggal 14
November 2020 pukul 11.30 WITA dengan keluhan mengamuk dan gelisah. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
suka keluyuran, bicara sendiri, suka melamun dan pernah melihat bayangan aneh dalam rumahnya yang menurut
pasien itu ada tuyul dan melihat ada bayangan gelap. pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengkomsumsi
pil Y dan alkohol pada saat bekerja di tambang emas mautong. Sebelumnya pasien juga pernah dirawat di RSUD
Madanai pada awal tahun 2020 dan pasien pernah putus obat selama 5 bulan.
Lanjutan….
1) Hendaya/Disfungsi
- Hendaya Sosial (+)
- Hendaya Pekerjaan (+)
- Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
2) Faktor Stressor Psikososial :
Tidak ada
3) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya
Pasien pernah dirawat pada awaal tahun 2020 di RSUD Madani dengan keluhan yang sama
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMYA
1) Riwayat gangguan psikiatri
Ada, pasien pernah mengalami keluhan yang sama
2) Riwayat gangguan medis
- riwayat kejang (-)
- riwayat cedera kepala (-)
- riwayat asma (-)
- riwayat hipertensi (-)
- riwayat diabetes mellitus (-)
- riwayat alergi (-)
3) - Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
- NAPZA (+) - Alkohol (+)
- Merokok (+) - Obat-obatan lainnya (+) (Pil Y / THD)
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir pada tanggal 10 oktober 2003 di PKM ditolong oleh bidan dengan keadaan normal dan cukup
bulan. Tidak ada keluhan ataupun penyakit yang diderita oleh ibunya saat mengandung hingga melahirkan
2) Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya. Pasien dirawat dan dibesarkan oleh ibunya
dan mendapatkan kasih sayang dari ibunya
3) Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-9 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien menjalani sekolah SD sesuai dengan teman-teman sebayanya dan
tidak pernah berkelaahi
Lanjutan ….
4) Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir / Pubertas / Remaja (10-17)
Menurut pengakuan ibunya bahwa pasien hanya melanjutkan sekolah sebatas kelas 2 SMP dan pasien
melanjutkan untuk bekerja di tambang emas dan mulai menggunakan pil, merokok, dan alkohol.
Pasien saat ini berumur 17 tahun
 RIWAYAT MASA DEWASA
1) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di tambang emas moutong
2) Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah
3) Agama
Pasien salah satu orang yang rajin beribadah
4) Aktivitas sosisal
Pasien tidak aktif dalam mengikuti kegiatan social di lingkungan rumahnya dan lebih banyak diam
5) Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenisnya
Lanjutan….
 
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, Pasien kehilangan ayah kandungnya sejak pasien masih kecil ,
dan saat ini pasien tinggal bersama ibu dan ke dua adiknya. Tidak adda riwayat keluarga yang menderita
penyakit serupa
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan ke 2 adiknya
G. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya
Pasien mengatakan dirinya sakit dan berharap dirinya dapat disembuhkan
 STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
1. Penampilan : Seorang laki-laki 17 tahun, wajah tampak sesuai usia menggunakan baju kaos pendek bergaris-garis
dan menggunakan celana panjang warna hitam dan memakai topi warnah hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar
150 cm, dengan perawakan tidak terlalu tinggi dan kurang berisi, postur tubuh normal dan penampilan cukup terawat,
warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Kurang spontan
5. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif
Lanjutan….

Keadaan Afektif dan Perasaan :

1. Mood : Hipotimia
2. Afek : tumpul
3. keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
Lanjutan….
Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya Konsentrasi : distraktibilitas
3. Orientasi : Baik
4. Daya Ingat : Buruk
5. Pikiran Abstrak : Terganggu
6. Bakat Kreatif : Ada
7. Kemampuan untuk menolong diri sendiri : Baik
Lanjutan….
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Visual dan auditorik
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
 Proses Berpikir
a) Produktivitas : Miskin ide
b) Kontuinitas : Asosiasi longgar
c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
d) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : Tidak ada
Lanjutan….
Pengendalian Impuls : Selama wawancara, impuls pasien dapat dikendalikan dengan normal.

Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Terganggu
 
Tilikan (insight)
Derajat 4: Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya
Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN DIAGNOSITIK LANJUT
A. Sistem Internus :
 Keadaan Umum : Compos mentis
 Tanda-tanda vital : TD= 110/80
N = 80x/menit
S = 36,7oC
P = 20x/menit
 Kepala : Dalam batas normal
 Thorax : Dalam batas normal
 Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Dalam batas normal
Lanjutan….
Status Neurologis
 GCS : E4M5V6
 Pemeriksaan motorik dan sensorik: N/N
 Pupil : Simetris Isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
 Reflex Fisiologi : Normal
 Reflex Patologis : (-)
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki berusia 17 tahun, datang dibawah oleh ibunya ke UGD RSUD Madani pada tanggal 14
November 2020 pukul 11.30 WITA dengan keluhan mengamuk dan gelisah. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
suka keluyuran, bicara sendiri, suka melamun dan pernah melihat bayangan aneh dalam rumahnya yang menurut
pasien itu ada tuyul dan melihat ada bayangan gelap. pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengkomsumsi
pil Y dan alkohol pada saat bekerja di tambang emas mautong. Sebelumnya pasien juga pernah dirawat di RSUD
Madanai pada awal tahun 2020 dan pasien pernah putus obat selama 5 bulan.
Dari hasil pemeriksaan tidak tampak gangguan medis umum pada pasien. Pada saat wawancara dengan
pasien didapatkan pasien tampak tenang, bicara kurang spontan dan tidak kooperatif. Mood hipotimia dan afek
tumpul. Empati tidak dapat diraba rasakan dan taraf pengetahuan sesuai dengan pendidikan. Tilikan IV dan dalam
taraf tidak dapat dipercaya
EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I

• Berdasarkan hasil alloanamnesa dan autoanamnesis ditemukan adanya pasien mengamuk, gelisah, keluyuran, bicara
sendiri, suka melamun, sehingga menyebabkan timbulnya distress dan disabilititas maka pasien dikatakan
Gangguan Jiwa.
• Dari pemeriksaan autoanamnesis dan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik yaitu pasien
mensengarkan bisikan yang tidak jelas dan halusinasi visual yaitu pasien melihat bahwa adanya tuyul dalam
rumahnya. Segingga didiagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik
• Berdasarkan Pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan adanya kelainan organbiologik sehingga
kemungkinan gangangguan mental organik dapat disingkirkan dan pasien kategorikan sebagai Gangguan Jiwa
Psikotik Non organik
• Dari pemeriksaan alloanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya pembicaraan kurang spontan,
afek tumpul, halusinasi auditorik dan visual. Berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan dengan gejala-gejala yang
ditunjukkan diatas oleh pasien masuk dalam kategori Skizoprenia (F20)
• Pada pasien ini tidak memenuhi kriteria skizoprenia hebefrenik, paranoid, katatonik, simpleks, depresi pasca
skizofrenia dan skizofrenia tak terinci, sehingga digolobgkan ke dalam Skizofrenia YTT (F20.9)
LANJUTAN…

 Aksis II : Ciri kepribadian tidak ditemukan

 Aksis III : Tidak ada diagnosis

 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan psikososial dan lingkungan lain

 Aksis V : GAF scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

 DAFTAR MASALAH

• Organobiologik : Tidak ditemukan gejala yang bermakna, tetapi diduga terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter di otak, maka pasien memerlukan farmakoterapi.
• Psikologik : Ditemukan adanya gangguan moof dan afek sehingga diperlukan psikoterapi.
 PROGNOSIS

1. Faktor Pendukung :
• Kepatuhan minum obat
• Tidak ada penyakit yang lain pemberat keadaan sekarang (komorbit)
• Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
2. Faktor penghambat :
• Umur muda
 RENCANA TERAPI

 Farmakologi :
Risperidon 2 mg 2x1
Hexymer 2 mg 2x 1/2

• Non Farmakologi

Terapi keluarga
 FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.
TERIMA KASIH 