Bagian Ilmu Penyakit Dalam REFLEKSI KASUS

20 September 2021
Fakultas Kedokteran
Universitas AlKhairaat
Palu

CHOLELITIASIS

Disusun Oleh :

Rikayana
(16 20 777 14 420)

PEMBIMBING :
dr.Winarti Arifuddin. M.Kes,. Sp.PD.

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Anak

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

PALU

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Rikayana

No. Stambuk : 16 20 777 14 420

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Dokter

Universitas : Alkhairaat

Judul : Cholelitiasis

Bagian : Ilmu Penyakit Dalam

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSU Anutapura Palu

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu,20 September 2021

Pembimbing Dokter Muda

dr. Winarti Arifuddin.M.Kes,.Sp.PD

Rikayana

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii

BAB I.........................................................................................................................................1

PENDAHULUAN......................................................................................................................1

BAB II........................................................................................................................................3

LAPORAN KASUS...................................................................................................................3

A. IDENTITAS PASIEN.....................................................................................................3

B. ANAMNESIS.................................................................................................................3

C. PEMERIKSAAN FISIK.................................................................................................4

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG....................................................................................6

E. RESUME.........................................................................................................................8

F. DIAGNOSIS KERJA......................................................................................................8

G. DIAGNOSIS BANDING................................................................................................8

BAB III.......................................................................................................................................9

DISKUSI..................................................................................................................................10

BAB IV....................................................................................................................................18

PENUTUP................................................................................................................................18

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................19

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Kolelitiasis atau batu empedu adalah endapan cairan pencernaan yang mengeras yang
dapat terbentuk di kantong empedu. Kolelitiasis adalah organ kecil yang terletak tepat
dibawah hati. Kantung empedu menyimpan cairan pencernaan yang dikenal sebagai empedu
yang dilepaskan ke usus kecil.
Kolelitiasis merupakan salah satu penyakit yang paling sering ditemui dan salah satu
penyebab utama morbiditas abdomen di seluruh dunia. Insiden penyakit batu empedu
meningkat secara global karena perubahan besar dalam kebiasaan diet, perubahan gaya hidup
yang terkait dengan konsumsi makanan cepat saji yang tinggi dan peningkatan gaya hidup
menerap.
Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti, karena
belum ada penelitian. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan
secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk
tujuan yang lain.
Dyspepsia merupakan keluhan atau kumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri
epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa penuh diperut,
sendawa,regurgitasi, dan rasa yang menjalar di dada.1 Sindrom dyspepsia daapat disebabkan
oleh banyak hal, diantaranya faktor diet dan lingkungan, sekresi cairan asam lambung, fungsi
motoric lambung, presepsi visceral lambung, psikologi dan infeksi Helicobacter pylori.
Sebagai suatu gejala ataupun sindrom, dyspepsia dapat disebabkan oleh beberapa berbaga
penyakit, baik yang bersifat organic, maupun yang fungsional. 2
Berdasarkan data WHO beberapa Negara di Benua Eropa, Negara Amerika Serikat
dan Ocenia menunjukkan bahwa prevalensi kejadian dyspepsia bervariasi antara 5-43%. 5
Berdasarkan data yang ada, prevalensi berdasarkan umur ditemukan meningkat secara
signifikan yaitu, 7,7% pada umur 1-5 tahun, 17-6% pada umur 18-24 tahun, 18-3% pada
umur 25-34 tahun, 19,7% pada umur 35-44 tahun, dan 24,4% pada umur di atas 65 tahun.
Sedangkan gejala dyspepsia lebih sering pada perempuan 24,4% disbanding 16,6% pada laki-
laki.7

1
 BAB II

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Kaili/Indonesia
Status : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Alamat Jln. Durian No 33
Tanggal Masuk : 22/08/2021
Tanggal pemeriksaan : 24/08/2021
Tanggal Keluar : 28/08/2021

B. ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Nyeri Perut

 Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pasien perempuan, usia 26 tahun masuk
rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas hilang timbul, nyeri yang dialami
sejak post lahiran pada tanggal 24 Juli 2021(1 bulan yang lalu) dan memberat 1 hari
sebelum MRS, nyeri dirasakan terus menerus, seperti tertusuk-tusuk, nyeri timbul
sewaktu-waktu bisa pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri juga dirasakan
menjalar sampai ke uluhati dan tembus ke bagian belakang. Pasien juga mengalami
perut kembung saat nyeri timbul, juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) >5 kali
dalam sehari. Pasien tidak mengeluhkan demam (-), sakit kepala (-), sesak (-), batuk
(+) sesekali,flu (-), BAB biasa konsistensi lunak., Batuk (+) sekali sekali, Flu, BAB
(+) biasa konsistensi lunak, BAK (+) biasa. Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat
Asma (-), Riwayat post covid 1 bulan yang lalu
 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ke puskesmas 1 minggu yang lalu ketika
pasien merasakan nyeri dan diberikan obat anti nyeri dan antibiotik, keluhan sempat
hilang dan timbul
 Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada yang mengalami hal serupa

2
  Riwayat Alergi dan obat : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum
Kesan : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Kesan gizi : gizi cukup

 Penilaian Nyeri
Onset nyeri : Akut
Lokasi nyeri : Abdomen dextra anterior menjalar sampai ke posterior
Skala Nyeri (VAS) :6–8
Frekuensi : Hilang timbul
 Tanda Vital
Tekanan darah : 129/98mmHg
Nadi : 70x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama
kanan dan kiri
Suhu : 36,40C
Frekuensi napas : 22x/menit

 Status Gizi
Berat Badan : 59
Tinggi badan : 160
BMI : 23 (Normal)

 Status Generalis
Kepala
a) Mata
Sklera : Ikterus -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
Pupil : Isokor, diameter 2,5/2,5 mm
Palpebra : Edema -/-
b) Telinga

3
 Otorrhoe :-
Pendengaran : Normal/normal
c) Hidung
Rhinorrhea :-
d) Mulut
Bau Napas : Normal
Tonsil : T1/T1
Pharynx : Hiperemis (-)
Bibir : Kering (-), sianosis (-), anemis (-)
Lidah : Kotor (-)
Leher

JPV :-
Kelenjar : Pembesaran (-)
Strauma :-
Thoraks

a) Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : S1/S2 murni regular, murmur (-)
b) Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, sternum letak tengah tampak datar, tulang iga & sela
iga normal, retraksi sela iga (-), Barrel chest (-).
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan expirasi.
Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri
normal.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, Distensi (-), Asites (-)

4
 Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio abdominal lateralis dextra serta
epigastrik, dan regio suprapubik, massa (-).

Perkusi : 4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal,

shifting dullnes (-), flank tenderness (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas

Atas Bawah

Akral : -/- -/-

Edema : -/- -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Lengkap
Tanggal : 22/08/2021
Hasil Nilai Rujukan
WBC 6,3 4,8 – 10,8 x 103/ uL
RBC 3,3 4,7 – 6,1 x 106/ uL
HGB 8,8 14 – 18 g/dl
HCT 29,5 42 – 52 %
MCV 75,4 80 – 99 fL
MCH 22,5 27 – 31 pg
MCHC 29,8 33 – 37 g/dL
PLT 406 150 – 450 x 103/uL

5
 Ultrasonografi (USG)
Tanggal : 23/08/2021

Hepar : Ukuran dan echo parenkim normal, tidak tampak dilatasi vaskuler
maupun bile duct, tidak tampak echo massa
GB : Dinding tidak menebal, tampak multiple echo batudengan ukuran
terbesar 1,2 cm

6
 Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak echo
massa
Ginjal Kanan : Ukuran dalam batas normal, tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak
echo batu maupun massa
Ginjal Kiri : Ukuran dalambatas normal,tidak tampak dilatasiPCS, tidak tampak
echo batu maupun massa
VU : Dinding tidak menebal,tidak tampak echo batu
Uterus : Normal,tidak tampak echo cairan bebas maupun massa

Kesan :
- Cholelithiasis
- Organ intra abdomen lainnya yang terscan dalam batas normal

E. RESUME
Seorang pasien perempuan, usia 26 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
nyeri perut kanan atas hilang timbul, nyeri yang dialami sejak post lahiran pada
tanggal 24 Juli 2021(1 bulan yang lalu) dan memberat 1 hari sebelum MRS, nyeri
dirasakan terus menerus, seperti tertusuk-tusuk, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada
saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri juga dirasakan menjalar sampai ke uluhati dan
tembus ke bagian belakang. Pasien juga mengalami perut kembung saat nyeri timbul,
juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) >5 kali dalam sehari. Pasien juga
mengeluhkan (+) sesekali,.BAB biasa konsistensi lunak., Batuk (+) sekali sekali, Flu,
BAB (+) biasa konsistensi lunak, BAK (+) biasa. Riwayat Diabetes Melitus (-),
Riwayat Asma (-), Riwayat post covid 1 bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) pada regio abdominal
lateralis dextra serta epigastrik, dan regio suprapubik..
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium yaitu darah lengkap hasil RBC 3,9
(↓), HGB 8,8 (↓), HCT 29,5 (↓), MCV 75,4 (↓), MCH 22,5 (↓), MCHC 29,8 (↓),.
Kadar hemoglobin yang rendah serta eritrosit dan hemotakrit yang menandakan
bahwa pasien juga mengalami anemia.
Pada pemeriksaan hasil USG Abdomen tampak GB multiple echo batu
dengan ukuran terbesar 1,2 cm

7
F. DIAGNOSIS KERJA
- Colik Abdomen ec Cholelitiasis
- Dyspepsia
- Anemia
G. PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa
- Perbanyak minum air putih
- Kurangi aktivitas fisik yang berat
- Tirah Baring

Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1Amp/12 jam/iv
- Inj. Omeprazole 40mg/24 jam/iv
- Inj. Ondansentron 4mg/24 jam/iv
- Urdahex 250 mg 3x1
Sucralfat syr 3x1

8
 BAB III

DISKUSI

Pada pasien ini dilihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan panunjang
diagnosis mengarah pada cholelitiasis. Hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien ini
mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang dirasakn terus menerus dan memberat 1 hari
sebelum MRS, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri timbul sewaktu bisa pada saat
tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dirasakan menjalar sampai tembus ke bagian
belakang

Kolelitiasis dapat dibagi menjadi beberapa stadium yaitu: asimptomatik (adanya

batu empedu tanpa gejala), simptomatik (kolik bilier), dan kompleks ( menyebabkan
kolesistitis, koledokolitiasis, serta kolangitis). Sekitar 60-80 % kolelitiasis adalah
asimptomatik.
Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimptomatis. Keluhan yang
mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak.
Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas
atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih
dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri
kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.

Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu,
disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri
berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap
dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.1

Pada pemeriksaan fisik dilakukan palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan abdomen
pada regio abdominal lateralis dextra, serta epigastrik, dan region suprapubik.

Pada pemeriksaan fisik apabila ditemukan kelainan biasanya berhubungan dengan

komplikasi, seperti kolesisitis akut dengan periotinitis local atau umum, hidrop kandung
empedu, atau pankreatitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengsan punktum
maksimum di daerah letak anatomis kandung empedu. Murphy sign positif apabila nyeri

9
tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang
meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien. 2

Pada kasus ini dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium yaitu darah lengkap
hasil RBC 3,9 (↓), HGB 8,8 (↓), HCT 29,5 (↓), MCV 75,4 (↓), MCH 22,5 (↓), MCHC
29,8 (↓),. Kadar hemoglobin yang rendah serta eritrosit dan hematokrit yang rendah
menandakan bahwa pasien juga mengalami Anemia defisiensi besi
Pada pemeriksaan laboratorium pada kasus anemia defisiensibesi yang dapat dijumpai
adalah:
 Pengukuran kadar haemoglobin dan indeks eritrosit didapatkananemia
hipokromik mikrositer dengan penurunan kadar haemoglobin mulai dari
ringan sampai berat. MCV dab MCH menurun MCV <70 fl hanya didapatkan
pada anemia defisiensi besi dan thalassemia major. MCHC menurun pada
pada defisiensi yang lebih berat dan berlangsung lama
 Kadar besi serum menurun <50 ug/dl
 Kadar serum feritinin <20 ug/dl
 Proforin eritrosit meningkat >100 ug/dl
Anemia defiseinsi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan
besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada
akhirnya mengakibatkan pembentukan haemoglobin berkurang. Ditandai oleh anemia
hipokromik mikrositer, besi serum menurun. Menurut WHO dikatakan anemia bila
 Laki dewasa : haemoglobin <13 g/dl
 Wanita dewasa tak hamil : <12 g/dl
 Wanita hamil : haemoglobin <12 d/dl
 Anak umur 6-14 tahun : haemoglobin <12 g/dl
 Anak umur 6 bulan – 6 tahun : haemoglobin <11 g/dl

Pada orang dewasa anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinikhampir identik
dengan perdarahan menahun. Factor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai
penyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki ialah perdarahan
gastrointestinal, di Negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Seangkan pada
perempuan dalam masa reproduksi paling seringkarena meno-metrohgia.

10
 Pada kasus ini diberikan inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv merupakan golongan obat
H2 resptor blocker yang menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H2 dan
mengurangi sekresi lambung. ARH-2 menurunkan volume cairan lambung dan konsentrasi
H+.Penurunan sekresi oleh sel kelenjar lambung berlangsung simultan dengan penurunan
volume cairan lambung. ARH-2 dapat menurunkan sekresi asam lambungbasal,nocturnal dan
post-prandial atau yang distimulasi oleh insulin.

Pasien juga diberikan inj.Omeprazole 40 mg/24jam/iv adalah obat yang tergolong

proton pump inhibitor (PPI) yang bertujuan untuk menangani nyeri epigastrium yang
dirasakan oleh pasien. Omeprazole termasuk bentuk obat yang tidak akti obat ini diaktifkan
melalui proses protonasi dalam suasana asam di lambung. Bentuk aktif tersebut kemudian
akan secara ireversibel berikatan dengan H+/K+-ATPase dalam sel parietal lambung. Hal ini
akan mengaktifkan sistein pada pompa asam di lambung sehingga terjadi penekanan sekresi
asam lambung, baik basal maupun terstimulasi dan Metabolisme omeprazole terutama
dilakukan oleh enzim hati CYP2C19 Metabolit yang dihasilkan oleh biotransformasi obat di
hepar.

Selain itu pasien juga diberikan inj.Ondansentron 4 mg/24jam/iv bertujuan untuk

mencegah terjadinya mual dan muntah pada pasien. Sesuai dengan teori bahwa omeprazole
merupakan golongan Inhibitor proton pump merupakan golongan obat yang bekerja dengan
menurunkan jumlah atau menekan sekresi asam lambung dengan menghambat aaktifitas
enzim Hidrogen-Kalium ATPase pada (proton pump) pada permukaan kelenjar sel parietal
gastrik pada Ph <4.

11
 BAB IV

PENUTUP

Kolelitiasis merupakan endapansatu atau lebih komponen empedu yaitu kolestrol,

bilirubin, garam, kalsium, proyein, asam lemak, dan fosfolipid. Tiga tahapan, yakni
asimtomatik, simptomatik, dan kolelitiasi dengan komplikasi. Gejala klinis spesifik untuk
mendiagnosa adalah kolik bilier. Pilihan utama terapi kolelitiasi adalah kolelisiktomi.
Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolestrol, terbentuk di dalam kandung empedu.
Faktor lain penyebab kolelitiasis adalah obesitas, kehamilan, intoleransi glukosa,resistensi
insulin, diabetes mellitus, hipertrigliseridemia, pola diet, penyakit crohn’s reseksi ileus.

Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan

bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigment dan batu campuran. Lebih dari
90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol) atau batu
campuran (batu yang mengandung 20-50% kolesterol). Angka 10% sisanya adalah batu jenis
pigmen, yang mana mengandung < 20% kolesterol. Faktor yang mempengaruhi pembentukan
batu antara lain adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang
tidak sempurna dan konsentrasi kalsium dalam kandung empedu.

Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi
kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga
meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon
(esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas
pengosongan kandung empedu. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan
bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis
dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.

12
.

DAFTAR PUSTAKA

1. Turk C, Knoll T, Pterick A et al. Guidelines on Kolelitiasis. European Association of

Urology 2015. March 2015. 20
2. Kim SC, Burns EK, Lingeman JE, et al. Cystine calculi: correlation of CTvisible
structure, CT number, and stone morphology with fragmentation by shock wave
lithotripsy. Urol Res 2007 Dec;35(6):319-24.
3. Mild 2015. Bahan Makalah Obat-obatan Gangguan Pencernaan Antasidsa Part 1.
http://mail-chaozkhakycostikcommunity.2015/08/bahanan--obat-obatan-
gangguanpencernaan-antasita.html Wardani,S.2011.
4. Yolanda S. What is Kolelitiasis. News Medical Life Sciences. https://www.news-
medical.net/health/What-is-Urolithiasis.aspx. Accessed Jan. 16, 2018.
5. Evan AP, Coe FL, Lingeman JE, Shao Y, Sommer AJ, Bledsoe SB, et al. Mechanism
of formation of human calcium oxalate renal stones on Randall's plaque. Anat Rec
(Hoboken). 2007 Oct. 290(10):1315-23

13