PRIMARY VAGINAL CARSINOMA

DisusunOleh:

Rikayana
(16 20 777 14 420)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Radiologi

BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT

PALU

2021

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Insiden kanker vagina primer meningkat dengan bertambahnya usia, dengan

sekitar 50% pasien datang pada usia lebih dari 70 tahun dan 20% lebih besar
dari 80 tahun. 1 Sekitar 2890 pasien saat ini didiagnosis dengan karsinoma
vagina di AS setiap tahun, dan hampir 30% meninggal karena penyakit
tersebut. Prekursor kanker vagina, neoplasia intraepitel vagina (VAIN) dan
kanker vagina invasif sangat terkait dengan infeksi human papillomavirus
(HPV) (93%). Kanker vagina in situ dan invasif memiliki banyak faktor risiko
yang sama dengan kanker serviks, seperti penggunaan tembakau, usia yang
lebih muda saat berhubungan seks, HPV dan banyak pasangan
seksual. Faktanya, tingkat kanker vagina yang lebih tinggi diamati pada
pasien dengan diagnosis kanker serviks sebelumnya atau neoplasia
intraepitel serviks. Seperti halnya keganasan ginekologi lainnya, diagnosis
dan stadium kanker vagina bergantung terutama pada evaluasi klinis oleh
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Pemeriksaan
panggul terus menjadi alat yang paling penting untuk mengevaluasi tingkat
lokal penyakit, tetapi metode ini sendiri terbatas kemampuannya untuk
mendeteksi limfadenopati dan tingkat infiltrasi tumor. Oleh karena itu, FIGO
mendorong penggunaan pencitraan. Fluorine-18 fludeoxyglucose-positron
emission tomography ( F-FDG-PET), alat pencitraan standar untuk staging
dan tindak lanjut pada kanker serviks, juga dapat digunakan untuk tumor
vagina, dengan peningkatan sensitivitas untuk keterlibatan nodus
dibandingkan dengan CT saja. Selain staging untuk penyakit nodal dan jauh,
CT [simulasi dengan konformasi tiga dimensi (3D)] sangat berguna untuk
perencanaan perawatan dan pengiriman radiasi sinar eksternal. MRI, dengan

2
resolusi jaringan lunak yang sangat baik, umumnya digunakan pada
keganasan ginekologi dan telah terbukti akurat dalam diagnosis, stadium
lokal, dan penyebaran penyakit pada kanker vagina. Meskipun tidak ada
penelitian formal yang tersedia untuk kanker vagina, pada kanker serviks MRI
sebenarnya mengubah stadium pada hampir 30% pasien. Perencanaan
pengobatan pada kanker vagina primer adalah kompleks dan membutuhkan
pemahaman yang rinci tentang luasnya penyakit.

3
 BAB II

A. Definisi
Pimary vaginal carcinoma adalah tumor ginekologi langka yang mewakili 1%-
3% dari semua kanker ginekologi. Beberapa penelitian melaporkan
peningkatan resiko kanker vagina yang terkait dengan prolaps genital setelah
terjadinya lesi inflamasi atau ulkus dekubitus.

B. Epidemiologi
Insiden kanker vagina primer meningkat dengan bertambahnya usia, dengan
sekitar 50% pasien datang pada usia lebih dari 70 tahun dan 20% lebih besar
dari 80 tahun.1Sekitar 2890 pasien saat ini didiagnosis dengan karsinoma
vagina di Amerika Serikat setiap tahun, dan hampir 30% mening gal karena
penyakit.2Pendahulu kanker vagina, neoplasia intra-epitel vagina (VAIN) dan
kanker vagina invasif sangat terkait dengan infeksi human papillomavirus
(HPV) (93%).3,4 Kanker vagina in situ dan invasif memiliki banyak faktor
risiko yang sama dengan kanker serviks kanker, seperti penggunaan
tembakau, usia yang lebih muda saat berhubungan seksual, HPV dan
pasangan multiseksual.5-7 Faktanya, tingkat kanker vagina yang lebih tinggi
diamati pada pasien dengan diagnosis kanker serviks atau neoplasma
intraepitel serviks sebelumnya.
Seperti halnya keganasan ginekologi lainnya, diagnosis dan stadium
kanker vagina bergantung terutama pada evaluasi klinis oleh International
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO).9 Pemeriksaan panggul terus
menjadi alat yang paling penting untuk mengevaluasi tingkat lokal penyakit,
tetapi metode ini saja terbatas kemampuannya. untuk mendeteksi
limfadenopati dan tingkat infiltrasi tumor. Oleh karena itu, FIGO mendorong

4
 penggunaan pencitraan. Fluorin-18 udeoxyglucose-positron emission
tomography (18F-FDG-PET), alat pencitraan standar untuk staging dan tindak
lanjut pada kanker serviks, juga dapat digunakan untuk tumor vagina,
dengan sensitivitas yang ditingkatkan untuk keterlibatan nodal dibandingkan
dengan CT tunggal.10 Selain staging untuk penyakit nodal dan jauh, CT
[simulasi dengan konformasi tiga dimensi (3D)] sangat berguna untuk
perencanaan pengobatan dan pengiriman radiasi sinar eksternal. MRI,
dengan resolusi jaringan lunak yang sangat baik, umumnya digunakan pada
keganasan ginekologi dan telah terbukti akurat dalam diagnosis, stadium
lokal dan penyebaran penyakit pada kanker vagina.11,12Sementara
penelitian formal tersedia untuk kanker vagina, pada kanker serviks. kanker
MRI sebenarnya mengubah stadium pada hampir 30% pasien

C. Etiologi
Lesi maligna dan premaligna pada vagina jarang terjadi. Kanker vagina adalah
penyakit yang heterogen secara klinis. Human papillomavirus (HPV) dikenal
sebagai karsinogen untuk tumor vagina; namun, rute karsinogenik berbasis
non-HPV juga ada.  Seperti halnya kanker serviks, subtipe HPV yang berisiko
tinggi dapat menyebabkan keganasan lain di kepala dan leher, serta vulva
atau vagina. Sebuah tinjauan tahun 2009 menemukan prevalensi HPV lebih
tinggi di antara pasien dengan kanker vagina dibandingkan dengan kanker
vulva. Seperti kanker serviks, jenis virus HPV16 menyumbang sebagian besar
pasien HPV-positif untuk kedua kanker. Secara historis, dietilstilbestrol (DES),
yang merupakan estrogen sintetis yang diberikan kepada wanita hamil untuk
mencegah keguguran dan persalinan prematur, telah dikaitkan dengan
adenokarsinoma sel bening vagina pada keturunannya. Insiden kanker ini
telah menurun sejak penggunaan rutin DES dihentikan pada 1970-an. 

5
D. Gejala-Gejala Kanker Vagina
Tahap awal penyakit ini tidak ada gejala. Gejala pertama yang sering
ditemukan adalah perdarahan vagina (80%), tanpa nyeri disertai sekret
vagina (50%) yang berbau. Pruritus sering ditemukan (30%). Penyakit ini
sering salah diagnosis sebagai infeksi vagina dan hanya diterapi dengan
antibiotik. Jika perdarahan vagina terjadi pada wanita menopause maka
peluang untuk kanker adalah 30%, dimana 98% mungkin kanker serviks atau
uterus. Hanya 2% dari kanker-kanker ini berawal di vagina. Kanker serviks
bisa menyebar ke vagina dan tidak boleh disalahartikan sebagai kanker
vagina primer. Sewaktu kanker vagina bertumbuh, ia mulai menekan atau
menginvasi organ-organ pelvik berdekatan rektum dan vesika urinaria. Dapat
menimbulkan perdarahan di dalam kencing atau feses, atau obstruksi pada
sistem urine atau feses. Glandula-glandula limfe pada lipat paha akan
membengkak disebut limfadenopati inguinal dan menimbulkan nyeri
punggung akibat penyebaran nodus-nodus limfe yang berada di sekitar arteri
aorta besar. Nyeri hebat menandakan penyakit sudah stadium lanjut dan
sudah invasif ke dalam nervus-nervus. Metastasis jauh ditandai dengan
gejala-gejala pada paru-paru, hepar, tulang atau otak.

Gejala dan tanda dari karsinoma vagina :

1. Perdarahan atau sekret yang tidak berhubungan dengan periode menstruasi

2. Susah atau nyeri BAK
3. Nyeri saat berhubungan
4. Nyeri pelvik
5. Konstipasi
6. Teraba massa

6
E. Patofisiologi
Serupa dengan lesi serviks pramaligna dan karsinoma serviks, infeksi HPV
yang terus-menerus—terutama subtipe HPV16—telah dikaitkan dengan
perkembangan jangka panjang dari lesi skuamosa intraepitelial derajat tinggi
(HSIL) dan karsinoma vagina. Baru-baru ini, terminologi untuk lesi prakanker
telah berubah dari VAIN 1 menjadi 3 menjadi lesi intraepitel skuamosa
derajat rendah dan lesi intraepitel skuamosa derajat tinggi. Melanoma
primer yang timbul dari sistem reproduksi wanita adalah kanker yang jarang
dan agresif. Vulva adalah tempat yang paling sering (70%), diikuti oleh vagina
dan, lebih jarang, serviks.Tumor yang melibatkan vagina dan/atau serviks
sangat terkait dengan fitur klinikopatologis berisiko tinggi, termasuk
peningkatan ketebalan tumor, ulserasi, margin bedah positif, metastasis
kelenjar getah bening, dan hasil klinis jangka panjang yang buruk termasuk
kematian akibat penyakit. Agresivitas tumor non-vulva dalam hal perilaku
klinis tidak tergantung pada stadium klinis lanjut dan metastasis kelenjar
getah bening dalam analisis multivariat. Analisis molekuler yang ditargetkan
mengkonfirmasi tingkat mutasi onkogenik yang rendah secara keseluruhan
dalam kohort.

F. Penegakkan Diagnosis
Diagnosis banding untuk kanker vagina beragam, dan dapat mencakup lesi
yang tidak khas pada sistem reproduksi. Infeksi menular seksual, seperti
herpes simpleks dan sifilis, dapat menyebabkan lesi yang menyerupai
kanker. Trauma vagina juga dapat muncul dengan perdarahan yang serupa
dengan kanker vagina. Atrofi vagina juga dapat muncul dengan perdarahan
vagina. Massa vagina jinak termasuk namun tidak terbatas pada, polip, kista

7
 duktus Gartner, kista kelenjar Bartholin atau adenosis vagina. Dari sudut
pandang onkologi, kanker serviks dan kanker vulva harus disingkirkan saat
menentukan apakah lesi merupakan karsinoma vagina primer. Lesi
metastatik dari kanker kolorektal telah dilaporkan juga.

G. Pengobatan
Perencanaan pengobatan pada kanker vagina primer adalah kompleks dan
membutuhkan pemahaman yang rinci tentang luasnya penyakit. Karena
kanker vagina jarang terjadi, rencana pengobatan tetap kurang terdefinisi
dengan baik, sering individual dan ekstrapolasi dari pengalaman institusional
dan hasil pada kanker serviks.1,16-19Ada kecenderungan yang meningkat
terhadap pelestarian organ dan strategi pengobatan berdasarkan kombinasi
radiasi sinar eksternal dan brakiterapi , sering kali dengan kemoterapi
bersamaan,14,20,21pembedahan disediakan untuk mereka dengan penyakit
in situ atau stadium sangat awal.22Meningkatkan penggunaan MR dapat
memberikan delineasi superior volume tumor, baik untuk stadium awal dan
tindak lanjut, untuk memungkinkan untuk perencanaan perawatan yang
lebih baik

Tabel 1. Pementasan Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO)

untuk kanker vagina

8
Tabel 2. Parameter MRI untuk panggul ginekologi

Tabel 3. Stadium MR kanker vagina

9
H. TEKNIK MRI DAN STAGING MRI
Teknik MRI panggul untuk kanker vagina mirip dengan kanker serviks. Pasien
harus dicitrakan terlentang dengan kumparan array fase tubuh atau panggul.
Di beberapa institusi, glukagon dapat diberikan untuk mengurangi artefak
dari peristaltik usus. Kandung kemih yang terisi sebagian juga membantu
menggeser usus keluar dari panggul. Penggunaan gel vagina tampon kering
(Surgilube, Fougera; Melville, NY) memberikan distensi dan visualisasi vagina
yang lebih baik, meskipun tidak digunakan secara universal.46 Untuk
penilaian tumor yang optimal, penanaman tampon kering atau gel vagina ke
dalam vagina sebelum MR dapat membantu (Gambar 1). Pedoman yang
disarankan dari institusi kami, sebuah rumah sakit kanker khusus, adalah
sebagai berikut dan dirangkum dalam Tabel 2. Pada gambar berbobot T1

10
magnet 1,5 T menggunakan urutan pulsa spin-echo dengan waktu
pengulangan (TR) 400– 500 ms, diperoleh waktu gema (TE) 12 ms dan
matriks k-space 256 3192 pada bidang aksial. Gambar gema putaran cepat
dengan pembobotan T2 koronal harus menyertakan ginjal untuk
mengevaluasi hidronefrosis. Gambar fast spin-echo berbobot T2 dengan
bidang pandang kecil (24 cm) dengan bagian tipis (ketebalan, 5 mm; celah
interslice, 0 mm) diperoleh dengan TR 4000–6000 ms, TE 100–120 ms, dalam
bidang aksial dan sagital . Gambar 3D dinamis yang disempurnakan dengan
gadolinium diperoleh dalam bidang sagital dengan resolusi temporal 12
detik, gema gradien TR 4,1 ms dan TE 1,5 ms dan matriks 320 3200 dengan
bagian tipis (ketebalan, 2 mm; tidak ada celah interslice, rata-rata 1 sinyal)
selama satu periode 9 menit.Pada MRI, tiga lapisan dinding vagina dapat
dilihat pada gambar T2, mirip dengan zona anatomi uterus: mukosa
hiperintens, submukosa (terdiri dari kolagen dan serat elastis) dan lapisan
muskularis hipointens, dan hiperintens adventisia karena pleksus vena yang
berkembang dengan baik (Gambar 1).47 Dengan penggunaan gel vaginal,
hanya dua lapisan yang terlihat, muskularis hipointens dan adventitia
hiperintens; lapisan mukosa yang hiperintens tertutup oleh gel yang
hiperintens (Gambar 1). Tumor itu sendiri paling baik dinilai pada gambar T2,
di mana intensitas sinyal sedang hingga tinggi relatif terhadap lapisan
submukosa dan muskularis, yang menciptakan pita perifer hipo-intensif pada
dinding vagina. Mirip dengan kanker serviks, ekstensi melalui hypointense
muscularis penting dalam staging. Gambar pembobotan T2 mengoptimalkan
kontras tumor dari struktur yang berdekatan (kandung kemih dan dinding
rektum) dan perluasan melalui dinding vagina dengan sinyal rendah.48
Urutan pembobotan T1 yang disupresi lemak sebelum dan sesudah
pemberian gadolinium intravena dapat digunakan untuk menilai peningkatan

11
 tumor, terutama dalam mengevaluasi kekambuhan dan / atau pada pasien
yang telah menerima radiasi sebelumnya. Sementara studi nodedicated telah
dilakukan pada kanker vagina, studi pada kanker serviks dan endometrium
telah menunjukkan bahwa peningkatan kontras dinamis dapat membantu
dalam membedakan jenis tumor (skuamosa vs adenokarsinoma),
mengevaluasi tingkat invasi / keterlibatan tumor, dan membedakan
kekambuhan dari tumor. fibrosis pada pasien yang diobati. 49-51
Kekambuhan tumor,

I. Prognosis
Banyak faktor prognostic yang dapat mempengaruhi rencana pengelolaan.
Metastasis kelenjar getah bening merupakan faktor prognostik yang
penting. Faktor lain termasuk histologi, ukuran, dan usia. Dalam analisis SIER
baru-baru ini terhadap lebih dari 2000 pasien, kelangsungan hidup spesifik
penyakit 5 tahun adalah 84% untuk stadium I, 75% untuk stadium II, dan 57%
untuk tumor lanju

J. Komplikasi
Komplikasi dari pengobatan kanker vagina tergantung pada banyak
faktor. Faktor-faktor tersebut dapat dibagi menjadi berbasis pengobatan dan
berbasis pasien. Faktor berbasis pengobatan termasuk intensitas radiasi,
jenis operasi, dan jenis kemoterapi. Faktor berbasis pasien termasuk usia,
status hormonal, dan kebersihan pribadi. Komplikasi dari radiasi meliputi
edema, eritema, dan mukositis dengan atau tanpa ulserasi. 

12
K. Kasus
Gambar 1. Anatomi vagina. (a) Pembagian anatomi menjadi segmen-
segmen. Gambar MR sagital T2 menggambarkan tiga divisi anatomi vagina:
(1) sepertiga atas, (2) sepertiga tengah dan (3) sepertiga bawah. Dalam
sepertiga bagian atas vagina, forniks anterior (berlabela) dan posterior
(berlabel p) dapat terlihat. (b) Gambar MR dengan pembobotan T2 aksial
menggambarkan forniks vagina lateral (tanda bintang) yang dipisahkan oleh
serviks, dilambangkan dengan c. (c) Vagina tanpa gel. Gambar axial
T2weighted menunjukkan tiga lapisan dinding vagina: mukosa (panah putih
besar), muskularis dan submukosa (tanda bintang) dan adventitia (panah
putih kecil). (d) Vagina dengan gel. Gambar dengan pembobotan T2 aksial
hanya menunjukkan dua lapisan dinding vagina: muskularis dan submukosa
(panah hitam) dan adventitia (panah putih)

13
dasar kandung kemih dengan uretra di anterior. Sepertiga tengah berbatasan
dengan dasar kandung kemih, dan sepertiga atas setinggi forniks vagina.
Forniks vagina dilambangkan asanterior, posterior dan lateral sehubungan
dengan serviks (Gambar 1).
Tahap I. Untuk Stadium I, tumor terbatas pada vagina dan belum meluas ke
lemak paravaginal . Pada T 2 gambar tertimbang, rendah yang
normal T 2 sinyal dari dinding vagina (submukosa dan muskularis) masih utuh.
Hal ini analog dengan pelestarian T 2 hypointense cincin fibromuskular
stroma pada kanker serviks, yang telah mendokumentasikan akurasi 88-97%
dan nilai negatif-prediksi dari 94-100% pada MRI

Gambar 2. Kanker vagina stadium I. (a) Seorang wanita 62 tahun dengan

kanker vagina stadium I. Gambar MR aksial T2 menunjukkan massa
hiperintens kecil yang terbatas pada vagina anterolateral kanan (panah). (b)
Seorang wanita 79 tahun dengan kanker vagina stadium I. Gambar MR aksial
T2 menunjukkan tumor stadium I yang lebih besar terbatas pada vagina
dengan dinding vagina sinyal T2 rendah utuh (muscularis) di sekitar tumor
(panah). Biopsi dikonfirmasi karsinoma sel skuamosa
Tahap II. Dalam Tahap II, rendah T 2 intensitas sinyal dari dinding vagina
terganggu oleh perluasan tumor ke dalam lemak paravaginal. Mirip dengan
deteksi tumor pada kanker serviks, gambar aksial, tegak lurus dengan
orientasi vagina, paling baik untuk mengevaluasi penyebaran lokal di luar
dinding vagina. Pada kanker serviks, tumor besar atau besar dapat
mengakibatkan hilangnya hypointense T 2 sinyal dari stroma vagina dan
mungkin invasi parametrium.

14
Gambar 3. Seorang wanita 57 tahun dengan kanker vagina stadium II.
Gambar MR aksial T2 menunjukkan massa yang melibatkan jaringan
paravaginal (panah hitam). Vaginamuskularis sinyal T2 yang rendah benar-
benar terganggu oleh tumor secara bilateral. Biopsi mengkonfirmasi
karsinoma sel skuamosa.
Tahap III. Pada Stadium III, tumor meluas secara lokal ke dinding samping
panggul . Keterlibatan dinding samping panggul umumnya didefinisikan
sebagai tumor menyebar dalam 3 mm dari otot obturator internal, levator
ani atau piriformis atau pembuluh iliaka. Di T 2 gambar tertimbang, seseorang
dapat mengamati sinyal abnormal dengan peningkatan T 2 sinyal yang
berhubungan dengan edema atau invasi langsung tumor ke dalam otot itu
sendiri . Penambatan otot juga kadang-kadang diamati. Dalam tumor dengan
paravaginal dan panggul ekstensi dinding samping, evaluasi
koronal T 2 gambar tertimbang sangat penting untuk mengevaluasi ginjal
untuk hidronefrosis.

15
Gambar 4. Kanker vagina, keterlibatan dinding samping panggul. (a) Seorang
wanita berusia 45 tahun dengan kanker vagina stadium III. Gambar MR T2
tertimbang aksial menunjukkan massa infiltratif pada forniks vagina yang
meluas ke dinding samping panggul kiri (panah putih), yang melibatkan
piriformis dan daerah sciatic. Biopsi mengkonfirmasi karsinoma sel skuamosa
berdiferensiasi buruk. (b) Seorang wanita 53 tahun dengan kanker vagina
stadium IV. Gambar MR T2 tertimbang aksial menunjukkan massa vagina
infiltratif meluas ke dinding samping panggul kiri (panah hitam). Perhatikan
hiperintensitas T2 yang mencerminkan edema di dalam otot obturator
internus (panah putih). Keterlibatan uretra pada pasien ini, bagaimanapun,
membentuk penyakit Stadium IV.
Tahap IV. Untuk Stadium IV, tumor meluas melampau panggul sejati atau
dapat menyerang kandung kemih atau rectum. Stadium IV dibagi menjadi
Stadium IVA, penyakit yang telah menyebar langsung ke luar panggul
dan/atau menginvasi rektum atau kandung kemih, dan Stadium IVB, penyakit
dengan metastasis jauh. MRI memiliki akurasi tinggi untuk mendeteksi invasi
kandung kemih dan rektal, mulai dari 96% hingga 99% dengan nilai prediksi

16
negatif yang sangat baik dan kesepakatan antar pengamat.  T 2 gambar
tertimbang penting untuk mengevaluasi hilangnya pesawat lemak dan
kehilangan intensitas rendah-sinyal normal kandung kemih atau dinding
rectum. Selain normal T 2 sinyal, kontur kelainan seperti ketidakteraturan dan
nodularitas sepanjang dinding juga mencurigakan untuk invasi. Ketika
mencurigai invasi, mengevaluasi bidang pencitraan tambahan sering
membantu untuk memverifikasi ada atau tidak adanya invasi . Gambar
berbobot T 1 yang ditingkatkan kontras dapat meningkatkan akurasi. Adanya
peningkatan abnormal dari kandung kemih atau dinding rektum atau
perluasan langsung jaringan lunak ke dalam kandung kemih atau rektum
adalah tanda invasi pada gambar yang ditingkatkan kontras. Secara umum,
MRI dapat melebih-lebihkan keterlibatan kandung kemih karena sulit untuk
membedakan edema peritumoural (edema bulosa) dan peradangan dari
infiltrasi tumor; korelasi dengan sistoskopi disarankan untuk konfirmasi
dalam kasus dugaan invasi. 12 Mengingat kedekatannya dengan kandung
kemih dan uretra di anterior dan rektum di posterior, invasi ke bagian bawah
struktur ini dapat menyebabkan obstruksi saluran keluar kandung kemih dan
retensi urin

17
Gambar 5. Kanker vagina, menilai invasi kandung kemih. (a) Seorang wanita
60 tahun dengan kanker vagina stadium IV. Gambar MR Sagittal T2weighted
menunjukkan massa vagina infiltratif yang melibatkan uretra dan dasar
kandung kemih (panah). Perhatikan kandung kemih yang sangat terdistensi
(tanda bintang) yang berhubungan dengan obstruksi saluran keluar kandung
kemih. Biopsi mengkonfirmasi karsinoma sel skuamosa. (b) Seorang wanita
87 tahun dengan kanker vagina, jebakan untuk invasi kandung kemih.
Gambar MR sagital T2 menunjukkan tumor menonjol ke aspek posterior
kandung kemih (panah). Ini dapat meniru invasi kandung kemih dan
merupakan perangkap umum. (c) Gambar MR aksial T2 pada pasien yang
sama pada (b) tidak menunjukkan invasi kandung kemih dan
mempertahankan sinyal T2 rendah dari dinding kandung kemih (panah).
Tumor menjorok ke dinding kandung kemih posterior tetapi tidak
menginvasi, membuat Tahap II ini daripada Tahap IV; ini dikonfirmasi oleh
sistoskopi.

18
Gambar 6. Seorang wanita 57 tahun dengan stadium IV kanker vagina
menyerang rektum. Gambar MR T2 tertimbang aksial menunjukkan massa
vagina T2hiperintensif yang menyerang dinding rektum anterior (panah) dan
melibatkan otot puborektalis kiri (tanda bintang)

Gambar 7 mendokumentasikan pencitraan selama pengobatan untuk pasien

dengan kanker vagina Stadium II. Stadium I Terapi radiasi adalah pengobatan
yang paling umum untuk kanker Stadium Ivaginal, tetapi pembedahan
mungkin berperan dalam lesi yang sangat dini dan invasif minimal.65
Biasanya, kombinasi brakiterapi dan radiasi sinar eksternal terapi (EBRT)
digunakan meskipun beberapa penulis melaporkan hasil yang
menguntungkan dengan brachytherapy saja.31,66Untuk tumor vagina bagian

19
bawah, intracavitary dan EBRT lebih disukai. Pada tumor vagina bagian atas,
eksternalGambar 7. Pencitraan pada berbagai tahap pengobatan untuk
wanita berusia 71 tahun dengan kanker vagina Stadium II. (a) Gambar MR T2
tertimbang aksial menunjukkan tumor meluas ke ruang paravaginal dengan
hilangnya dinding hipointens T2vaginal normal (panah). (b, c) Gambar sagital
aksial dari rencana perawatan simulasi CT tiga dimensi menunjukkan
penargetan tumor vagina primer dan rantai nodal obturator iliacand untuk
radiasi sinar eksternal. (d) Gambar MR aksial T2 setelah radiasi sinar
eksternal menunjukkan penurunan volume tumor vagina awal (panah). (e, f)
Radiasi lokal dengan brachytherapy. Radiografi panggul frontal dan gambar
MR aksial T2 menunjukkan penempatan silinder brakiterapi [tanda bintang di
(f)] dengan jarum radiasi ke dalam vagina untuk pemberian terapi lokal.
Perhatikan tumor residual dari aspek lateral kiri vagina [panah putih pada
(f)].(g) Gambar MR aksial T2 setelah brakiterapi menunjukkan penurunan
yang berlanjut dan resolusi tumor vagina yang mendekati (panah)

Gambar 8. Seorang wanita 69 tahun, status setelah vaginektomi parsial

dengan tumor berulang 1 tahun kemudian. (a) Gambar MR Sagittal T2

20
menunjukkan penebalan difus dari sisa vagina (panah). ( b ) Gambar MR
dengan peningkatan kontras T1 yang ditekan lemak sagital menunjukkan
peningkatan difus yang kompatibel dengan tumor rekuren lokal (panah).
Perhatikan bahwa rahim tidak ada secara operasi

Gambar 9. Seorang wanita 47 tahun dengan riwayat neoplasia intraepitel

vagina, status setelah vaginektomi atas dengan massa vagina berulang 15
bulan kemudian. (a) Gambar MR sagital T2 menunjukkan massa yang
melibatkan manset vagina dan bagian atas vagina yang tersisa (panah).
Biopsi mengkonfirmasi karsinoma sel skuamosa. (b) Gambar MR sagital T2
setelah pengobatan dengan kemoradiasi menunjukkan resolusi massa
vagina. Residu ringan Sinyal T2 sangat rendah (panah) kompatibel dengan
fibrosis

21
 Gambar 10. Seorang wanita 55 tahun dengan kanker vagina dengan
komplikasi fistula vesikovaginal yang diinduksi radiasi. Gambar MR sagital T2
menunjukkan komunikasi antara vagina bagian bawah dan leher kandung
kemih/uretra (panah)

L. Treatmen
Pengobatan kanker vagina dipandu oleh stadium FIGO dan diringkas dalam
Tabel 4 . Karena kanker vagina jarang terjadi, ada banyak diskusi dan
kontroversi mengenai pengobatan yang lebih disukai. Banyak pedoman

22
 sebenarnya diekstrapolasi dari pengobatan kanker serviks dan
diindividualisasikan ke banyak pusat. Jika terdiagnosis dan stadium dini, baik
reseksi bedah dan radiasi dapat menyembuhkan kanker vagina.31,64Pada
sebagian besar pasien dan terutama stadium lanjut, radiasi memainkan
peran sentral dalam pengobatan kanker vagina, terdiri dari radiasi sinar
eksternal dan brakiterapi.31Radiasi menguntungkan karena pelestarian
vagina.31,65 Radiasi sinar eksternal ke panggul menggunakan simulasi CT
untuk perencanaan perawatan konformal 3D untuk dosis tumor yang lebih
efektif. Pencantuman nodus eksternal, iliaka dan obturator di bidang radiasi
adalah standar. Selain itu, nodus inguinalis termasuk dalam bidang radiasi
untuk tumor vagina distal, dan nodus presacral perirektal untuk tumor
posteriorvagina superior atau yang melibatkan septum rektovaginal. Silinder

Tabel 4. Pengobatan kanker vagina menurut stadium Federasi Internasional

Ginekologi dan Obstetri

Skrining

Insidensi karsinoma vagina adalah 0,6/100.000 wanita, membuat

skrining rutin untuk semua pasien tidak disarankan. Untuk wanita yang
memiliki karsinoma serviks atau vulva, pap test merupakan bagian penting

23
dari follow up rutin. Untuk wanita yang di histerektomi karena penyakit yang
jinak, pap test setiap 3-5 tahun merupakan standar pemeriksaan di Amerika.
Karsinoma vagina pada wanita yang di histerektomi tidak berhubungan
insidensinya dengan umur maupun penyakit serviks sebelumnya

24
 LAPORAN KASUS

Dalam kesempatan ini akan dibahas kasus mengenai tumor ganas vagina
stadium I dengan gambaran histopatologi berupa ”clear cell adenocarcinoma”.

ANAMNESIS

Dikirim oleh : Poli Ginekologi

Dengan Keterangan : Ca Vagina Std. I
Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir

Anamnesa Khusus:

P3A2 (AH 3, AT 6 tahun) mengeluh perdarahan dari jalan lahir yang semakin
banyak sejak 2 minggu SMRS membasahi + 3-4 pembalut perhari. Sebelumnya
penderita sudah mengalami perdarahan sedikit-sedikit sejak + 6 tahun. Riwayat
keputihan + 2 minggu, bau (+), gatal (+). Riwayat perdarahan kontak (+) sejak 5
tahun. Setelah 40 hari melahirkan anak yang terakhir (+ 6 tahun yang lalu),
penderita sering merasakan nyeri bila berhubungan. Riwayat menstruasi teratur tiap
bulan, lama : 7 hari. Riwayat KB : implan (1999 s/d sekarang)

Nafsu Makan :+

BAB : agak sulit, sering konstipasi

BAK : kadang-kadang terasa nyeri

25
Menarche : 16 tahun

Keputihan : (+)

Jumlah anak hidup : 3 orang

Abortus terakhir : tahun 1993

KUNJUNGAN RUMAH (5 MEI 2011)

Saat ini ibu tinggal didaerah Dayeuh Kolot, menumpang di rumah kakaknya
sehubungan ibu masih mendapat terapi radiasi. Rumah yang ditempati merupakan
rumah permanen berukuran + 15x5 m2. Ibu sudah mendapat terapi radiasi sebanyak
17 kali. Efek yang dirasakan selama radiasi hanya gatal-gatal sedikit.

Saat ibu dalam kandungan, ibu mengatakan bahwa orang tuanya tidak
pernah menggunakan obat-obatan.

STATUS PRAESENS
Keadaan umum : Komposmentis

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

Pernafasan : 20 x/mnt

Suhu : Afebris

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 155 cm

26
Edema : -/-

Jantung : BJ murni reguler

Paru paru : Sonor, VBS kiri = kanan

Hati / Limpa : tak teraba

LABORATORIUM
Hb : 11,4 gr %

Leukosit : 11800/mm3

SGOT : 17 U/L

SGPT : 16 U/L

Ureum : 16 mg/dl

Kreatinin : 0,9 mg/dl

GDP : 88 mg/dl

GD 2 JPP : 106 mg/dl

ABDOMEN :

Datar, lembut

DM (-), PS/PP -/-, Massa (-)

27
GENITALIA EXTERNA : tak ada kelainan

PEM. SPEKULUM :

Fluksus (+), fluor (-)

Tampak massa kemerahan, berbenjol-benjol, sebesar telur ayam,

bertangkai, menempel di dinding posterior 1/3 tengah vagina.

PEMERIKSAAN DALAM :

Vulva : tak ada kelainan

Vagina : teraba massa sebesar telur ayam, permukaan berbenjol,

konsistensi keras, kenyal, padat, bertangkai, menempel di
dinding posterior 1/3 tengah vagina.

P : b/k biasa, NG (-)

CU : b/k biasa

Parametrium : kanan-kiri lemas, NT (-)

CD : tak menonjol

DIAGNOSA KERJA
Suspek Tumor Ganas Vagina Std. I

RENCANA PENGELOLAAN

28
 Rencana histerektomi radikal + vaginektomi
 Persiapan operasi ® rencana operasi Rabu, 9/3/2011
 Cek ulang Lab lengkap, EKG

LAPORAN OPERASI

- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya,

dilakukan insisi pfannenstiel sepanjang kurang lebih 10 cm
- Setelah peritoneum dibuka tampak uterus bentuk dan ukuran dalam batas
normal, adnexa kanan dalam batas normal.
- Tuba kiri dalam batas normal.
- Ovarium kiri membesar, ukuran 4x5x3 cm, berwarna kemerahan, konsistensi
kistik.
- Vagina : pada 1/3 tengah vagina bagian posterior terdapat massa berukuran 3x4
cm, berwarna abu-abu, bertungkai, konsistensi padat.
- Kesan: Tumor Ganas Vagina Stadium I + Kista Ovarium Kiri
- Diputuskan untuk melakukan Histerektomi Radikal + Limfadenektomi +
Vaginektomi
- Dipasang kassa perut sebanyak 1 buah untuk melindungi usus dan self retaining
retractor
- Ligamentum rotundum kiri diklem, dipotong, dan diikat
- Rongga retroperitoneal kiri dibuka dengan menggunting lembar depan
ligamentum latum.
- Ligamentum infundibulopelvikum kiri diidentifikasi diklem, dipotong, dan diikat
secara ligasi ganda.

29
- Rongga paravesikal, pararektal diidentifikasi, sampai dasar panggul. KGB iliaka
komunis hipogastrika, iliaka eksterna, obturator, supra inguinal dan pararektal
diidentifikasi didapatkan pembesaran KGB, diangkat untuk pemeriksaan PA
- Arteri uterina kiri diidentifikasi, diklem, dipotong, dan diikat
- Ureter diidentifikasi sampai muara vesikaurinaria
- Ligamentum rotundum kanan diklem, dipotong, dan diikat
- Rongga retroperitoneal kanan dibuka dengan menggunting lembar depan
ligamentum latum
- Pangkal tuba, ligamentum ovarii propium kanan diklem, dipotong dan diikat.
- Rongga paravesikal, pararektal diidentifikasi, sampai dasar panggul. KGB iliaka
komunis, hipogastrika, iliaka eksterna, abturator, supra inguinal dan pararektal
diidentifikasi didapatkan pembesaran KGB, diangkat untuk pemeriksaan PA
- Arteri uterine kanan diidentifikasi diklem, dipotong, dan diikat
- Ureter diidentifikasi sampai muara vesika urinaria
- Plika vesiko uterina diidentifikasi disayat konkaf kearah pangkal ligamentum
rotundum kiri dan kanan. Kandung kencing disisihkan ke bawah, ditahan dengan
retraktor abdomen
- Bagian belakang uterus diidentifikasi, plika retrouterina diidentifikasi dan disayat
melintang
- Ligamentum sakrouterina kiri dan kanan diklem, dipotong, dan diikat
- Rektum disisihkan dari serviks kebawah
- Ligamentum kardinale kiri dan kanan diklem, dipotong, dan diikat
- Portio diidentifikasi, vagina dipotong + 6 cm dari portio sehingga uterus dan
massa tumor dapat diangkat seluruhnya.
- Massa tumor dibelah diluar, ovarium kiri membesar ukuran 4x5x3 cm, berisi
cairan serous tidak berpapil, pada 1/3 tengah vagina bagian posterior terdapat

30
 massa berukuran 3x4x3 cm, berwarna abu-abu, bertungkai, konsistensi padat.
Dinding 1/3 tengah vagina rapuh, infiltrasi massa tumor (+)
- Kesan: Tumor Ganas Vagina Stadium I + Kista Serosum Unilokuler
Nonpapiliferum Ovarium Kiri.
- Kedua ujung tumpul vagina dijahit secara angka delapan, bagian tengahnya
dijahit secara jelujur interlocking
- Perdarahan dirawat, dimasukkan 1 buah spongostan.
- Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan dari darah dan
bekuan darah. Kassa perut dan rektraktor abdomen dibuka
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Fascia dijahit dengan dexon II no. 1, kulit dijahit secara subkutikuler
- Perdarahan selama operasi + 3000 cc
- Diuresis selama operasi + 250 cc

HASIL PEMERIKSAAN THORAKS PA (7/2/2011)

 Cor : membesar
 Sinuse dan diafragma normal
 Pulmo :
- Hilli normal
- Tidak tampak bayangan opak noduler
- Corakan bronkhovaskuler normal
- Tidak nampak perbercakan lunak

31
 - Kranialisasi negatif
 Kesan :
- Tidak tampak metastase intrapulmonal
- Tidak tampak pembesaran jantung tanpa bendungan paru
- Tidak tampak TB paru aktif

HASIL PEMERIKSAAN COLON IN LOOP (11 MARET 2011)

Kontras dimasukkan melalui kateter Miller ke dalam anus. Tampak kontras lancar
mengisi rectum, colon sigmoid, descendens, transversum, ascenden, caecum, dan
akhirnya reflux ke ileum terminalis

Double contrast:

Besar dan lokasi colon normal

Tampak colon sigmoid dan transversum redundan

Dinding reguler, mukosa normal

Tidak tampak filling defect/identasi

Kesan:

- Pasase kontras lancar

- Redundansi colon sigmoid dan transversum
- Tidak tampak infiltrasi ke colon

32
Pemeriksaan PA (15 Maret 2011)

Makros : Diterima sebuah uterus yang sudah terbelah dan vagina dengan kedua
adnexa menempel uk:5x5x3 cm, pada vagina tampak massa tumor
penampang 5 cm putih kecoklatan. Pada lamelasi massa tumor tampak
massa padat putih, canalis cervicalis dan cavum uteri kosong.

Tuba panjang 7 cm, penampang 0,5 cm. Ovarium berupa kista uk. 5x4x2
cm. Pada lamelasi berongga satu tebal dinding 0,2 cm sampai 0,3 cm;
permukaan luar dan dalam licin. Diterima pula jaringan terbungkus kassa
bertanda benang I (kelenjar getah bening pelvis kiri) ditemukan 3 buah
kelenjar getah bening terbesar 0,5 cm, terkecil 0,4 cm. Diterima pula
jaringan terbungkus kassa bertanda benang II (kelenjar getah bening
pelvis kanan) ditemukan dua buah kelenjar getah bening terbesar 0,5 cm
terkecil 0,3 cm

Mikros : Sediaan vagina sebagian tampak dilapisi epitel gepeng berlapis yang atrofi
dan sebagian lain berubah menjadi massa tumor. Sel tumor tumbuh
hiperplastis, sebagian memadat, sebagian membentuk struktur kelerjar.
Sel tumor bentuk bulat, dengan sitoplasma cerah, inti polimorf vesikuler,
mitosis ditemukan. Sel tumor yang menyusun struktur kelenjar
membentuk ”Hobnail Cell". Diantaranya tampak jaringan ikat
fibrokolagen bersebukan sel radang limfosit disertai dilatasi pembuluh
darah dan perdarahan. Sediaan cervix terdiri dari ektocervix yang dilapisi
epitel gepeng berlapis. Inti dalam batas normal.

Subepitelial tampak jaringan ikat fibrokolagen edematous bersebukan sel

radang limfosit dan dilatasi pembuluh darah.

Endocervix dilapisi epitel torak selapis. Inti dalam batas normal. Kelenjar

33
 endocervix dilapisi epitel torak selapis. Inti dalam batas normal. Sel-sel
tumor telah menginfiltrasi jaringan ikat subepithelial cervix.

Sediaan corpus terdiri dari endcmetrium dengan kelenjar endometrium

dilapisi epitel torak selapis dengan stroma padat. Inti dalam batas normal.

Myometrium : Terdiri dari jaringan fibromuskuler yang tumbuh hiper-

plastis memadat. Inti dalam batas normal.

Sediaan tuba tampak mukosa tuba berugae dilapisi epitel torak selapis,
inti dalam batas normal.

Sediaan omentum berupa kista terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen

dengan bagian dalam dilapisi epitel torak pendek. Inti dalam batas
normal.

Sediaan kelenjar getah bening pelvis kiri dan pelvis kanan mamberikan
gambaran yang sama : Tampak kapsul jaringan ikat sebagian masih utuh,
dibawahnya terdapat folikel-folikel limfoid dengan centrum germinativum
mengalami reaktif hiperplasia dan sinus yang melebar.

Kesimpulan :

- Clear cell adenocarcinoma vagina yang telah bermetastase ke cervix. Kelenjar

getah bening bebas tumor.
- Kista simplex ovarium bilateral. Tidak tampak metastase tumor.

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Adam TS, Cuello MA. Kanker vagina. Int J Gynaecol Obstet. 2018

Oktober; 143 Suppl 2 :14-21. [ PubMed ]
2. Gardner CS, Sunil J, Klopp AH, Devine CE, Sagebiel T, Viswanathan C,
Bhosale PR. Kanker vagina primer: peran MRI dalam diagnosis,
stadium dan pengobatan. Br J Radiol. 2015
Agustus; 88 (1052):20150033. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
3. Shetty AS, Menias CO. MR Pencitraan Kanker Vulva dan Vagina. Magn
Reson Imaging Clin N Am. 2017 Agustus; 25 (3):481-502. [ PubMed ]
4. Ng QJ, Namuduri RP, Yam KL, Lim-Tan SK. Metastasis vagina muncul
sebagai perdarahan pascamenopause. Singapore Med J. 2015
Agustus; 56 (8):e134-6. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
5. Siegler E, Segev Y, Mackuli L, Auslender R, Shiner M, Lavie O. Kanker
Vulvar dan Vagina, Neoplasia Intraepitel Vulvar 3 dan Neoplasia
Intraepitel Vagina 3: Pengalaman dari Lembaga Rujukan. Isr Med
Assoc J. 2016 Mei; 18 (5):286-9. [ PubMed ]

6. Coppleson M. Clear cell adenocarcinoma of cervix and vagina and DES

related abnormalities. In: Gynecologic Oncology Fundamental Principles and
Clinical Practice. Volume 1. London : Churchill Livingstone. 1981: 363-72
7. Shaw RW, Soutter WP, Stanton SL. Cancer of the vagina. In: Gynaecology. 3 rd
edition. London: Churchill Livingstone. 1985: 624-27
8. Rock JA, Jones HW. Carcinoma of the vagina. In : Te Linde’s Operative
Gynecology. 8th edition. Philadelphia: Lippincot. 2003: 926-36

35