DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU

KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

Khusus MPPD (Mahasiswa Program Profesi Dokter)

LAPORAN KASUS

Nama Dokter Muda : Husnul Amaliah Muhyiddin

Supervisor Pembimbing : dr. Hawaidah, Sp.KJ (K)

Nama Pasien : Ny. HE

 2

No. Status/ No. Reg : 140923

Masuk RS : 28 Desember 2022

Nama : Ny.HE
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : 05 Maret 1969
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Makassar
Pekerjaan / Sekolah : IRT/SMA
Alamat / No Telepon : Barombong
Nama, alamat dan no tlp keluarga terdekat : Hj.Rumasiah / Ballalompoa / 085299110696
Dokter yg mengobati : dr. Rinvil Renaldi.,M.Kes, Sp.KJ
Diagnosa sementara : Episode Depresi Sedang Tanpa Gangguan Somatik
Gejala-Gejala Utama : Susah Tidur

LAPORAN PSIKIATRIK :

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi : Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :

1. Keluhan dan gejala.

Pasien perempuan usia 53 tahun datang ke IGD RSKD Dadi diantar oleh sepupunya
datang dengan keluhan susah tidu dialami sejak 6 bulan yang lalu , pasien pada malam
hari tidk tidur nyenyak,sering terbangun di tengah malam .Pasien memiliki Riwayat
operasi thyroid sejak 6 bulan yang lalu . sejak saat itu pasien suka mimpi buruk dan pasien
jantungnya berdebar debar , keringatan dan merasa lemas serta dingin telapak kaki dan
merasa keram pada kakinya .
 3

Sebelumnya pasien sering memikirkan penyakit thyroidnya , sehingga nafsu

makannya berkurang , kadang pasien tiba – tiba menangsi dan tertawa sendiri dan keluar
rumah sendiri
Menurut keluarga pasien sering mengeluh suka lupa ingatan .dan pasien kadang
merasa curiga pasa keluarga suaminya .Pasien mengaku sering lupa dan kadang
menangis sendiri tanpa sebab.

2. Hendaya/ disfungsi
- Bidang sosial : (+)
- Bidang pekerjaan : (+)
- Bidang waktu senggang : (+)

3. Faktor stressor psikososial :

Karena penyakit yang dialami oleh pasien
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya
• Riwayat infeksi (-)
• Riwayat trauma capitis (-)
• Riwayat kejang (-)
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat alkohol (-)
• Riwayat NAPZA (-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

• Riwayat penyakit terdahulu : tidak ada
• Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : tidak ada

D. Riwayat kehidupan pribadi

• Riwayat prenatal dan perinatal :

- Pasien lahir normal ditolong oleh bidan
- Berat badan lahir tidak diketahui
- Mendapat ASI , tidak diketahui berapa bulan
- Pertumbuhan dan perkembangan normal dan sesuai dengan usia
• Riwayat masa kanak awal ( 1 – 3 Tahun ):
- Pasien tinggal bersama orang tua
- Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari orang tua
 4

- Tidak ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan

• Riwayat masa kanak pertengahan ( 4 – 11 tahun ):
- Pasien tinggal bersama orang tua dan suadaranya
- Bersekolah sesuai usianya
• Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 Tahun ) :
- Pasien tidak melanjutkan pendidikan

E. Riwayat kehidupan keluarga :

• Anak ke-2 dari 8 bersaudara (♂,♀,♂,♂,♀,♀,♂♂)
• Pasien memiliki 5 anak
• Hubungan dengan keluarga suami kurang baik sering bertengkar dengan keluarga suami
yang tinggal bertetangga
• Riwayat gangguan jiwa pada keluarga tidak ada
• Pasien tinggal bersama suami dan anaknya
• Ada Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama ( sepupu pasien )

F. Situasi sekarang :

• Pasien tinggal di sidrap bersama suami dan anaknya

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

• Pasien merasa dirinya tidak sehat dan perlu berobat
 5

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan : Tampak seorang wanita, wajah sesuai usia , perawakan agak gemuk,
cukup rapih

2. Kesadaran : Tidak berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang, kontak mata ada

4. Pembicaraan : Verbal lancar, spontan, intonasi biasa,

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati, perhatian :

1. Mood : Depresi

2. Afek : Depresi

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Baik

 6

4. Daya ingat : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : Pasien kadang mendengar suara hujan bergemuruh meskipun tidak ada
hujan
2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses berfikir

1. Arus Pikiran :

a. Produktivitas : Baik

b. Kontiniuitas : Relevan

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian implus : Baik

G. Daya nilai :

1. Norma sosial : Baik

 7

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (insight) : Tilikan 6 menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
 8

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :

Pemeriksaan fisik :
• Status internus :
• Keadaan umum = Baik
• T=110/80 mmHg
• N=84x/menit
• S=37,5 C
• P=20x/menit
• Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.

• Status Neurologis = Normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien perempuan usia 53 tahun datang ke IGD RSKD Dadi diantar oleh sepupunya
datang dengan keluhan susah tidu dialami sejak 6 bulan yang lalu , pasien pada malam hari
tidk tidur nyenyak,sering terbangun di tengah malam .Pasien memiliki Riwayat operasi
thyroid sejak 6 bulan yang lalu . sejak saat itu pasien suka mimpi buruk dan pasien jantungnya
berdebar debar , keringatan dan merasa lemas serta dingin telapak kaki dan merasa keram
pada kakinya .Sebelumnya pasien sering memikirkan penyakit thyroidnya , sehingga nafsu
makannya berkurang , kadang pasien tiba – tiba menangsi dan tertawa sendiri dan keluar
rumah sendiri Menurut keluarga pasien sering mengeluh suka lupa ingatan .dan pasien kadang
merasa curiga pasa keluarga suaminya .Pasien mengaku sering lupa dan kadang menangis
sendiri tanpa sebab.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan, Tampak seorang wanita, wajah sesuai
usia , perawakan agak gemuk, cukup rapih penampilan sesuai umur. kesadaran baik, perilaku
dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan dan lancar,intonasi biasa dan
kooperatif, mood depresi, afek depresi, empati dapat diraba rasakan, fungsi intelektual sesuai
dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi baik, pikiran abstrak baik, ada gangguan persepsi
yakni halusinasi yang terkadang mendengar suara gemuruh hujan padahl tidak hujan dan tidak
ada gangguan isi pikir, pengendalian impuls baik, daya nilai baik, tilikan derajat 6 dan secara
 9

keseluruhan yang diutarakan pasien dapat dipercaya. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya kelainan
 10

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ-III)

A. Aksis I : F20.9 Skizofrenia YTT

• Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala
klinis yang bermakna yaitu pasien sering merasa sulit tidur, sedih, gelisah,
jantungnya berdebar debar,keringatan dan merasa lemas serta dingin telapak kaki
dan merasa keram pada kakinya ,menangis dan tertawa sendiri Keadaan ini
menimbulkan (distress) pada pasien. Pemeriksaan status mental didapatkan mood
depresi, afek depresif. Hal ini juga menimbulkan disabilitas (hendaya) pada
fungsi psikososial, sehingga pasien dapat disimpulkan mengalami GANGGUAN
JIWA.
• Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai
realita sehingga pasien dikatakan mengalami GANGGUAN JIWA NON
PSIKOTIK.
• Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan tanda disfungsi
otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat
disingkirkan. Berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis sebagai GANGGUAN
JIWA NON PSIKOTIK NON ORGANIK.
• Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, dan observasi,
didapatkan afek depresi dan berkurangnya energi yang ditandai dengan mudah
lelah d. Hal ini memenuhi kriteria gejala utama episode depresif. tidur terganggu
serta nafsu makan berkurang. Hal ini memenuhi kriteria gejala lainnya episode
depresif. Keluhan pasien sudah berlangsung kurang lebih 6 bulan yang lalu. Dari
autoanamnesis serta pemeriksaan status mental, didapatkan pasien diatas
memiliki gejala-gejala pada penyakit EPISODE DEPRESI SEDANG TANPA
GEJALA SOMATIK (F32.10) yakni memiliki 2 gejala utama, 3 gejala
tambahan. Gejala utama yaitu afek depresif, dan berkurangnya energi dan
menurunnya aktivitas. Untuk gejala tambahan yaitu Kurang konsentrasi, tidur
terganggu dan penurunan nafsu makan. Pada pasien ini kita bisa didiagnosis
banding dengan INSOMNIA NON-ORGANIK (F51.0) karena pada pasien ini
mengeluhkan sulit untuk memulai tidur dan mudah terbangun saat tidur yang
dialami hampir setiap hari. Didapatkan pula adanya gangguan jiwa lain seperti
depresi.
B. Aksis II : Tidak ditemukan adanya retardasi mental
 11

C. Aksis III : Tidak ditemukan adanya diagnosis

D. Aksis IV : Diduga akibat penyakit thyroid yang dialami oleh pasien

E.Aksis V : GAF skor 70 – 61 beberapa gejala ringan dan menetap , disabilitas ringan
dalam sosial , pekerjaan dan lain lain )

VI. DAFTAR PROBLEM :

• Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna. Tetapi karena terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter maka diperlukan farmakoterapi
• Psikologi : ditemukan adanya hendaya dalam kehidupan pribadi maka pasien memerlukan
psikoterapi
• Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya sosial, dan penggunaan waktu senggang sehingga
memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS :

Dubia ad bonam
• Faktor pendukung
- Keluarga memperhatikan kondisi pasien dengan baik
- Pasien tidak memiliki penyakit komorbid
• Faktor penghambat
- Taraf pendidikan cukup rendah
- Ada keluhan yang sama dalam keluarga
 12

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Depresi merupakan gangguan mental yang secara umum ditandai dengan

adanya mood/suasana perasaan yang tertekan, berkurangnya ketertarikan atau
kegembiraan, berkurangnya energi, perasaan bersalah atau rendahnya harga diri,
terganggunya nafsu makan dan tidur, sertakonsentrasiyang rendah. Menurut WHO,
gangguan ini dapat terjadi akibatadanya faktor genetik ataupun faktor lingkungan
seseorang. Kondisi ini dapat berlangsung lama atau rekuren dan menyebabkan
terganggunya kemampuan seseorang melakukan kegiatan ataupun pekerjaan sehari-
harinya, bahkan pada keadaan terberat dapat mencetuskan seseorang
untukmelakukan tindakan bunuh diri

Menurut WHO pada tahun 2015, sekitar 4.4% populasi dunia mengidap
depresi dimana populasi wanita (5.1%) lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki
(3.6%). Keadaan depresi cenderung menyerang populasi dengan rentang usia 55- 74
tahun, sekitar 7.5% populasi wanita dan 5.5% laki-laki. Namun tidak jarang juga
terjadi pada usia remaja. Prevalensi episode depresi berat sendiri berdasarkan World
Mental Health (WMH), menjelaskan bahwa sekitar 20% dari seluruh populasi
memenuhi kriteria episode depresi berat individu di 18 negara. Selain itu, menurut
penelitian Lisa et al (2006) mengenai prevalensi episode depresif berat pada
mahasiswa tahun pertama melaporkan bahwa sebesar 7% mahasiswa dan 14%
mahasiswi memenuhi kriteria episode depresi berat

Hingga saat ini mekanisme terjadinya kondisi depresi masih belum diketahui
secara pasti. Beberapa mekanisme yang memicu keadaan depresi seseorang yakni
abnormalitas struktur dan fungsi pada otak yang bertanggung jawab dalam regulasi
perasaan (mood), fungsi eksekusi dan reward.

Pemindaian saraf post-mortem melaporkan adanya pengurangan volume

grey-matter dan densitas glial di prefrontal cortex dan hippocampus yang merupakan
area yang tersering terlibat dalam atensi terhadap depresi. Penurunan fungsi
hippocampus dipercaya mampu menghambat fungsi sistem hipothalamic-
pituitaryadrenal (HPA) axis yang memicuhiperkortisolemia pada seseorang yang
depresi. Adanya stresskronik dan hiperaktifitas dari HPA axis (menyebabkan
hiperkortisolemia kronik).Gangguan sistem kerja dopamin pada area mesolimbic,
 13

khususnya pada nucleus accumbens (NAc) dan ventral tegmental area (VTA) juga
dipercaya memegang peran dalam kejadian depresi, dimana NAc dan VTA
merupakan area yang berfungsi sebagai reward response pada otak(3) . Selain itu
sebuah studi juga mengemukakan adanya pengurangan densitas saraf pada area
locus coeruleus (LC) pada pasien depresi berat dan populasi yangbunuh diri
dibandingkan dengan pasien yang terkontrol. Selain itu, adapun kelainan genetic,
kelainan gen yang mengkode transporter serotonin 5- HTT sehingga mengganggu
kerja serotonin, dan masih banyak mekanisme seperti sistem monoamin biogenik
meliputi hipotesis serotonin , hipotesis katekolamin, inflamasi dan depresi itu sendiri
bahkan keterlibatan hormon seperti tiroid, estrogen hingga vasopressin.

Adapun keterlambatan fungsi melatonin sehingga pasien dengan depresi

sering kali merasa sulit untuk tidur. Tentunya tidak semua orang akan mengalami
mekanisme ataupun kondisi depresi dengan mudah. Terdapat beberapa faktor yang
menjadi risiko sehingga seseorang rentan terserang gangguan depresi. Antara lain
emosional, lingkungan, genetik dan fisiologis serta gangguan sebelumnya yang
pernah terjadi baik organik maupun non-organik

Untuk mendiagnosis episode depresi, terdapat kriteria- kriteria yang

tercantum dalam pedoman diagnosis PPDGJ-III dimana mencakup gejala utama
(pada derajat ringan, sedang dan berat);

Gejala utama:

a. Afek depresif (sedih, murung, lesu, menangis)

b. Kehilangan minat dan kegembiraan
c. Berkurangnya energi sehingga mudah lelah dan aktivitas berkurang

Gejala lainnya:

a. Konsentrasi dan perhatian berkurang

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna - Pandangan masa
depan yang suram dan pesimis
d. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
e. Tidur terganggu
 14

f. Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis ,akan tetapi periode lebih
pendek dapat di benarkan jika gejala luar biasa. beratnya dan berlangsung cepat

IX. RENCANA TERAPI :

• Farmakoterapi :
o Ludiomil 50 mg 0-0-1
o Alprazolam 0,5 mg 1/2- 1/2 - 0

X. FOLLOW UP :
- Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi dan
kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.
- Awasi TTV
1