Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa April 2018

FKIK Universitas Tadulako

Rumah Sakit Daerah Madani

LAPORAN KASUS
INSOMNIA

Nama : Moh. Hafid

Stambuk : N 111 17 119
Pembimbing Klinik : dr. Dewi Suriany A, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
Masuk RS tanggal : 9 April 2018

No. Status / No. Reg :

Nama : Ny. M

Umur : 77 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Otista

Pekerjaan : URT

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda

Dokter Pembimbing : dr. Dewi Suryani Angjaya, Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Insomnia Primer

Gejala-gejala utama : Susah Tidur

1
I. Riwayat Penyakit
Anamnesis (Autoanamnesis):
A. Keluhan Utama : Sulit tidur di malam hari
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
 Keluhan dan gejala:
- Pasien datang dengan keluhan sulit tidur di malam hari yang
dirasakan sejak 4 tahun terakhir dan memberat akhir-akhir ini. Pada
malam hari pasien sering bangun tidur berulang kali. Keadaan ini
membuat pasien seringkali mudah merasa lelah. Pasien juga merasa
banyak pikiran sehingga sulit untuk tidur. Pasien sudah sering
mengontrolkan kondisi pada dokter dan mencoba untuk mengurangi
konsumsi obat. Namun, ketika pasien mencoba untuk melepaskan
obat tersebut, pasien menjadi sulit tidur dan tidak tenang. Sehingga
pasien datang ke poli jiwa untuk melanjutkan pengobatan, pasien
merasa sudah ketergantungan obat tidur jika tidak minum obat tidur
pasien kembali sulit untuk tidur.
- Pada tahun 1950, pasien dipoligami oleh suaminya. Sejak saat itu,
pasien merasa sedih karena suaminya kawin lagi dengan orang lain
sehingga pasien merasa tidak diperhatikan lagi. Pasien juga terkadang
merasa rindu dengan anaknya sehingga menambah beban pikirannya,
pasien terkadang merasa sedih karena jauh dari anaknya jadi
terkadang pasien datang mengunjungi anaknya untuk melepas rindu.
Saat ini pasien tinggal bersamanya adik dan cucunya
- Pada tahun 1978, suami pasien meninggal. Sehingga membuat pasien
merasa sedih karena kepergian suaminya untuk selamanya. Beberapa
bulan sejak ditinggalkan oleh suaminya pasien merasa kembali susah
untuk tidur. Pasien kembali melakukan pengobatan sama dokter jiwa
untuk menangani gangguan tidurnya.
 Hendaya / Disfungsi :
- Hendaya sosial (+)

2
 - Hendaya pekerjaaan (+)
- Hendaya waktu senggang (+)
 Faktor stressor psikososial : family support group
 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya : Sebelumnya sudah pernah dirawat di RSD
Madani sebanyak 3 kali dengan keluhan yang sama
C. Riwayat penyakit sebelumnya :
 Trauma (-)
 Infeksi (-)
 Kejang (-)
 NAPZA (-)
 Alkohol (-)
 rokok (+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

• Prenatal :pasien lahir cukup bulan, spontan dan yang membantu

melahirkan adalah dukun, selama dalam kandungan pasien sudah tidak
mengingat apakah pernah mengalami trauma, dan kehamilan.

• 0-3 tahun : Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan dan

perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma atau
infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang
tuanya. Pasien sudah tidak mengingat lagi kapan ia mulai berjalan .
Pasien di asuh oleh kedua orang tuanya dan jarang sakit.

• 3-5 tahun : riwayat tumbuh kembang baik, gizi baik

• 5-12 tahun : pasien masuk SD, dan memiliki banyak teman serta
berinteraksi dengan baik.

• 13-17 tahun: pasien masuk SMP dan berhenti sekolah pada saat
menduduki bangku kelas 2

3
 • >18 tahun pasien menikah dengan suaminya, bekerja sebagai IRT dan
di biayai oleh suaminya

E. Riwayat kehidupan keluarga :

- Pasien dilahirkan dalam kondisi normal dan sehat ditolong oleh
dukun. Tidak ada gangguan atau penyakit yang diderita oleh ibunya
saat mengandung hingga melahirkan pasien. Pasien lahir cukup
bulan, saat lahir pasien langsung menangis.
F. Situasi sekarang :
Saat ini pasien tinggal bersama kakaknya
II. STATUS MENTAL
Kasus ini menarik untuk dibahas karena pasien lama dan adanya gejala-gejala
kesedihan yang berkepanjangan yang ditunjukkan oleh pasien.
A. Deskripsi Umum
 Penampilan :
Tampak seorang wanita, wajah sesuai umur, perawatan diri kurang.
Memakai baju kemeja, badan sedang, memakai jilbab ungu,
perawakan sedang.
 Kesadaran :
Compos mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien tampak tenang
 Pembicaraan :
Spontan, intonasi sedang saat berbicara
 Sikap terhadap pemeriksaan :
Cukup kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian
 Mood : Eutimia
 Afek : Luas
 Empati : Tidak dapat dirabarasakan

4
C. Fungsi intelektual (kognitif) :
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf
pendidikan
 Daya konsentrasi : Cukup
 Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
 Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Segera : Baik
 Pikiran abstrak : Ada
 Bakat kreatif : Ada
 Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual (-)
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir
 Arus pikiran
 Produktivitas : Miskin ide
 Kontinuitas : Irelevan
 Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi pikiran
 Preokupasi : Tidak ada
 Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
 Normo sosial : Baik

5
  Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat 6  Menyadari sepenuhnya Tentang Situwasi dirinya disertai
motifasi untuk mencapai perbaikan
I. Taraf dapat dipercaya
Pasien dapat di percaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik
 Status Internus : T = 110/70 mmHg, N = 98 x/menit, P = 24
x/menit, S = 37ºC
 Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :
- GCS E4M6V5
- Kepala : pupil bulat dan isokor
- Pemeriksaan Thoraks :
Paru-paru : auskultasi paru vesikuler (+)
Jantung : BJ I/II reguler
- Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal
- Ekstremitas : atrofi pada otot tangan dan kaki (+)
- gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign (-)/(-
),
- Refleks fisiologis (+)
- Refleks patologis (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien wanita umur 77 tahun masuk RSD Madani datang
sendirian pada tanggal 9 april 2018. Pasien datang dengan keluhan
sulit tidur di malam hari yang dirasakan sejak 4 tahun terakhir dan
memberat akhir-akhir ini. Pada malam hari pasien sering bangun tidur
berulang kali. Keadaan ini membuat pasien seringkali mudah merasa
lelah. Pasien juga merasa banyak pikiran sehingga sulit untuk tidur.

6
 Pasien sudah sering mengontrolkan kondisi pada dokter dan mencoba
untuk mengurangi konsumsi obat. Namun, ketika pasien mencoba
untuk melepaskan obat tersebut, pasien menjadi sulit tidur dan tidak
tenang. Sehingga pasien datang ke poli jiwa untuk melanjutkan
pengobatan, pasien merasa sudah ketergantungan obat tidur jika tidak
minum obat tidur pasien kembali sulit untuk tidur.
Pada tahun 1950, pasien dipoligami oleh suaminya. Sejak saat
itu, pasien merasa sedih karena suaminya kawin lagi dengan orang lain
sehingga pasien merasa tidak diperhatikan lagi. Pasien juga terkadang
merasa rindu dengan anaknya sehingga menambah beban pikirannya,
pasien terkadang merasa sedih karena jauh dari anaknya jadi terkadang
pasien datang mengunjungi anaknya untuk melepas rindu. Saat ini
pasien tinggal bersamanya adik dan cucunya
Pada tahun 1978, suami pasien meninggal. Sehingga membuat
pasien merasa sedih karena kepergian suaminya untuk selamanya.
Beberapa bulan sejak ditinggalkan oleh suaminya pasien merasa
kembali susah untuk tidur. Pasien kembali melakukan pengobatan
sama dokter jiwa untuk menangani gangguan tidurnya.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Axis I
 Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa kesulitan tidur, gelisah dan perasaan tidak nyaman.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta
dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosis gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa
Gangguan Jiwa Non Organik.
 Pada pasien tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita,
sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non-psikotik
Non-Organik.

7
  Dari anamnesis didapatkan gejala insomnia nonorganik berlangsung
kurang lebih dari 4 tahun yang dipicu adanya suatu kondisi berkabung
dan kehidupan keluarga. Adapun gejala utama yang didapatkan berupa
kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur
yang buruk, gangguan terjadi hampir setiap hari dalam seminggu yang
berlangsung kurang lebih 4 tahun sehingga berdasarkan kriteria
diagnostik PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan F51.0
Insomnia non-organik.
b. Axis II
Tidak ada
c. Axis III
Tidak ada
d. Axis IV
Masalah dengan Primary Support Group.
e. Aksis V
GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitias ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
VI. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat
ketidak seimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
psikofarmakoterapi.
Psikologik
Ditemukan adanya gejala psikotik sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
Sosiologik
Tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
a. Faktor Pendukung

8
 - Merupakan penyakit kronis yang berlangsung sudah bertahun-
tahun
- Patuh terhadap minum obat
b. Faktor penghambat
- Pasien tidak memiliki gejala yang berat dan dissabilitas yang berat
serta tidak gampang mengalami tekanan

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Insomnia berasal dari kata in artinya tidak dan somnus yang berarti tidur,
jadi insomnia berarti tidak tidur atau gangguan tidur. Menurut DSM-V,
Insomnia didefinisikan sebagai ketidakpuasan dengan kuantitas tidur atau
kualitas terkait dengan satu atau lebih gejala berikut :
 Kesulitan memulai tidur
 Kesulitan mempertahankan tidur, ditandai dengan sering terbangun atau
masalah kembali tidur setelah terbangun
 Bangun lebih pagi dengan ketidakmampuan untuk kembali tidur
Kriteria lainnya adalah sebagai berikut :
 Gangguan tidur menyebabkan distress klinis signifikan atau gangguan
dalam bidang bidang sosial, pekerjaan, pendidikan, akademik, perilaku,
atau lainnya yang penting dari fungsi
 Kesulitan tidur berlangsung minimal 3 malam per minggu
 Kesulitan tidur hadir untuk setidaknya 3 bulan
 Kesulitan tidur terjadi meskipun peluang cukup untuk tidur
 Insomnia tidak dapat dijelaskan oleh dan tidak terjadi secara eksklusif
selama gangguan tidur-bangun yang lain
 Insomnia tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari penyalahgunaan obat
atau obat.
 Berdampingan antara gangguan mental dan kondisi medis tidak memadai
menjelaskan keluhan dominan insomnia 1

9
 Pada kasus ini merujuk pada Insomnia primer dimulai dengan stres
berkepanjangan pada seseorang dengan tidur sebelumnya yang memadai. Pasien
merespon stres dengan ketegangan somatisasi dan agitasi. Pada orang yang
mengalami tidur yang normal, sebagai tegangan awal mereda, kebiasaan tidur
yang buruk secara bertahap dipadamkan karena mereka tidak diperkuat setiap
malam. Namun, pada pasien dengan kecenderungan malam yang susah sesekali
tidur, kebiasaan buruk yang diperkuat, pasien "belajar" khawatir tentang tidurnya,
dan diikuti dengan insomnia kronis.
Menurut DSM-IV-TR yang merupakan pedoman diagnostik untuk insomnia
primer adalah :
a) Keluhan yang dominan adalah kesulitan memulai atau mempertahankan
tidur, atau tidur yang tidak bersifat menyegarkan, selama sedikitnya 1
bulan
b) Gangguan tidur (atau kelelahan di siang hari yang terkait)
menyebabkan penderitaan yang secara kliniks bermakna atau hendaya
fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.
c) Gangguan tidur tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan
narkolepsi, gangguan tidur yang terkait dengan pernapasan, gangguan
tidur irama sirkadian, atau parasomnia.
d) Gangguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan jiwa lain
(cth., gangguan depresi berat, gangguan ansietas menyeluruh, delerium)
e) Gangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (cth.,
penyalaggunaan obat, suatu obat) atau keadaan medis umum.2

Patofisiologi
Insomnia sering dikaitkan dengan keberadaan hyperarousal. Keadaan ini
meningkatkan level kewaspadaan seseorang dan menyebabkan terjadinya
peningkatan metabolism di dalam tubuh. Bila terjadi di malam hari akan
menimbulkan kesulitan tidur. Hal ini diperkuat dengan penelitian yang
hasilnya menunjukkan adanya peningkatan body metabolic rates yang lebih
tinggi pada penderita insomnia bila dibandingkan orang normal. Keadaan ini

10
tidak hanya terjadi pada malam hari, tetapi juga bisa di siang hari. Keadaan
hyperarousal ini disebabkan oleh banyak faktor seperti stress psikologis
maupun fisik. Penelitian yang dilakukan Charles M.Morin, dkk menunjukkan
tingginya intensitas stressor dalam kehidupan sehari-hari serta meningkatnya
arousal pada orang dengan insomnia primer bila dibandingkan dengan orang
yang tidak mengalami gangguan tidur.3
Penelitian tentang neuroimaging pada pasien insomnia, menunjukkan
adanya peningakatan metabolism glukosa serebral selama tidur dan saat
bangun. Pada pemeriksaan electroencephalography, insomnia menunjukkan
peningkatan aktivitas gelombang beta dan penurunan aktivitas gelombang
delta.3
Terapi pada kasus ini dapat diberikan dengan obat-obat sebagai berikut :
o Obat sedatif-hipnotik
Obat-obat sedatif hipnotik tidak selalu mengobati insomnia, tetapi dapat
menghilangkan gejala dengan atau tanpa penyesuaian terapi CBT.
Kelompok reseptor agonis non benzodiazepine (eszopiclone, zolpidem,
zaleplon) dipercaya mempunyai kemampuan menghambat lebih rendah
dari benzodiazepine serta memiliki mejuan penting untuk terapi jangka
panjang pada insomnia kronik.
o Suvorexant (Belsomra)
Suveorexant telah diterima oleh FDA pada Agustus 2014 sebagai reseptor
antagonis orexin untuk insomnia. Obat ini diindikasikan untuk terapi
insomnia dengan karakter diikuti kesulitan dalam onset tidur dan atau
maintaining tidur. Signal sistem Neuropeptida orexin sebagai promotor
utama terjaga. Memblok ikatan yang menginisiasi keterjagaan orexin
neuropeptide A dan B pada reseptor OX1R dan OX2R oleh suvorexant
diyakini menekan keinginan untuk terjaga. Diterima pada tiga uji klinik
yang melibatkan 500 relawan. Dosis yang direkomendasikan 10 mg untuk
kebanyakan pasien. Setelah mengkonsumsi 20mg, gangguan mengemudi
dapat ditemukan pada relawan yang diobservasi. 4
o Antidepresan sedatif

11
 Antidepresan sedative digunakan untuk terapi insomnia primer tanpa
gangguan mood, yakni trisiklik sedatif antidepresan seperti amitriptyline,
nortriptyline, dan daoxepin, serta obat tetrasiklik seperti mirtazapine.
Banyak dokter percaya bahwa antidepresan penenang memiliki efek
samping yang lebih sedikit daripada agonis reseptor nonbenzodiazepine;
Namun, hal ini tidak terjadi. Obat trisiklik dan mirtazapine dapat
menyebabkan sedasi siang hari, berat badan meningkat, mulut kering,
hipotensi postural, dan aritmia jantung. Trazodone dapat menyebabkan
priapismus pada pria, sedasi siang hari, dan hipotensi. 1

IX. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka
- Amitriptyline 25 mg/hari 0-0-1
- Alprazolam 0,5 mg/hari 0-0-1
b. Non-Psikofarmaka
- Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
- Diet dan Olahraga

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan
penyakit serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan
kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Candra G.A.D.P, Diagnosis dan Penanganan Insomnia Kronik, Bagian Ilmu

Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Udayana, 2010.
2. Permana M.G.C., Insomnia dan Hubungannya Terhadap Faktor Psikososial
Pada Pelayanan Kesehatan Primer, Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas
Kedokteran Udayana, 2010.
3. Kaplan & Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. EGC. Jakarta.
4. Chawla, Insomnia Treatment & Management, Loyola University Medical
Center, America, Page 1 - 20
5. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta

13