CMPA (Cows Milk Protein Allergy) Definisi Istilah alergi protein susu sapi (CMPA) adalah reaksi terhadap

susu sapi yang diperantarai respon imunologis. Respon terhadap susu sapi yang tidak diperantarai respon imun disebut intoleransi susu sapi. CMPA, merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I yang diperantarai oleh IgE. Gejala Klinik ariasi ge!ala klinis meliputi" pada gastrointestinal men#apai $%&'%(, kulit $%&'%(, saluran na)as *%&+%(. ,e!ala dapat ringan, sedang sampai berat yang dapat mengan#am !i-a seperti ana)ilaksis, udem laring, asma berat. .iagnosis banding CMPA antara lain kelainan metabolisme, kelainan anatomis, penyakit #elia#, enteropati, insu)isiensi pankreatik (#ysti# )ibrosis), reaksi non&imunologi terhadap makanan seperti malabsorpsi )ruktose, intoleransi laktosa. /rgan target CMPA meliputi0 kulit, saluran #erna, saluran na)as, sistim kardio vaskuler, mata. ,e!ala klinik pada kulit berupa e#1ema, rash, urti#aria, s-elling, dryness. ,e!ala pada saluran #erna dimulai dari mulut" gatal atau udema pada bibir, mulut, lidah, )aring. ,e!ala klinik lainnya berupa mual, muntah. 2akit perut di daerah ulu hati selama dan setelah minum CM, kembung, konstipasi, nyeri perut, diare, re#tal bleeding, anemia de)isiensi besi, berak berdarah dan berlendir, diare kronik, gangguan pertumbuhan. Muntah maupun diare kronik dapat menyebabkan gangguan tumbuh kembang, maupun diare akut berat. ,e!ala di saluran na)as berupa batuk, rhinitis, -hee1ing, reaksi alergi yang berat dapat menyebabkan" asma berat, edema laring akut, dermatitis atopi disertai eksudasi, ana)ilaksis.

Diagnostik Adanya ri-ayat atopi dalam keluarga (ayah 3 ibu, ayah sa!a, atau ibu sa!a, saudara, kakek, nenek, usia penderita). ,e!ala klinik atopi bervariasi misalnya adanya rhinitis, dermatitis atopi, asma, ,ER dan diare kronik. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis" eliminasi dan provokasi bahan yang diduga sebagai alergen. Tatalaksana Penatalaksanaan CMPA pada prinsipnya adalah eliminasi CMP (cows milk protein) dan makanan yang mengandung susu sapi. Pada ibu hamil dan menyusui, disarankan untuk diet bebas CM ( cows milk) dan produk makanan yang bebas CMP. 4eluarga penderita seharusnya perlu diberitahu untuk dapat memilih produk makanan yang tidak mengandung CMP. Pemberian susu kedelai masih men!adi kontroversi, oleh karena anak yang alergi CMP, 56&76( !uga alergi susu kedelai. .i sisi lain sudah diketahui susu kedelai mengandung )itat yang menghambat penyerapan 1at besi dan 1ink. Pemberian susu kedelai men!adi pertimbangan. Air susu kambing (,MP8goat9s milk protein, atau sheep9s milk82MP), susu unta dan susu kuda tidak dian!urkan, oleh karena komponen protein di dalam susu&susu tersebut !uga mengandung komponen protein alergen, sehingga susu )ormula dari ,MP tidak direkomendasikan sebagai pengobatan CMPA. Proses pasteurisasi, pemanasan, evaporasi tidak menghilangkan tetapi hanya mengurangi e)ek antigen atau CMPA. Pada umumnya CMPA akan menghilang pada usia *&+ tahun, maka untuk menghindari diet bebas CMP berkepan!angan, serta pengobatan yang berlebihan, maka perlu dilakukan u!i ulang terhadap reaksi alergi dari CMP pada usia '&5* bulan. :!i ulang dilakukan selang 5&* tahun setelah anak berusia diatas + tahun (;ost, 5<<6). 2aat ini dikembangkan immunoterapi spesi)ik (I=2) atau >vaksinasi? alergen, untuk memi#u desensitisasi alergen spesi)ik. @eberapa -aktu ini prebiotik dan probiotik, dipergunakan mengurangi e)ek alergi.

Pencegahan Pen#egahan primer Pen#egahan primer dilakukan pada ibu berisiko alergi yang sedang hamil, dian!urkan untuk menghindari makanan dan minuman seperti susu, telur, ikan laut, dan ka#ang&ka#angan. Pemberian susu hipoalergenik, diharapkan ter!adi respon toleransi pada bayi di kemudian hari. Pen#egahan sekunder Pada anak yang sudah diketahui ter!adi CMPA. Pemberian susu kedelai akan menghindari sensitisasi lebih lan!ut. Prognosis CMPA pada umumnya tidak berlangsung seumur hidup. Pada usia sekitar 5&+ tahun ge!ala klinis akan menghilang. ,e!ala alergi akan menghilang pada usia 5 tahun sekitar A%&<%(. 2ekitar5%&++( berlan!ut sampai usia + tahun. 2isanya akan berlangsung sampai usia <&57 tahun . CMPSE (Cows Milk Protein Sensitive Enteropathy) Definisi CMP2E adalah enteropati protein makanan yang termasuk dalam gangguan hipersensitivitas dengan perantaraan non&IgE. Enteropati sendiri adalah setiap penyakit pada intestinum. Etiologi Protein susu sapi adalah salah satu dari alergen utama yang terlibat dalam CMP2E. 2usu sapi mengandung lebih dari *% )raksi protein. 4asein sering dianggap kurang imunogenik karena strukturnya yang )leksibel, tidak padat. 2e#ara historis, la#toglobulin merupakan alergen utama dalam intoleransi protein susu sapi.

4etika antigen makanan di#erna, makanan diproses dalam usus dimana terdapat banyak mekanisme )isik yang kompleks (lendir, asam, sel epitel dan asam) dan proteksi imunologis. ;ilangnya pelindung seperti keadaan netralisasi p; lambung dapat membuat alergi. 2erupa seperti pada bayi dimana pelindung&pelindung usus (aktivitas en1im dan produksi IgA) masih belum matang sehingga meningkatkan prevalensi alergi makanan pada masa bayi. Patofisiologi Reaksi yang diperantarai oleh non&IgE dapat disebabkan oleh banyak )aktor, yang melibatkan kompleks imun antibodi IgA atau Ig,, atau yang dikenal dengan hipersensitivitas tipe III, dan stimulasi langsung sel = oleh antigen protein susu, atau yang dikenal dengan hipersensitivitas tipe I . Interaksi ini lalu menyebabkan pelepasan sitokin dan produksi antibodi meningkat, sehingga ter!adi rantai reaksi in)lamasi. Reaksi hipersensitivitas tipe III Antibodi (Ig, atau IgM) bereaksi dengan antigen yang berlebih, diikuti perlekatan komplemen, dengan akibat respon keradangan lokal. Reaksi berlangsung dalam beberapa !am sesudah pemaparan antigen. .ikemukakan reseptor B# untuk imunoglobulin dan bukannya komplemen yang penting dalam kerusakan !aringan. Reaksi gastrointestinal dapat ter!adi ' !am setelah pemaparan berupa muntah, diare dan kolik, serta peningkatan lokal dari IgM dan sel plasma IgA. .alam !angka *7 !am berikutnya akan terlihat sembab lokal, reaksi endotel, penebalan membran dasar, penimbunan serat kolagen dan in)iltrasi lekosit polimor). =er!adi pula peningkatan lokal Ig, dan C+ di dalam !aringan ikat subepitelial yang menun!ukkan adanya reaksi kompleks imun. Pada tahap ini mulai terlihat kerusakan enterosit yaitu mikrovili yang men!adi tidak teratur, peningkatan lisosom dan pembengkakan mitokondrial. 2elain penimbunan lokal, kompleks imun yang mengandung antigen makanan dan imunoglobulin (Ig,

dan IgE) terlihat pula dalam serum penderita alergi makanan (Ma# .onald dalam Pitono, *%%+) Reaksi hipersensitivitas tipe I (.elayed type hypersensitivity

rea#tion8.=;) .=; men#erminkan )enomena imunitas dengan perantaraan sel CMI (#ell&mediated immunity). .=; merupakan mekanisme imunologik yang paling !elas perannya terhadap kerusakan mukosa usus yang berat. .=; adalah reaksi yang ditimbulkan oleh antigen dengan lim)osit = spesi)ik terhadap antigen tersebut dikenal sebagai sel .=;. Antigen menembus mukosa usus melalui PlaCues Peyeri, ditangkap sel APC, sel dendritik atau makro)ag. 2elan!utnya disa!ikan pada sel = yang mengikat M;C II, akan mema#u =h5 menghasilkan IBD&E. 2el akan bermigrasi pada lamina propria yang !uga mema#u =h5 lebih banyak dan menghasilkan IBD&E. IBD&E ini menyebabkan keradangan dan kerusakan mukosa usus. 2itokin lainnya adalah =DB&F dan IG&5H yang akan menghasilkan berbagai metaloproteinase yang merusak mukosa. Gejala klinik Enteropati protein makanan ini sering terlihat pada bayi usia beberapa bulan setelah lahir dengan ge!ala diare (tidak !arang steatorea), kenaikan berat badan yang kurang memuaskan, distensi abdomen dan malabsorpsi, terkadang !uga ditemukan anemia, sembab dan hipoproteinemia. CMP2E merupakan penyebab utama sindroma ini, -alaupun terdapat pula asosiasi dengan soya, telur, gandum, nasi, ayam, dan ikan pada anak yang lebih besar. Pada biopsi usus tampak atro)i vilus yang tidak merata disertai in)iltrat seluler yang khas untuk gangguan ini. Pada enteropati susu sapi, didapatkan IgA dan Ig, serum yang meningkat. CMP2E pada anak usia ' bulan dan !arang setelah + tahun reaksi alergi bisa ter!adi di usus dengan ge!alanya mual, muntah, dapat disertai urtikaria,

dermatitis atopi, -hee1ing, dan kadang kadang gagal tumbuh karena proses kronik. .iare dapat menyebabkan dehidrasi berat. Pada bayi, a-al reaksi bisa ter!adi di kolon dan re#tum. CMP2E akan timbul setelah minum susu beberapa hari atau minggu, dengan ge!ala perdarahan kolon dan rektum, diare disertai lendir dan darah (Chong 2 et al, 5<A7). Protein&losing enteropathy dapat menyebabkan edema, distensi abdomen, anemia, malnutrisi. Diagnostik (5) Penyakit diare dengan atau tanpa muntah saat menerima protein susu sapi. (*) Perbaikan klinis pada diet bebas dari protein susu sapi. (+) Dormal atau agak abnormal histologi mukosa !e!unum ketika diambil '&A minggu setelah ge!ala mereda. (7) 4ambuh, setelah paparan ulang terhadap protein susu sapi. Prognosis CMP2E menghilang sesudah anak berusia *&+ tahun.