Pediatric Asthma:

Management in Primary Care

Settings
dr. Kautsar Prastudia Eko Binuko, M.Sc, Sp.A
Pediatrician IDI Ponorogo
RSUD Dr. Harjono. S. Ponorogo Sabtu, 30 Januari 2021
RSU Darmayu Ponorogo
RSU Muslimat Ponorogo
 Inflamasi kronis saluran napas ditandai : mengik (wheezing),
napas pendek, sesak, dan batuk yang bervariasi saat timbulnya,
frekuensinya dan intensitasnya.

Gejala asma berhubungan dengan keadaan aliran

udara pernapasan

Asma
Gangguan udara masuk dan keluar saluran napas
akibat adanya:
• Kontriksi bronkus
• Edema dinding saluran napas
• Peningkatan produksi mukus

Faktor pencetus asma:

• Infeksi virus, alergen indoor ,outdoor (debu rumah,
pollens, kecoa), asap rokok, exercise dan stres/psikis

Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA), 2015

 Asma pada anak balita (modifikasi GINA 2015)
Gejala (batuk, wheezing, sulit Gejala (batuk wheezing, sulit Gejala (batuk wheezing, sulit

MUNGKIN BUKAN ASMA

MUNGKIN ASMA

SANGAT MUNGKIN ASMA

bernapas) ≤10 hari selama IRA bernapas) >10 hari selama IRA bernapas) >10 hari selama IRA

2-3 episode/tahun >3 episode/tahun, atau episode >3 episode/tahun, atau episode
berat dan/atau perburukan berat dan/atau perburukan
malam hari malam hari

Diantara episode anak mungkin Diantara episode anak mungkin

Tidak ada gejala diantara batuk, wheezing atau sulit batuk, wheezing atau sulit
episode bernapas bernapas

Alergi/atopi pada pasien, riwayat Alergi/atopi pada pasien, riwayat Alergi/atopi pada pasien, riwayat
asma pada keluarga (-) asma pada keluarga (+/-) asma pada keluarga (+)

Keterangan:
• Skema diatas menggambarkan bahwa asma pada anak balita merupakan suatu spektrum yang dinamis, semakin ke kanan pola gejala yang ditemui, maka makin
kuat dugaan ke arah asma. Dan seorang pasien dapat berubah posisinya seiring waktu.
• Bila seorang balita sudah memenuhi klinis sesuai kriteria klasik asma, maka bisa langsung didiagnosis asma tanpa melalui algoritma diagnosis asma.

Pedoman Nasional Asma Anak

Pathophysiology Patofisiologi Asma

Genetic factors

Remodeling

Environment Airway Airway Airflow Asthma

factors inflammation Hyperresponsiveness Limitation symptoms
• Allergen • Smooth • Wheezing
• Airway muscle • Increased
Exacerbation
factors contraction
infection • Mucus respiratory
• Cigarette • Allergen secretion rate
smoke • Airway infection • Edema • Dyspnea
• Air pollution • Cigarette smoke
• Air pollution
• Weather change
• Physical training
• Psychological PNAA, 2015
 Trigger Remodeling
Smooth muscle hypertrophy
Collagen deposition
Basal Membrane thickening

Bronchial inflammation
Airway Mucus and Edema
and hyper
Bronchospasmresponsiveness

remodeling
cell debris
Normal response
Subclinical
Obstruction

Healing Healing
(Total) (partial)

PNAA, 2015
Diagnosis
 Ditemukan lebih dari satu gejala:
• Gejala memburuk di malam hari atau pagi dini hari
• Gejala bervariasi waktu dan intensitas nya
• Gejala dipicu oleh infeksi virus (Common Cold), exercise,
Gejala paparan alergen, perubahan cuaca, tertawa atau iritan
seperti asap, bebauan yang menyengat
Menjurus ke Keadaan yang menurunkan kemungkinan asma
Diagnosis • Batuk tanpa gejala lain

Asma • Produksi sputum kronis

• Sesak yang berhubungan dengan dizzy, sakit kepala
ringan atau parestesi
• Nyeri dada
• Sesak setelah exercise disertai pernafasan brisik waktu
inspirasi

Pedoman Nasional Asma Anak

 Batuk/wheezing/sesak napas/dada tertekan/produksi sputum

Patut diduga asma bila memenuhi 2 dari 5 kriteria:

• Timbul kronik atau berulang
• Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu
• Gejala memberat pada malam atau dini hari
• Timbul bila ada pencetus
• Riwayat alergi pada pasien/keluarga
Ya Tidak

Spirometri/Peak flow meter • Pikirkan diagnosa lain

Ya Tidak tersedia
• Pertimbangkan
pemeriksaan berikut (sesuai
Reversibilitas >12% indikasi)
Berikan beta-agonis* • Uji tuberkulin
atau selama 3-5 hari • Rontgen toraks
variabilitas >13%
• Pemeriksaan refluks
Ya
• CT scan dada/sinus
Ya
ASMA** Respons
Tidak

Tentukan derajat Ya Tambah steroid sistemik

penyakit dan (3-5 hari) Tatalaksana
serangan sesuai diagnosa
lain
*Beta agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi Tidak
**Pasien yang telah didiagnosis asma secara klinis tetap Respons
diusahakan untuk dilakukan spirometri Pedoman Nasional Asma Anak
ATOPI
 Gejala klinis tidak sesuai dengan karakteristik asma sehingga perlu
dipertimbangkan kemungkinan diagnosis banding:

Diagnosis Inflamasi: infeksi, alergi

• Rinitis, rinosinusitis
Obstruksi mekanis
• Laringomalasia,
Banding • Chronic upper airway cough trakeomalasia
syndrom • Hipertrofi timus
• Infeksi respiratori berulang • Pembesaran KGB
• Bronkiolitis • Aspirasi benda asing
• Aspirasi berulang • Vascular ring, laryngeal
• Defisiensi imun web

• Tuberkulosis • Disfungsi pita suara

• Malforasi kongenital
saluran respiratori

1. Papadopoulus NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012.
2. The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
 Pemeriksaan Fisik
• Gejala relevan asma:
• Tanpa gejala
• Ada gejala: batuk, sesak, wheezing, ekspirasi memanjang

• Tanda alergi:
• Dermatitis atopik,
rinitis alergi
• Allergic shiners,
geographic tongue Allergic shiner Geographic tongue

Pedoman Nasional Asma Anak

 Pemeriksaan penunjang
Mendukung diagnosis asma:
• Uji fungsi paru
• Spirometri
• Peak flow meter Spirometri Peak flow meter

• Uji cukit kulit (skin prick test), eosinofil total darah, pemeriksaan IgE
spesifik
• Uji inflamasi respiratori: FeNO (fractional exhaled nitric oxide),
eosinofil sputum
• Uji provokasi bronkus dengan exercise, metakolin, hipertonik salin

Pedoman Nasional Asma Anak

 KLASIFIKASI ASMA
Berdasarkan :
1.Kekerapan gejala
2.Derajat serangan
3.Derajat kendali
 RINGAN-SEDANG
SERANGAN BERAT ASMA
ANCAMAN GAGAL NAPAS

INTERMITEN <6X/Tahun
>1X/Bulan
KLASIFI-
PERSISTEN RINGAN <1 x/Minggu
KASI
> 1X/ Minggu
SEDANG
Tidak Setiap Hari

BERAT Hampir Setiap hari

 Persisten
berat

Persisten
30-40% Sedang

Persisten ringan

Intermiten
SERANGAN RINGAN- Kalimat BICARA Kata

SERANGAN BERAT
Duduk POSISI Bertopang

- GELISAH +
 RR/HR 

Minimal RETRAKSI Jelas

90-95 SpO2 (%) <90

>50 PEF (%) <50
 Derajat kendali asma
A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)
Terkendali dengan/tanpa
obat pengendali Terkendali sebagian
Manifestasi Klinis Tidak terkendali
(Min. satu)
(Bila semua kriteria terpenuhi)
Gejala Siang Hari Tidak pernah (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu
Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada Tiga atau lebih
kriteria ­terkendali
Gejala Malam Hari Tidak ada Ada sebagian*†
Pemakaian Pereda Tidak ada (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi paru, efek samping)

Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi , pernah masuk ICU karena asma, FEV 1 yang rendah, paparan
terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
Tatalaksana
 Tujuan tata laksana

Mencapai – Aktivitas pasien berjalan normal

– Gejala tidak timbul Potensi
kendali – Kebutuhan obat minimal
tumbuh
• Efek samping obat dicegah
asma
kembang
anak secara
Mengurangi risiko optimal
serangan

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Garis besar tatalaksana asma
• Penghindaran pencetus, termasuk
pengelolaan lingkungan
• Tatalaksana medikamentosa
• KIE (komunikasi, informasi, edukasi)
• Rencana aksi (action plan)
 Episode peningkatan yang progresif
(perburukan) dari gejala-gejala
batuk, sesak napas, wheezing, rasa
dada tertekan, atau berbagai
kombinasi dari gejala-gejala tersebut
Serangan
asma
Mencerminkan gagalnya tata
laksana asma jangka panjang, atau
adanya pajanan dengan pencetus

Pedoman Nasional Asma Anak

Tata laksana serangan asma di fasyankes
Tata laksana serangan asma di fasyankes (2)

Bila tidak tersedia obat-obatan lain, ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan anafilaksis
dan angioedema, dosis 10 ug/kg (0,01 ml/kg adrenalin 1:1.000), maksimal 500 ug (0,5 ml)
Tata laksana serangan asma di UGD RS
Tata laksana serangan asma di UGD RS
**Pilihan steroid untuk serangan asma

Nama Generik Sediaan Dosis

tablet 4 mg 0,5−1 mg/kgBB/hari

Metilprednisolon
tablet 8 mg tiap 6 jam

Prednison tablet 5 mg 0,5−1 mg/kgBB/ hari - tiap 6 jam

Metilprednisolon vial 125 mg 30 mg dalam 30 menit (dosis tinggi)

suksinat injeksi vial 500 mg tiap 6 jam
Hidrokortison- vial 100 mg
4 mg/kgBB/kali - tiap 6 jam
suksinat injeksi  
Deksametason ampul 0,5−1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1
injeksi mg/kgBB/hari diberikan tiap 6−8 jam
Betametason injeksi ampul 0,05−0,1 mg/kg BB - tiap 6 jam
 Aminofilin intravena

• Pertimbangkan pada anak dengan serangan asma berat

atau dengan ancaman henti napas yang tidak berespon
terhadap dosis maksimal inhalasi β2-agonis dan steroid
sistemik.
 Dosis : Loading 6-8 mg/kg diberikan dalam 20 menit,
dilanjutkan drip 1 mg/kg/jam.
 Rentang keamaan aminofilin sempit dan efek samping
yang sering adalah mual, muntah, takikarsi dan agitasi.
 Toksisitas yang berat dapat menyebabkan aritmia,
hipotensi, dan kejang.
 Timeline pengobatan asma

This is a hypothetical case study reflective of real world experience.

 Jenjang dalam pengendalian asma

• Keterangan gambar: ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi); LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist); SABA
(short acting beta agonist, β2-agonis kerja pendek); LABA (long acting beta agonist, β2-agonis kerja panjang)
 The control-based
asthma management cycle
• Diagnosis
• Symptom control & risk factors
(including lung function)
• Inhaler technique & adherence
• Patient preference
• Symptoms
• Exacerbations
• Side-effects
• Patient satisfaction
• Lung function

• Asthma medications
• Non-pharmacological strategies
• Treat modifiable risk factors
GINA 2015, Box 3-2
 STEP UP TERAPI ASMA
• Observasi 2- 3 bulan sebelum memutuskan step up
• Nilai : apakah teknik penggunaan alat telah benar, bagaimana
kepatuhan nya, apakah ada faktor risiko seperti merokok,
apakah ada peran komorbid seperti rinitis alergi, sinusitis?
• Dapat dilakukan step up jangka pendek pada keadaan infeksi
virus atau terpapar alergen
• Harus dilakukan penyesuaian harian oleh pasien.
• Dapat diberikan as needed dosis rendah ICS-formoterol untuk
atau sebagai maintenance dan terapi reliever
 STEP DOWN TERAPI ASMA
• Bila asma terkontrol dilakukan observasi 3 bulan, untuk
menentukan dosis terendah mencegah timbulnya gejala,
eksaserbasi dan efek samping yang minimal
• Dicatat status baseline, buat Rencana Aksi Asma tertulis
• Dosis diturunkan 25 – 50% dengan interval 2 – 3 bulan
• Bila asma terkontrol selanjutnya diberikan as needed
Budesonide- Formoterol atau ICS ditambahkan SABA
• Jangan menghentikan sama sekali ICS
• Kontrol teratur
 Rencana Aksi Asma (RAA)
Asthma Action Plan (AAP)

• Mencapai kemandirian program KIE  Catatan harian gejala

dan penilaian PFM (Peak Flow Meter) diisi anak atau orang tua
• RAA berisi :
– Instruksi kapan, bagaimana cara, dan lamanya meningkatkan dosis
pengobatan
– Penentuan kapan harus mencari pertolongan medis
Rencana Aksi Asma (RAA) (1)
Rencana Aksi Asma (RAA) (2)
 Nasihat berhenti merokok untuk adolesen dan
menghindari asap rokok di rumah, mobil dan
dilingkungan

Aktifitas fisik rutin agar tetap bugar

Strategi non
farmakological
dan intervensi. Mencegah okupasional asma

Obat yang bisa mentriger asma seperti NSAIDs

Pedoman Nasional Asma Anak

ASMA - COVID19
 Persentase penyakit penyerta pada pasien COVID-
19 pediatrik (CDC 2020)
345 pasien anak dengan COVID-19
25%
23.0%

20%

15%
11.6%
10%
7.2%
5%
2.9%
0%
Paling tidak 1 penyakit penyerta Penyakit saluran pernapasan kronis Penyakit kardiovaskular Penyakit immunosupresi
(termasuk asma)

Pasien anak dengan COVID-19

Adapted from Team, C.C.-R., Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12- April 2, 2020. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep, 2020. 69(14): p. 422-426.
 • Manifestasi klinis COVID-19 pada anak hampir
sama dengan orang dewasa, seperti demam
dan batuk. Beberapa anak mengalami diare
dan hidung meler, namun secara keseluruhan
gejala secara relatif lebih ringan.1
• Anak dengan COVID-19 biasanya ditandai
COVID-19 dengan infeksi saluran pernapasan yang lebih
pada anak ringan dibandingkan kasus pada orang
dewasa.2
• Namun anak dengan penyakit penyerta
seperti asma memiliki risiko yang lebih tinggi
terhadap COVID-19 sama dengan orang
dewasa dengan penyakit penyerta.3
1. Wei Xia et al, Pediatric Pulmonology. 2020;55:1169–1174;
2. Cai JieHao et al, Clinical Infectious Diseases 2020;XX(XX):1–5;
3. Barsoum, SN Comprehensive Clinical Medicine https://doi.org/10.1007/s42399-020-00310-3
 • COVID-19 dapat memperlihatkan klinis
seperti asma atau eksaserbasi asma pada
anak, dengan batuk, mengi, dan sesak
napas.1
• Nebuliser dapat meningkatkan risiko
COVID-19 penyebaran COVID-19; untuk itu lebih
dengan disarankan penggunaan inhaler + spacer.2
Asma • Kortikosteroid oral dapat memperpanjang
waktu COVID-19 clearance, dan
penggunaannya pada pengobatan asma
pada anak yang juga terinfeksi COVID-19
tidak direkomendasikan oleh WHO dan the
Centers for Disease Control (CDC) di
Amerika.2 1. Barsoum, SN Comprehensive Clinical Medicine
https://doi.org/10.1007/s42399-020-00310-3 ;
2. Abrams. THE JOURNAL OF PEDIATRICS 2020;222:221-226
COVID-19: GINA menjawab pertanyaan mengenai
manajemen asma1
• Pasien asma harus melanjutkan semua pengobatan inhalasi mereka,
termasuk kortikosteroid inhalasi, seperti yang diresepkan oleh
dokter.
• Nebuliser sebaiknya, jika memungkinkan, dihindari dalam
penanganan serangan akut karena risiko peningkatan penyebaran
COVID-19 (pada pasien lain dan pada tenaga kesehatan).
• Pressurized metered dose inhaler (pMDI) dengan spacer lebih
disarankan untuk pengobatan serangan akut
• Pasien dengan rinitis alergi harus melanjutkan kortikosteroid
intranasal, seperti yang diresepkan oleh dokter.
1. GINA, COVID-19: GINA Answers to Frequently Asked Questions on asthma Management,
release date: March 25, 2020
KESIMPULAN
• Penyakit asma merupakan masalah untuk semua umur
• Prevalensi Asma meningkat di banyak negara berkembang
• Asma juga mengakibatkan kehilangan produktivitas dan menjadi
masalah keluarga terutama asma pada anak
• Ada 2 hal penting untuk diagnosis Asma: riwayat gejala saluran
pernapasan dan keterbatasan aliran udara pernapasan
Kesimpulan
• SABA inhalasi merupakan pilihan utama untuk tatalaksana
serangan asma
• Tatalaksana asma stabil diberikan berdasarkan tingkat
keparahan asma anak dan perlu selalu direview untuk step up
dan step down pengobatan
• Rencana aksi asma penting diberikan kepada pasien untuk
memastikan kepatuhan pasien
• Ada keterkaitan asma dengan Covid 19, sehingga perlu
perhatian tertentu dalam tindakan atau tatalaksana
Thank you