Diagnosis-Tatalaksana
RONI NANING
Div. Respirologi Dept.IKA FKKMK UGM
KSM Kesehatan Anak RSUP Dr Sardjito
Yogyakarta
Kasus Pemeriksaan fisik
• Anak usia 8 tahun
• Didiagnosis asma 2 tahun yang lalu, telah • Bicara masih dalam kalimat utuh,
mendapat ICS/LABA dengan SABA jika perlu
• Datang ke IGD dengan sesak napas dan dada Posisi lebih senang duduk
terasa tertekan, bersamaan dengan daripada berbaring
tersumbat.
• Gejala tidak berkurang dengan pemberian • Frekuensi napas: 32 x/menit; nadi
SABA 112 x/menit; Saturasi O2: 92%;
• Riwayat dirawat di rumah sakit setahun
sekali karena serangan asma. Serangan
APE (PEF) : 52%
dialami 4-6x /bulan dan sering tidak masuk
sekolah.
• Ada wheezing, tidak ada crackle
• Tidak ada pencetus yang diketahui, namun
ibunya mengatakan bahwa pasien sering
lupa menggunakan obat hirup (karena
merasa baik-baik saja). Diagnosis dan tatalaksana ?
Inflamasi kronis saluran napas ditandai : mengik (wheezing),
napas pendek, sesak, dan batuk yang bervariasi saat timbulnya,
frekuensinya dan intensitasnya.
Genetic factors
Remodeling
IL-12 ( - )
Naïve Lymphocyte
T
Dendritic cell Th-0
IL-12 ( + ) Th-2
(-) response
IL-3
IL-4 IL-9 IL-55
Patogenesis
Th-1 IL-13 IL-4 IL-3 GM-CSF
response
(IFNɣ, lymphotoxin, IL-2)
IgE Mast cell Basophil Eosinophil
Inflammation mediators
(histamine,
Cellular immunity and prostaglandin,
neutrophilic leukotriene, enzyme)
inflammation
Bronchus hyper-
Asthma symptoms
responsiveness
Airway obstruction
PNAA,2015
Trigger Remodeling
Smooth muscle hypertrophy
Collagen deposition
Basal Membrane thickening
Bronchial inflammation
Airway Mucus and Edema
and hyper
Bronchospasmresponsiveness
remodeling
cell debris
Normal response
Subclinical
Obstruction
Healing Healing
(Total) (partial)
PNAA, 2015
Persisten
berat
Persisten Sedang
30-40%
Persisten ringan
Intermiten
Diagnosis
Ditemukan lebih dari satu gejala:
• Gejala memburuk di malam hari atau pagi dini hari
• Gejala bervariasi waktu dan intensitas nya
• Gejala dipicu oleh infeksi virus (Common Cold),
Gejala exercise, paparan alergen, perubahan cuaca, tertawa
atau iritan seperti asap, bebauan yang menyengat
Menjurus ke Keadaan kemungkinan bukan asma
Diagnosis • Batuk tanpa gejala lain
PNAA, 2015
Gejala Karakteristik
Wheezing , batuk , sesak Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori
napas, dada tertekan, Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring
produksi sputum waktu
Gejala memberat pada malam atau
dinihari
Gejala timbul bila ada pencetus
Kriteria Diagnosis
Asma Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi
Gambaran obstruksi FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)
saluran respiratori FEV1 / FVC ≤ 90%
Uji reversibilitas (pasca-
bronkodilator) Peningkatan FEV1 >12%
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and
prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Pemeriksaan Fisik
• Gejala relevan asma:
• Tanpa gejala
• Ada gejala: batuk, sesak, wheezing, ekspirasi memanjang
• Tanda alergi:
• Dermatitis atopik, rinitis alergi
• Allergic shiners, geographic
tongue
• Uji cukit kulit (skin prick test), eosinofil total darah, pemeriksaan IgE
spesifik
• Uji inflamasi respiratori: FeNO (fractional exhaled nitric oxide),
eosinofil sputum
• Uji provokasi bronkus dengan exercise, metakolin, hipertonik salin
MUNGKIN ASMA
2-3 episode/tahun >3 episode/tahun, atau episode >3 episode/tahun, atau episode
berat dan/atau perburukan berat dan/atau perburukan
malam hari malam hari
Alergi/atopi pada pasien, riwayat Alergi/atopi pada pasien, riwayat Alergi/atopi pada pasien, riwayat
asma pada keluarga (-) asma pada keluarga (+/-) asma pada keluarga (+)
Keterangan:
• Skema diatas menggambarkan bahwa asma pada anak balita merupakan suatu spektrum yang dinamis, semakin ke kanan pola gejala yang ditemui, maka makin
kuat dugaan ke arah asma. Dan seorang pasien dapat berubah posisinya seiring waktu.
• Bila seorang balita sudah memenuhi klinis sesuai kriteria klasik asma, maka bisa langsung didiagnosis asma tanpa melalui algoritma diagnosis asma.
SERANGAN BERAT
- GELISAH +
RR/HR
Persisten
berat Gejala asma terjadi hampir tiap hari
RINGAN-SEDANG
SERANGAN BERAT ASMA
ANCAMAN GAGAL NAPAS
INTERMITEN <6X/Tahun
>1X/Bulan
KLASIFI-
PERSISTEN RINGAN
<1 x/Minggu
KASI
> 1X/ Minggu
SEDANG
Tidak Setiap Hari
B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi , pernah masuk ICU karena asma, FEV 1 yang rendah, paparan
terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
Tatalaksana
Tujuan tata laksana
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Garis besar tatalaksana asma
• Penghindaran pencetus, termasuk
pengelolaan lingkungan
• Tatalaksana medikamentosa
• KIE (komunikasi, informasi, edukasi)
• Rencana aksi (action plan)
Episode peningkatan yang progresif
(perburukan) dari gejala-gejala
batuk, sesak napas, wheezing, rasa
dada tertekan, atau berbagai
kombinasi dari gejala-gejala tersebut
Serangan
asma
Mencerminkan gagalnya tata
laksana asma jangka panjang, atau
adanya pajanan dengan pencetus
Mengurangi hipoksemia
Β2 agonis +Ipr.br
SERANGAN Steroid IV, Aminofilin IV
BERAT
Suportif
Peranan Kortikosteroid Pada Tatalaksana Eksaserbasi Asma
GINA dan PNAA merekomendasikan pemberian
kortikosteroid pada semua tingkat keparahan
eksaserbasi asma, baik pada ringan-sedang dan berat1.2
Informasi Tambahan
• Kortikosteroid inhalasi hanya dapat diberikan dengan alat nebuliser jet (bukan ultrasonik)
• Kortikosteroid nebulisasi diberikan bersama SABA atau SABA plus ipratropium bromida, dalam satu nebulisasi (disatukan)
Keterangan:
*Rekomendasi anak diatas 5 tahun
Untuk anak balita, jika menunjukkan perbaikan klinis setelah terapi dengan inhalasi SABA, kortikosteroid tidak perlu diberikan.
Kortikosteroid sebagai pereda; SABA: short-acting ꞵ2 (beta2) agonist
Referensi: Buku Rekomendasi Terapi Inhalasi pada Anak. UKK Respirologi PP IDAI. 2019
Budesonide 1600 –
2400 mcg/kali
pemberian
Steroid inhalasi
dosis tinggi
Fluticasone propionate
(FP) 1000 – 1500
mcg/kali pemberian
FP nebulisasi sama
efektifnya dengan
prednisolon oral pada anak
dengan eksaserbasi asma
The same results were first published in Zhang H et al. Chinese J Pract Paed 2017;32:710-714. This graph has been independently created by GSK from the original
data.
Nebulised
• Pada hari ke-7, FP is at least as effective as oral prednisolone
in thesecara
perbaikan treatment of children presenting with an acute
exacerbation
bermakna of asthma
lebih tinggi
pada APE pagi hari
pada kelompok FP
dibandingkan
kelompok Pred
• Kedua pengobatan
ditoleransi dengan
baik
The same results were first published in Manjra AI et al. Resp Med 2000;94:1206-1214. This graph has been independently created by GSK from the original data
Alur tatalaksana serangan
asma pada anak
(Pedoman IDAI)
SERANGAN ASMA
• Nilai derajat serangan asma
• Cari riwayat asma risiko tinggi
Nilai kondisi klinis secara berkala, periksa spirometry/PEF (satu jam setelah terapi awal
FEV1/APE 60-80% dan terdapat perbaikan gejala FEV1/APE <60 dan tidak terdapat perbaikan gejala
SEDANG BERAT
pertimbangkan rawat jalan lanjutkan tatalaksana dan evaluasi berkala
Mulai terapi awal Bila di IGD rumah sakit
- Berikan oksigen 1-2L/menit, jika SpO2 <94% - Lanjutkan tatalaksana sesuai derajat
- Agonis beta2 kerja pendek serangan, bila di FASYANKES primer, segera
- Via nebulizer atau via pMDI + Spacer (4-10 semprot) rujuk ke rumah sakit.
- Nebulisasi bisa diulang sampai 3 kali tiap 20 menit dalam 1 jam - Selama menunggu berikan terapi:
- Untuk nebulisasi ketiga pertimbangkan kombinasi agonis beta2 kerja pendek dengan ipratropium - Nebulisasi beta2 agonis kerja pendek
bromide dan ipratropium bromide
- Pada saat serangan: steroid sistemik (prednisolone/prednisone) 1-2mg/kgBB/hari maksimal 40mg - Steroid sistemik 1-2mg/kgBB/hari
per oral (bila tidak memungkinkan IV). Hati-hati dalam penggunaan steroid sistemik maksimal 40mg IV
- Berikan oksigen 2L/menit
Tindak lanjut:
- Obat pereda: diberikan jika perlu
- Obat pengendali: lanjutkan dengan dosis yang sesuai
- Evaluasi faktor risiko: identifikasi dan modifikasi faktor risiko bila memungkinkan
Bila tidak tersedia obat-obatan lain, gunakan ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan anafilaksis dan
angioedema, dosis 10 ug/kgBB (0,01ml/kgBB adrenalin1:1000), maksimal 500ug(0,5ml)
Jenjang dalam pengendalian asma
• Keterangan gambar: ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi); LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist); SABA
(short acting beta agonist, β2-agonis kerja pendek); LABA (long acting beta agonist, β2-agonis kerja panjang)
The control-based
asthma management cycle
• Diagnosis
• Symptom control & risk factors
(including lung function)
• Inhaler technique & adherence
• Patient preference
• Symptoms
• Exacerbations
• Side-effects
• Patient satisfaction
• Lung function
• Asthma medications
• Non-pharmacological strategies
• Treat modifiable risk factors
GINA 2015, Box 3-2
STEP UP TERAPI ASMA
• Observasi 2- 3 bulan sebelum memutuskan step up
• Nilai : apakah teknik penggunaan alat telah benar, bagaimana
kepatuhan nya, apakah ada faktor risiko seperti merokok,
apakah ada peran komorbid seperti rinitis alergi, sinusitis?
• Dapat dilakukan step up jangka pendek pada keadaan infeksi
virus atau terpapar alergen
• Harus dilakukan penyesuaian harian oleh pasien.
• Dapat diberikan as needed dosis rendah ICS-formoterol untuk
atau sebagai maintenance dan terapi reliever
STEP DOWN TERAPI ASMA
• Bila asma terkontrol dilakukan observasi 3 bulan, untuk
menentukan dosis terendah mencegah timbulnya gejala,
eksaserbasi dan efek samping yang minimal
• Dicatat status baseline, buat Rencana Aksi Asma tertulis
• Dosis diturunkan 25 – 50% dengan interval 2 – 3 bulan
• Bila asma terkontrol selanjutnya diberikan as needed
Budesonide- Formoterol atau ICS ditambahkan SABA
• Jangan menghentikan sama sekali ICS
• Kontrol teratur
REKOMENDASI TERAPI
INHALASI PADA ASMA ANAK
ADA 14 REKOMENDASI :
20%
15%
11.6%
10%
7.2%
5%
2.9%
0%
Paling tidak 1 penyakit penyerta Penyakit saluran pernapasan kronis Penyakit kardiovaskular Penyakit immunosupresi
(termasuk asma)
Adapted from Team, C.C.-R., Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12- April 2, 2020. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep, 2020. 69(14): p. 422-426.
• Manifestasi klinis COVID-19 pada anak hampir
sama dengan orang dewasa, seperti demam
dan batuk. Beberapa anak mengalami diare
dan hidung meler, namun secara keseluruhan
gejala secara relatif lebih ringan.1
• Anak dengan COVID-19 biasanya ditandai
COVID-19 dengan infeksi saluran pernapasan yang lebih
pada anak ringan dibandingkan kasus pada orang
dewasa.2
• Namun anak dengan penyakit penyerta
seperti asma memiliki risiko yang lebih tinggi
terhadap COVID-19 sama dengan orang
dewasa dengan penyakit penyerta.3
1. Wei Xia et al, Pediatric Pulmonology. 2020;55:1169–1174;
2. Cai JieHao et al, Clinical Infectious Diseases 2020;XX(XX):1–5;
3. Barsoum, SN Comprehensive Clinical Medicine https://doi.org/10.1007/s42399-020-00310-3
• COVID-19 dapat memperlihatkan klinis
seperti asma atau eksaserbasi asma pada
anak, dengan batuk, mengi, dan sesak
napas.1
• Nebuliser dapat meningkatkan risiko
COVID-19 penyebaran COVID-19; untuk itu lebih
dengan disarankan penggunaan inhaler + spacer.2
Asma • Kortikosteroid oral dapat memperpanjang
waktu COVID-19 clearance, dan
penggunaannya pada pengobatan asma
pada anak yang juga terinfeksi COVID-19
tidak direkomendasikan oleh WHO dan the
Centers for Disease Control (CDC) di
Amerika.2 1. Barsoum, SN Comprehensive Clinical Medicine
https://doi.org/10.1007/s42399-020-00310-3 ;
2. Abrams. THE JOURNAL OF PEDIATRICS 2020;222:221-226
COVID-19: GINA menjawab pertanyaan mengenai
manajemen asma1
• Pasien asma harus melanjutkan semua pengobatan inhalasi mereka,
termasuk kortikosteroid inhalasi, seperti yang diresepkan oleh
dokter.
• Nebuliser sebaiknya, jika memungkinkan, dihindari dalam
penanganan serangan akut karena risiko peningkatan penyebaran
COVID-19 (pada pasien lain dan pada tenaga kesehatan).
• Pressurized metered dose inhaler (pMDI) dengan spacer lebih
disarankan untuk pengobatan serangan akut
• Pasien dengan rinitis alergi harus melanjutkan kortikosteroid
intranasal, seperti yang diresepkan oleh dokter.
1. GINA, COVID-19: GINA Answers to Frequently Asked Questions on asthma Management,
release date: March 25, 2020
Simpulan
• Asma adalah penyakit inflamasi kronis saluran napas
• Gejala asma berdasarkan keadaan aliran udara
penapasan dengan gejala yang karakteristik
(anamnesis,pemeriksaan fisik dan penunjang)
• Klasifikasi asma (serangan,kekerapan,derajat kendali)
penting ditentukan untuk menentukan tatalaksana
• Kortikosteroid indikasi untuk diberikan dalam
mengatasi serangan dan tatalaksana jangka panjang
…..simpulan