Oleh

“ Dr. Sukaenah Shebubakar, Sp. P.

FCCP “
 Organ Paru
berfungsi dalam
Proses Respirasi
 Pendahuluan

Asma dan PPOK masih sering

menimbulkan masalah kesehatan karena
sebagian besar belum terdiagnosa dan
belum mendapat pengobatan yang akurat.
Terapi inhalasi untuk asma dan PPOK
sangat efektif dan efisien dibandingkan
obat tablet.
 Spirometri yang telah distandarisasi,
adalah alat untuk mendiagnosa asma dan
PPOK yang paling akurat.
Penggunaan spirometri dapat
mengurangi kemungkinan diagnosa yang
salah atau belum terdiagnosa Asma dan
PPOK.
Terlambat diagnosa asma dapat menyebabkan
terlambat terapi.
Asma adalah penyakit yang disebabkan
peradangan saluran nafas yang disertai
penyempitan jalan nafas.dan terapi harus
berdasarkan penyebab proses peradangan.
Inhalasi Corticosteroid jangka panjang
merupakan terapi dasar utama untuk asma.
Terapi oral steroid, tidak efektif dan banyak
efek samping.
Pada anak yang telah mendapat pengobatan
awal,terapi inhalasi corticosteroid dapat
memperlambat menurunnya fungsi paru,
memperlambat progressifitas perjalanan
penyakit.
Inhalasi steroid lebih efektif dibandingkan
dengan terapi obat oral yang lain.
 Asthma is a two component disease
Complementary effects of long-acting ß2-agonist/corticosteroid
combination therapy

Smooth Airway
muscle inflammation/
LABA dysfunction remodelling ICS

• Bronchoconstriction • Inflammatory cell

 • Bronchial hyper- infiltration/activation 
reactivity • Mucosal oedema 
 • Hyperplasia • Cellular proliferation 
 • Inflammatory • Epithelial damage 
mediator release • Basement membrane 
thickening

Symptoms\exacerbations
Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002
 ENVIRONMENT
Alerggens,pollutants,infection,diet

Epithelium

Dendritic cell

T cell
(Myo)
Fibrolast
Cytoknes

IgE
Mast cell Macrophage
Eosinophil
Basophil

Blood Nerves Blood muscle

REMODELING INFLAMMATION

Mediators

ASTHMA
 Klasifikasi Derajat Serangan Asma
Gejala Ringan Sedang Berat Kritis
Sesak Berjalan Berbicara istirahat Bingung
Posisi Baring Duduk Tegak
Berbicara 1 kalimat Beberapa kata kata
Kesadaran mungkin gelisah biasanya gelisah Gelisah
KLINIS
Meningkat Meningkat >30?menit
Pernapasan Paradok
Otot bantu napas Tidak dipakai Kadang ada Biasanya Torakoabdominal
Sedang akhir Mengi sering
Mengi keras sat ekspirasi keras, ekspirasi& inspirasi
ispirasi tidak terdengar
Nadi/Menit < 100 100 - 200 > 120 Bradikardi
Pulsus Paradoks <10 mmHg 80% 10-25 mmHg > 25 mmHg Kelelahan otot napas
FAAL PARU
Normal 50-80% <50%
APE/VEP
Pa O2 Normal >60 mmHg > 60 mmHg

Pa Co2 < 42 mmHg 42 mmHg <60

>42 mmHg<
SaO2 > 95 % 91 - 95 % 91%
 Adult Asthma Diagnosis Guide
Diagnostic Tool Finding That Support Diagnosis
Medical History In Addition to the information elicited in the adult asthma
Questionnaire and Differential Diagnosis Questionnaire, the
following futures tend to be characteristic, but do not accure in
every case :
Onset early in life
Symptoms very from day to day
Symptoms at night/early morning
Allergy, rhinitis, and/or eczema also present
Family history of asthma
Physical exemination Expiratory wheeze on auscultation
Increased expiratory time
Hyperinflation
Reversibility testing with spirometri or PEF Demonstration of reversible airflow limitation :
FEV1 decreases at least 12% and 200 ml either spontaneously,
after inhaled bronchodilator, or after trial of glucocorticosteroid
therapy; OR
PEF improves at least 15% after inhaled bronchodilator, or after
trial of glucocorticosteroid therapy
Excercise challenge with spirometry or PEF Demonstration of airway hyperresponsiveness:
FEV1 decreases at least 15% from baseline after 6 minutes of
exercise; OR
PEF decreases at least 20% from baseline after 6 minutes of
exercise.
Home PEF diary Demostration of variable airflow limitation:
PEF varies more than 20% from morning measurement upon
arising to measurement 12 hours later in patients taking a
bronkodilator
Trial of therapy Improvment with bronchodilator or with trial of glucocortocosteroid
therapy.

Allergy skin testing or measurement of allergen-spesific IgE in Confirm presence of atopy

serum Specific triggers identified
 ASTHMA SEVERITY ASSESSMENT : UNTREATED
PATIENTS

Severity Daytime Symptoms Nighttime Symptoms PEF or FEV1 (% predictec)

PEF Variability

Intermittent < 1 time a week < 2 times a month > 80%

No symptoms, normal < 20%
PEF between attacks
Mild Persistent 1 time a week but < > 2 times a month >80%
1 time a day 20-30%
Attacks affect actifity
Moderate persistent Daily > 1 time a week 60-80%
Attacks affect actifity > 30%

Severe persistent Continuous Frequent < 60%

Limited physical > 30%
actifity
 Alur Diagnosis asma
Batuk & Mengi
anak Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisis
Uji tuberkulin
Tidak jelas asma:
Patut diduga asma: • timbul masa neonatus
• Episodik • gagal tumbuh
•Nocturnal/morning dip • infeksi kronik
• Musiman • muntah/tersedak
• Pasca aktiviti fisis • kelainan fokal paru
• Riwayat atopy penderita?keluarga • kelainan system kardiovaskuler

Pertimbangan pemeriksaan:
Jika memungkinkan, periksa peak • Foto Ro toraks& sinus
Flow meter atau spirometry untuk • uji faal paru
Menilai: • respons thd bronkodilator
Reversibiliti(>/15%) • uji provokasi bronkus
Variabiliti(>/15%) • uji keringat
• uji imunologi
• pemeriksaan motiliti silia
Tidak • Pemeriksaan refluks GE
Berikan Bronkodilator
Berhasil

Berhasil Tidak mendukung Mendukung

Diagnosis lain Diagnosis lain
Mungkin asma

Tentukan derajat & pencetus Diagnosis & Pengobatan alternatif

Bila asma sedang/berat:foto Ro

Berikan obat anti asma:

Tidak berhasil nilai ulang Pertimbangan asma Bukan
Sbg penyakit penyerta asma
Severity Therapy Outcome

Inhaled
Mild/
B2 – agonist p.r.n
episodic
Controlled
symptoms

Moderate Additional therapy

Daily medication Reduced PEFR
variability

Anti-inflammatory agents + bronchodilators

• cromolyn
•Inhaled corticosteroids Normalized tests
•Inhaled B2 –agonist Of pulmonary
function
•Oral theophylline& oral B2 - agonist

Prevention of
Acute
exacerbation
Severe Addition of oral corticosteroids
Maintenance
Of normal
activity levels
 Inhaled
Costicosteroid

SRT, oral
B –agonist, or
Long-acting
Inhaled
Inhaled
Corticosteroid
B-agonist

Nedocromil
SRT,oral
Sodium, Inhaled
B –agonist or
Inhaled Cromolyn B –agonist
Long-acting
B -agonist Sodium,or Once daily
Inhaled
p.r.n. Inhaled
B – agonist
Cromolyn Corticosteroid
Sodium Inhaled
Or B –agonist
Inhaled
Inhaled p.r.n
B –agonist
B –agonist Inhaled
p.r.n
Prior to B –agonist
Exercise or p.r.n. Oral
antigen costicosteroid

Mild Moderate Moderate Severe

(less severe) (more severe)
 STEP 4: SEVERE PERSISTENT

GINA 2002
DAILY CONTROLLER:
• Inhaled steroid > 1.000 g
+ LABA + (SR-
theophylline/LTRA/oral
LABA + oral steroid)

Avoid or control triggers

STEP 3: MODERATE PERSISTENT
DAILY CONTROLLER: OTHER OPTIONS
• Inhaled steroid 200 – • Inhaled steroid 500-1.000 g + (SR
1.000 g + LABA theophylline/Cromone/LTRA) or
• Inhaled steroid > 1.000 g

Avoid or control triggers

STEP 2: MILD PERSISTENT
DAILY CONTROLLER: OTHER OPTIONS
• Inhaled steroid  500 g • SR-Theophylline
• Cromone or
• LTRA

Avoid or control triggers

STEP 1: INTERMITTENT

Avoid or control triggers

TREATMENT
 Serangan Asma
Inflamasi kronis
 Asma
atopi kerja
Polusi
udara
Bronkitis
Polusi dijalan Sosial
asap industri
ditempat ekonomi
kerja rokok

Bahan Penyakit
sirkulasi Infeksi
kimia Status
Udara paru
gas imunologi
Fibrosis
Kepekaan paru
imunologi
Emfisema
bronkitis
Bronkitis kronik PPOK
Emfisema Asma
JENIS – JENIS ASMA:
•Asma Alergika (Ekstrinsik) – Atopik
- Anak-anak - Dewasa
- Rhinitis Alergika
•Asma Non-Alergika (Intrinsik) – Non-Atopik
- Dewasa (Asma Lambat)
± Rhinitis Alergika
- 10 % Asma Dewasa
- Aspirin / NSAIDS
•Asma Pekerjaan
- Pemaparan - Kimiawi
-→ x Asma Atopik
- ± Asma Atopik
 EPIDEMIOLOGI ASMA
GLOBAL
Lebih kurang 300juta penduduk di dunia menderita
asma, prevalensi meningkat hampir + 50 % setiap
10 tahun.
Pda anak – anak prevalensi meningkat rata – rata 30
%
Meningkatnya prevalensi asma sejalan dengan
meningkatnya “Reaksi Atopi” dan beberapa reaksi
alergi lainnya.
Kematian pada penderita asma sering pada usia > 45
tahun, karena terlambat pengobatannya pada saat
serangan.
Mengi merupakan tanda yang jelas ada pada asma.
Prevalensi asma pada anak selagi menjelang
dewasa dan gejala mengulang pada + 30 – 50
% anak, tetapi sering muncul kembali pada
dewasa muda, dan sering tanpa gejala klinis
tetapi fungsi paru menurun.
2/3 penderita asma anak menjadi berat pada
waktu dewasa.
Prevalensi asma pada orang tua sering sulit
ditentukan, karena fungsi paru lebih menurun,
dan pasien mungkin mengidap penyakit lain.
Seperti :- emfisema seperti PPOK.
- Biopulis
Penjajakan
Asma Pekerjaan:
 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding ASMA antara lain:
Dewasa Anak
• Penyakit paru obstruksi • Benda asing di saluran
kronik napas
• Bronkitis kronik • Laringotrakeomalasia
• Gagal jantung kongestif • Pembesaran kelenjar
• Batuk kronik akibat lain-lain limfe
• Disfungsi larings • Tumor
• Obstruksi mekanis (misal • Stenosis trakea
tumor) • Bronkitis
• Emboli paru
 OBAT UNTUK ASMA

Obat semprot Bronkodilator Reliever

Obat semprot Corticosteroid Controler

Kombinasi kedua obat ini akan terjadi Total

Control.
Penyembuhan Sempurna / Total Control itu
sendiri berarti :
–Tidak ada gejala asma.
–Tidak ada gejala malam-hari.
–Tidak ada penggunaan obat pelega.
–Fungsi paru normal.
–Tidak ada kunjungan darurat ke RS.
–Tidak ada eksaserbasi
–Tidak ada efek samping dari obat-obat yang di
gunakan.
 Total Control
Time to achieve control

Probability of control
1.0 FP
Seretide
0.8

0.6

0.4

Week 21 Week 45
0.2

0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Time to first Total Control week
Patients previously on low-dose ICS (S2)
GSK data on file, 2003
 KUNJUNGAN RAWAT JALAN
ASMA & PPOK RS. TUGU IBU
2004 s/d 2006
TOTAL
TAHUN ASMA PPOK ASMA PPOK
AGUSTUS - DESEMBER
2004
26 + 29 5 + 11 55 16

JANUARI – DESEMBER
2005
75 + 56 19 + 59 131 78

JANUARI – JULI 2006 68 + 22 12 + 54 90 66

 KUNJUNGAN PENDERITA UGD
ASMA DAN PPOK
RS. TUGU IBU
ASMA PPOK JUMLAH
TAHUN
RAJAL RAWAT RAWAT RAJAL ASMA PPOK

JULI 20 0 5 - NOV 20 0 5 99 14 - - 99 14

FEB 20 0 6 - MEI 20 0 9 113 10 - 4 123 4

 Total Control
berarti pasien mengalami kualitas
hidup yang sama dengan orang
normal dan terbebas dari asma.
Untuk mendapat Total Control, baik
pasien maupun dokter harus
menyadari bahwa penderita asma
harus meningkatkan harapan mereka
akan kualitas hidup yang lebih baik
yang memang layak dialami oleh
setiap pasien asma.
Untuk mencapai Total Control, Dokter dan
pasien harus mengetahui hal-hal apa saja
yang harus mereka monitor untuk
mengetahui tingkat kontrol asma pasien
pada saat ini dan apa yang harus mereka
targetkan untuk mencapai Total Control.
Hal inilah yang mendorong para peneliti asma,
untuk menyusun suatu alat bantu untuk
memonitor (Monitor Tool) tingkat kontrol
asma pasien, yaitu Asthma Control Test.
Penelitian terhadap Asthma Control Test
sendiri memakan waktu selama dua tahun
untuk mengetahui pertanyaan – pertanyaan
apa saja yang cukup spesifik untuk mengetahui
tingkat kontrol asma pasien pada saat ini.
 Hal-hal yang harus di ketahui :
1. Kenali gejala asma dan derajat sesak.
2. Berobat jangan waktu terjadi serangan saja.
3. Menghindari pencetus serangan.
4. Memakai obat inhalasi
- Obat semprot Bronkodilator Reliever
- Obat semprot Corticosteroid Controler
5. Penataan Astma Control Test (ACT)
6. Senam Asma.
.
 Petunjuk Penatalaksanaan Serangan Asma di
UGD
Pengobatan Serangan/Exacerbasi Asma tergantung faktor-faktor
berikut :
a. Penderita
b. Pengalaman petugas kesehatan
c. Tersedianya obat-obatan dan fasilitas UGD

Pengobatan awal exacerbasi di UGD :

a. O2
b. Pemberian terapi inhalasi dengan nebuhaler berulang kali
dengan b2-agonis yang kerja cepat/dengan nebulisasi diulang
setiap 20 menit selama 1 jam
c. Intra Vena Glucocorticoid bila tidak respons, gejala semakin
berat/ penderita sebelumnya telah menggunakan terapi oral
glucocorticoid
Bila gejala semakin berat monitor :
Pemeriksaan fisik, O2 saturasi, Frekuensi napas, Frekuensi nadi,
Arus puncak ekspirasi

Derajat Serangan Sedang Derajat Serangan Berat

- Arus puncak 60-80 % predicted
- Retraksi otot bantu napas,
- respons  terhadap pengobatan awal
- Nebulisasi b2-agonis antikolines setiap 1 jam
- Pertimbangkan terapi glucocorticoid diulang
tiap 1-3 jam, bila ada perbaikan
metylxantine
- PEF < 60 %
- Respon  terhadap pengobatan awal
- Gejala Obstruksi memberat/menetap
- Pasang infus (konsul dr Sp. P)
- Retraksi rongga dada
- Penderita resiko tinggi
- Inhalasi b2-agonis, anticholinergic
- O2 , Intra vena glucocorticoid
- Sublkutan/im/iv b2-agonis
- intra vena +
Respon Pengobatan Optimal
* Gejala klinik menghilang
1 jam setelah terapi
* Pemeriksaan fisik normal
* Arus Puncak > 70 %
* Sesak berkurang rasa berat hilang
* Saturasi O2 > 90 %
Respon Pengobatan Kurang Optimal
* Setelah 1 – 2 jam terapi
* Penderita dengan resiko tinggi
* Pemeriksaan fisik gejala sesak
derajat sedang/berat
* tidak ada perubahan O2 Saturasi
* Arus Puncak < 70 %

Respon Pengobatan Buruk

* Penderita resiko tinggi
* Kesadaran menurun
* PEF < 30 %
* PCO2 > 45 %
* PO2 < 60 %
Rawat di RS
1. Terapi Inhalasi b2-agonis
+ anticolinergick
2. Intra vena glucocoticoid
3. O2 Saturasi dan nadi
4. Intra Retylxantines
5. Monitor Arus Puncak
Bila tidak ada perbaikan selama
6 – 12 jam masuk ICU
ICU Penderita di pulangkan
1. Inhalasi b2-agonis 1. Terapi inhalasi dengan b2-
+ anticolinergic agonis
2. I.v glucocorticoid 2. Pertimbangan pada
3. I.m, SC, IV b2-agonis beberapa kasus dan terapi
oral glucocoticoid
3. Rawat jalan di poliklinik paru
4. Bila respons  & menetap
min. selama 1 jam
5. Nilai APE  70 %
Bila arus puncak > 60 % atau perbaikan
maka pasien dipulangkan
 Setelah penderita dipulangkan maka
dilanjutkan dengan terapi brokodilator dan
steroid inhalasi. Penyampaian obat secara
inhalasi lebih disukai dibandingkan secara
sistematik.
 Pada penderita asma kronik sering ditemukan
steroid resisten, yakni perubahan FEV1 yang
sedikit atau PEF < 15 % setelah dua minggu
pengobatan dengan steroid oral 30-40 mg.
Penggunaan steroid oral sebaiknya cepat dan
dilanjutkan dengan kortikosteroid inhalasi, kadang-
kadang digunakan steroid inhalasi dosis tinggi bila
diperlukan.
 Asthma control is sub-optimal
Deaths in childhood asthma - even in mild asthma

40
36
33
31
30
Deaths (%)

20

10

0
Severe Moderate Mild

Clinical assessment of asthma severity

Robertson et al Pediatr Pulmonol 1992
 Patients underestimate the severity of their
symptoms
Up to 50% of patients with severe persistent symptoms consider themselves either
well or completely controlled

Patient perceived level of asthma control Complete Well

100

80
% patients

60

40

20

0
Severe Moderate Mild
Actual level of asthma control
(symptom severity in past 4 weeks)
Rabe et al Eur Respir J 2000
 The goals of asthma management
“The aim of asthma management should be control of the disease”
GINA 2002
• Minimal (ideally no) chronic symptoms,
including nocturnal symptoms
• Minimal (infrequent) episodes
• No emergency visits
• Minimal (ideally no) need for p.r.n. (as-needed)
ß2-agonist
• No limitations on activities, including exercise
• PEF circadian variation  20%
• (Near) normal PEF
• Minimal (or no) adverse effects from medicine
Global Initiative for Asthma. NIH Publication No 02-3659, February 2002
 Seretide offers superior asthma control
Significantly fewer exacerbations vs fluticasone, salmeterol or placebo

1.0
*
Probability of staying in study

0.8

0.6

0.4 Seretide 50/250 mcg b.d.

FP 250 mcg b.d.
0.2 SALM 50 mcg b.d.
Placebo

0
0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84
Day *p 0.002 vs all other treatments
Shapiro et al Am J Respir Crit Care Med 2000
Seretide offers superior asthma control
vs budesonide plus formoterol
36% lower rate of exacerbations with Seretide vs budesonide plus formoterol
Seretide 50/250mcg b.d.
(n=211)
1.00
Formoterol 12mcg b.d. +
p<0.001 budesonide 800mcg b.d.
(n=215)
0.75
Exacerbation rate

0.735

0.50
0.472

0.25

Ringdal et al Respir Med in press

 TERAPI INHALASI
Obat inhalasi ataupun nebulisasi golongan
salbutamol merupakan obat B2-agonis
yang paling selektif yang mana efek
terhadap kardio vaskuler, seperti :
askemia miokardial akut, aritmia,
ataupun perubahan tekanan darah pada
pasien penyakit jantung koroner dengan
asma, atau PPOK stabil.
 Terapi Inhalasi
Efek samping
Efektif dan efisien dalam mengatasi
serangan asma.
Reaksi lebih cepat.
 Indikasi Terapi Inhalasi
A. Diagnostig
1. Hipereaktifitas Bronkus
2. Uji Bronkodilator
a. Diagnostik Asma dan PPOK
b. Menilai efek pengobatan
B. Terapi
 Spasme Jalan Nafas

 Asma : - Bronkospasme
- Obstruksi Bronkus
- Refleksi Sputum

 PPOK : - Obstruksi
- Air way Trapping
 Hipereaktifitas Bronkus

 Gagal Jantung : - Hipereaktifitas Bronkus

- Spasme Bronkus
Obstruksi Jalan Nafas : - Refleksi
Sputum
- Bekuan Darah
- Tumor

Peradangan di jalan Nafas : - Asma

- PPOK
Infeksi di jalan nafas
 Jenis Obat Inhalasi

1. Inhaler / Obat semprot Korticosteroid.

Obat semprot Bronkodilator
Reliever
Obat semprot Corticosteroid Controler
2. Nebulizer : terutama untuk asma
kronis
 UJI BRONKODILATOR
• Untuk mendefinisi Asma dan PPOK
• Untuk menilai efek terapi ( manfaat /
kegunaan )
PROSES RESPIRASI ada 3 tahap :

1. Ventilasi : Keluar masuknya O2 ke dalam paru

serta keluarnya CO2 dari alveoli.
2. Difusi : Proses pertukaran gas antara O2 di
alveoli CO2 di pembuluh darah
kapiler.
3. Perfusi : Proses aliran darah yang telah
teroksigenisasi ke seluruh tubuh.
Bila terjadi gangguan :

Gangguan Ventilasi :
– Restriksi : Gangguan pengembangan
paru di jaringan parenkim
(di Perifer) saluran nafas
kecil.
– Obstruksi : Gangguan pada saluran nafas
besar (di sentral), sehingga
terjadi perlambatan aliran
udara.

ASMA bersifat reversibel.

PPoK bersifat irreversibel.
 Derajat Obstruksi Derajat
sesak
 Obstruksi jalan nafas pada asma bersifat
reversibel.
 Adanya obstruksi pada nafas mungkin
mengakibatkan :
 Berat bila menarik nafas / sesak
 Batuk – batuk kronik.
 Manfaat Pemeriksaan Fungsi Paru :

1. Untuk mengetahui penyebab sesak nafas yang

terjadi di jalan nafas perifer atau sentral.
2. Diagnosis Penyakit Asma / PPoK.
3. Menentukan derajat penyakit.
4. Menilai manfaat pengobatan.
5. Evaluasi Prabedah.
6. Evaluasi / chek-up pegawai pabrik /
mendeteksi penyakit paru akibat kerja / asma
kerja.
7. Screening awal pegawai baru dipabrik /
industri.
Spirometry: Normal dan PPOK
0
FEV1 FVC FEV1/ FVC
Normal 4.150 5.200 80 %
1 COPD 2.350 3.900 60 %

2
FEV1
Liter

3
COPD
4 FVC
FEV1

5 Normal
FVC
1 2 3 4 5 6 Seconds