PENATALAKSANAAN

ASMA

Faisal Yunus

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta
 DEFINISI ASMA
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya
ditandai oleh inflamasi saluran napas kronik.
Hal itu didefinisikan sebagai riwayat gejala
respirasi seperti mengi, sesak napas,berat di
dada dan batuk yang bervariasi dari waktu ke
waktu dan intensitasnya, disertai variasi nilai
keterbatasan aliran udara ekspirasi.
www.gina.org
 KARAKTERISTIK ASMA
Sifatnya bervariasi
Bersifat episodik
Reversibel
Ada variabilitas
Bersifat individual
Timbul pada usia anak 80% menghilang
Timbul pada usia dewasa 20% menghilang
Saluran menyempit bila ada faktor pencetus
 REVERSIBEL

Sehabis serangan kembali ke keadaan

semula
Spontan
Pemberian obat
Berat penyakit tetap
 VARIABILITAS

Gejala memburuk malam hari

Dingin
Tungau
Saraf parasimpatis
Hormon kortisol
Tungau debu rumah
 FAKTOR PENCETUS ASMA
Sangat bervariasi
Bersifat individual:
~ Debu rumah
~ Infeksi saluran napas
~ Makanan
~ Bulu binatang
~ Kelelahan
~ Bahan polusi
~ Perubahan cuaca
~ Emosi
 PATOFISIOLOGI ASMA
Gangguan otot Inflamasi jalan
polos napas

Bronkokonstriksi Infiltrasi / aktivasi sel

Hipereaktivitas bronkus inflamasi
Hipertrofi / hiperplasia Edema mukosa
Pelepasan mediator inflamasi Proliferasi sel
Proliferasi epitel

Gejala / Eksaserbasi
HIPERSENSITIF
 PENYEMPITAN
SALURAN NAPAS

Asma ringan/ Asma berat

sedang
Normal Asthma
 DIAGNOSIS
Anamnesis
Batuk, mengi, sesak napas episodik
Bronkitis / pneumonia berulang
Riwayat atopi pada penderita atau
keluarganya
Riwayat faktor pencetus
Gejala memburuk pada malam hari
 PEMERIKSAAN FISIS
Tanpa serangan ~ dapat normal
Penyakit penyerta, rinitis, sinusitis
Saat serangan
~ sesak
~ bunyi mengi
~ otot bantu napas
PEMERIKSAAN FAAL
PARU
Penunjang diagnosis

Arus puncak ekspirasi

Spirometri
PEMERIKSAAN FAAL
PARU
Pemeriksaan spirometri

~ VEP1

~ VEP1/KVP
Spirometri Flow Volume Curve
PEMERIKSAAN SPIROMETRI
 Patofisiologi PPOK dan Asma
Noxious Sensitizing
agent COPD Asthma agent

CD8+ Alveolar CD4+

Mast cell
lymphocyte macrophage lymphocyte

Eosinophil Histamine
Cytokines (IL-8) Cytokines
(IL-4, IL-5, IL-13)
Mediators (LTB 4) Neutrophil
Mediators (LTD 4)

Inflammatory
Proteases mediators
Epithelial
shedding
Airway
Alveolar wall Mucus Airway
thickening
destruction hypersecretion hyperreactivity
Barnes PJ (1999; 2000)
Diagnosis Banding PPOK dan Asma

PPOK Asma
-
Onset Biasanya >35
40 th Semua umur, biasanya
40 th)

Riwayat merokok Biasanya >20 bks- tahun Biasanya tidak

merokok
Riwayat Keluarga
Family history Umunya tdk ada, kec Biasanya ada
a1-antitrypsin disease)

Reversibel
Airway Tidak reversibel enuh Sangat reversibel
Saluran napas Hanya reversibel sebagian Biasanya faal- paru
Dengan bronkodilator Hampir normal
Berhenti merokok dapat
Mengurangi penurunan faal paru
Barnes PJ (1999)
Dianosis Banding PPOK dan Asma

PPOK Asma
Pola Gejala Biasanya kronik Bervariari dari hari ke hari
Progresif lambat Malam/menjelang
Tidak spesifik pagi
Batuk (paling Dini hari Malam
Menonjol) Setelah
- latihan

Sputum purulen Khasl Jarang

PeningkatanIgE Jarang Sering

Eosinofil Jarang Sering

Barnes PJ (1999)
PENATALAKSANAAN
ASMA
EDUKASI PENDERITA DAN
KELUARGANYA TENTANG
ASMA
PENDIDIKAN PENDERITA
Mengetahui seluk beluk penyakit
Mengenali sifat penyakit
Mengenali perubahan penyakit,
membaik atau memburuk
Mengerti kerja obat-obatan
Mengetahui kapan harus meminta
pertolongan dokter
 MENENTUKAN
KLASIFIKASI ASMA
KLASIFIKASI ASMA 2003
Ditentukan oleh
Frekuensi serangan
Serangan asma malam
Gangguan aktivitas
Nilai faal paru (VEP1 atau APE)
Variabilitas harian
 ASMA INTERMITEN
Gejala < 1 kali seminggu
Gejala asma malam < 2 kali sebulan
Serangan singkat tidak mengganggu
aktivitas
Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi
Variabilitas < 20%
ASMA PERSISTEN RINGAN
Gejala > 1 kali seminggu serangan tapi < 1 kali
sehari
Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas
dan tidur
Gejala asma malam > 2 kali sebulan
Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi
Variabilitas 20 30%
ASMA PERSISTEN SEDANG
Gejala tiap hari
Gejala asma malam > 1 kali seminggu
Eksaserbasi mengganggu aktivitas dan
tidur
Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi <
80% nilai prediksi
Variabilitas > 30%
ASMA PERSISTEN BERAT
Gejala berkepanjangan
Eksaserbasi sering
Gejala asma malam sering
Aktivitas fisik terbatas
Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi
Variabilitas > 30%
KRITERIA ASMA TERKONTROL
Tidak ada gejala asma atau minimal
TIidak ada gejala asma malam
Tidak ada keterbatasan aktivitas
Nilai faal paru (APE / VEP1) normal
Pemakaian obat pelega napas minimal
Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat
Darurat
DEFINISI KONTROL TOTAL
Tidak ada Gejala

Tidak ada Pemakaian salbutamol

Tiap hari APE pagi 80%

Tidak ada Terbangun malam hari

Tidak ada Eksaserbasi

Tidak ada Kunjungan ke IGD

Efek samping obat
Tidak ada

TOTAL kontrol bila semua keadaan bertahan selama 7 dari 8

minggu
Bateman et al. ARJCCM 2004
KLASIFIKASI GINA 2006

Asma terkontrol total

Asma terkontrol sebagian
Asma tidak terkontrol
ASMA TERKONTROL TOTAL

Bila semua kriteria asma

terkontrol dipenuhi
ASMA TERKONTROL
SEBAGIAN

Bila lebih dari 3 kriteria

asma terkontrol dipenuhi
ASMA TIDAK TERKONTROL

Bila kriteria asma

terkontrol yang dicapai
kurang dari 3 buah
 www.asthmacontroltest.com

7
Total Nilai

3 9
1
 Nilai ACT & Level Kontrol

< 19 = Tidak Terkontrol

9 20-24 = Terkontrol
25 = Terkontrol Penuh
MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS
 FAKTOR PENCETUS
Alergen (debu rumah, bulu binatang)
Makanan (bumbu, penyedap, pengawet)
Infeksi saluran napas (flu)
Perubahan cuaca
Zat kimia dan obat-obatan
Aktivitas berlebihan, kelelahan
Bahan iritan
Bau yang merangsang
Emosi
Faktor Pencetus
PENGOBATAN

YANG OPTIMAL
 PATOFISIOLOGI ASMA
Gangguan otot Inflamasi jalan
polos napas

Bronkokonstriksi Infiltrasi / aktivasi sel

Hipereaktivitas bronkus inflamasi
Hipertrofi/hiperplasia Edema mukosa
Pelepasan mediator inflamasi Proliferasi sel
Proliferasi ep[tel

Gejala / Eksaserbasi
 OBAT OBAT ASMA

Obat pelega napas ( Reliever )

Obat pengontrol asma ( Controller )
OBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat serangan

Bersifat bronkodilator

Menghilangkan gejala

Tidak bisa mengontrol asma

OBAT PELEGA NAPAS

Agonis 2 kerja singkat inhalasi

Kortikosteroid sistemik
Antikolinergik inhalasi
Teofilin kerja singkat
Agonis 2 kerja singkat oral
OBAT PENGONTROL ASMA

Dipakai rutin setiap hari

Anti inflamasi

Bronkodilator kerja lama

Tidak segera menghilangkan gejala

OBAT PENGONTROL ASMA
Kortikosteroid inhalasi
Kortikosteroid sistemik
Teofilin lepas lambat
Agonis-2 kerja lama inhalasi
Agonies-2 kerja lama oral
Antileukotrien
 ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

Oral
Oral
steroid
steroid

LABA

ICS
ICS High dose
Low dose
Short-acting 2-agonist as needed
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
 ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

Oral
Oral
steroid
steroid

LABA

LABA/ICS
ICS High dose
ICS
Low dose
Short-acting 2-agonist as needed
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
 PENGOBATAN

EKSASERBASI AKUT
 PENGOBATAN
EKSASERBASI AKUT
Tentukan derajat berat serangan
Inhalasi agonis beta2 tiap 20 mnit sampai 3
kali
Nilai respons pengobatan awal
Pemberian steroid sitemik atas indikasi
Tentukan apakah pasien dapat pulang,
dirawat atau masuk ICU
Normal Asma
TUJUAN PENATALAKSANAAN
PADA EKSASERBASI AKUT
Menghilangkan obstruksi secepat mungkin
Menghilangkan hipoksemi
Mengembalikan faal paru ke normal
secepat mungkin
Mencegah kekambuhan
FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO
KEMATIAN KARENA ASMA

Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasi

Dirawat di RS dalam satu tahun terakhir
Sedang memakai steroid sistemik
Tidak memakai obat pengontrol
Pemakaian pelega berlebihan
Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat
Depresi berat dan atau masalah psikososial
Riwayat alergi makanan
MANAJEMEN ASMA AKUT
GINA 2014
 PENATALAKSANAAN
ASMA EKSASERBASI AKUT
Penilaian Awal
Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal
Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.
Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya
sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat
Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang setelah 1 jam

APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan

Ref. GINA 2014

 SERANGAN ASMA RINGAN
SAMPAI SEDANG
Berbicara : Frasa

Posisi : Duduk

Tidak agitasi

Frekuensi napas meningkat

Nadi : 100 120 kali/menit

Satuerasi (udara) : 90 95%

APE : > 50% prediksi/terbaik

ARUS PUNCAK EKSPIRASI
 SERANGAN ASMA BERAT
Berbicara : Kata demi kata
Posisi : Duduk membungkuk
Kesadaran : Agitasi
Frekuensi napas : > 30 x / menit
Pemakaian otot bantu napas
Nadi : > 120 kali/menit
Saturasi (udara) : < 90 %
APE : < 50 % prediksi/terbaik
 SERANGAN ASMA
MENGANCAM JIWA
Kesadaran : Tidak begitu sadar
Pemakaian otot
bantu napas : Pergerakan torako
abdominal yang
paradoksal
Mengi : Tidak ada
Nadi : Bradikardi
Pulsus paradoksus : Tidak ada karena
kelelahan otot napas
 TERAPI AWAL

Inhalasi agonis 2 kerja singkat terus

menerus selama I jam
Oksigen sampai saturasi 90%
Steroid sistemik bila :
- tidak ada respons segera
- pasien sudah dapat steroid oral
- keparahan sudah berat
Sedasi merupakan kontra indikasi pada
semua eksaserbasi
 TERAPI ALTERNATIF

Inhalasi salbutamol 4 semprot tiap 15 menit

sebanyak tiga kali

Injeksi adrenalin 0.2 0.3 mg subcutan

diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali

Injeksi terbutalin 0.5 mg subkutan

Diberikan setiap 15 enit sebanyak 3 kali
 Perbandingan efek terbutalin nebulisasi dengan
adrenalin injeksi pada asma akut

200

150

100
Terbutalin

50 Adrenalin

0
A 15 30 60 120 240

Rai IBN. Bagian Pulmonologi FKUI, 1986

 KORTIKOSTEROID PADA
EKSASERBASI AKUT
Kortikosteroid sistemik :
Mempercepat perbaikan
Oral biasanya sama efektif dengan intravena
Bila ada mual dan muntah intra vena
Diberikan yang kerja singkat
Mengurangi angka kekambuhan dan kematian
KORTIKOSTEROID SISTEMIK

ORAL
Metilprednisolon atau prednison
mulai 60 mg, 40 - 60 mg dalam
dosis terbagi
KORTIKOSTEROID INHALASI

Budesonid 1 mg tiap 20 menit

sebanyak tiga kali
Flutikason 0.5 mg setiap 20 menit
sebanyak tiga kali
 PENILAIAN ULANG
Setelah satu jam

APE
Saturasi oksigen
Uji lain yang diperlukan
lanjutan .
Penilaian Ulang stlh 1 jam

Derajat Sedang Derajat Berat

APE 60-80% dari yang diperkirakan
Pem. Fisis : gejala sedang, penggunaan
otot bantu pernapasan
Oksigen
Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik
setiap 60 menit
Glukokortikosteroid oral
Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
APE < 60% dari yang diperkirakan
PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada
Riwayat faktor risiko mendekati asma yangg
fatal
Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik
Oksigen
Glukokortikosteroid sistemik
Magnesium IV

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Respons tidak baik Respons buruk

Respons baik
selama 1-2 jam selama 1-2 jam

Ref : GINA 2014

 DERAJAT SEDANG

APE 60-80% dari yang diperkirakan

Pemeriksan fisis : gejala sedang, penggunaan
otot bantu napas

Oksigen
Inhalasi agonis 2 terus menerus setiap 60
menit
Kortikosteroid oral
Teruskan terapi 1-3 jam bila ada perbaikan
 DERAJAT BERAT
APE < 60% dari yang diperkirakan
Pemeriksan fisis : gejala berat saat istirahat, retraksi
dada
Riwayat faktor risiko mendekati asma yang fatal
Tidak ada perbaikan setelah terapi awal

Inhalasi agonis 2 dan antikolinergik

Oksigen
Kortikosteroid sistemik
Magnesium IV
lanjutan .

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Respons tidak baik Respons buruk

Respons baik selama 1-2 jam selama 1-2 jam

Ref : GINA 2014

 RESPONS BAIK
Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir
Pemeriksaan fisis normal
Ape > 70%
Tidak stres
Saturasi O2 > 90%

Pulangkan ke rumah
 PULANGKAN KE RUMAH

Lanjutkan agonis 2 inhalasi

Pertimbangkan steroid oral
Pertimbangkan inhalasi kombinasi
Edukasi pasien : - cara pakai bat
- rencana terapi
- follow up teratur
 RESPONS TIDAK LENGKAP
Selama 1-2 jam

Pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisis : gejala ringan, sedang
APE < 70%
Tidak stres
Saturasi O2 tidak membaik

Rawat di rumah sakit (Dirujuk)

 AMINOFILIN

Aminofilin bolus 240 mg ( 3-5

mgkgBB) diencerkan dengan 10 ml
dextrose 5% / NaCl 0.9%
Aminofilin infus ( )-5-0.9 mg mg/kgBB
Hati-hati intoksikasi aminofilin
 MAGNESIUM SULFAT

Infus Magnesium sulfat 2 g dalam

20 menit
Tidak diberikan rutin
 RESPONS BURUK
Selama 1-2 jam
Pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisis : gejala berat, kesadaran
turun, kebingungan
APE < 70%
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg

Rawat di ICU (Dirujuk)

 Pulangkan ke Rumah
Lanjutkan 2-agonis inhalasi
Pertimbangkan steroid oral
Pertimbangkan inhaler
kombinasi
Edukasi pasien:
Cara pakai obat yang benar
Buat rencana aksi
Follow-up teratur
Kriteria bisa dipulangkan
jika APE > 60% dari yang
diperkirakan
Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Rawat di Rumah Sakit
(acute care setting)
Inh 2-agonis anti-kolinergik
Steroid sistemik
Oksigen
Magnesium IV
Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Perbaikan Tidak membaik
Rawat di ICU
Inh 2-agonis + anti-kolinergik
Steroid IV
Pertimbangkan 2 -agonis IV
Oksigen
Pertimbangkan teofilin IV
Intubasi dan ventilasi mekanis
jika perlu
Rawat di ICU
Jika tidak ada perbaikan
setelah 6-12 jam
 KRITERIA BISA DIPULANGKAN

Bila APE > 70% dari yang diperkirakan

Kondisi menetap pada saat terapi oral /
inhalasi
 STEROID SISTEMIK PADA
EKSASERBASI AKUT

1. Asma akut berat dan mengancam jiwa

2. Asma yang tidak respons dengan
pengobatan awal
3. Riwayat pemakaian steroid oral
KONTROL PENGOBATAN

BERKALA
EVALUASI PENGOBATAN

Nilai tiap 3 bulan

Tambahkan / kurangi obat

Identifikasi perburukan penyakit

PEMERIKSAAN FAAL PARU

Evaluasi pengobatan

Menentukan prognosis
MENINGKATKAN KEBUGARAN

FISIS DENGAN

LATIHAN/OLAHRAGA
 MENINGKATKAN
KEBUGARAN JASMANI
Olahraga yang teratur
Meningkatkan kemampuan otot napas
Meningkatkan kebugaran jasmani
Menambah rasa percaya diri
Meningkatkan toleransi terhadap
latihan
 PENUTUP
Asma penyakit inflamasi kronik
saluran napas
Manifestasi klinik bervariasi
Klasifikasi berat penyakit
menentukan pengobatan
Antiinflamasi perlu pada asma
persisten
 PENUTUP
Berat serangan ditentukan oleh gejala subjektif,
pemeriksaan fisis, faal paru dan saturasi oksigen
Pengobatan eksaserbasi akut adalah pemberian
bronkodilator, oksigen dan kortikosteroid
Kortikosteroid mempercepat penyembuhan,
mencegah kekambuhan dan mengurangi angka
kematian
 PENUTUP
Tujuan pengobatan asma mencapai
asma terkontrol dan meningkatkan
kualitas hidup
Langkah pertama pengobatan asma
adalah menghindari faktor pencetus
Terapi steroid inhalasi obat pilihan
untuk mengontrol asma
FY
FY