LAPORAN KASUS HARIAN

Hari /Tanggal : Selasa / 06 Agustus 2019

PPDS Jaga : dr. Melly, dr. Rinaldi

Koas : Linna, Jeyani
DPJP : Dr.dr. Amira P Taringan, Sp.P (K)

Diagnosis Sementara
PPOK eksaserbasi berat tanpa gagagl napas dalam
grup D + Pneumonia Komunitas + CHF fc II-III
RESUME

Resume
Laki-laki, 65 tahun, ex-smoker, IB Berat
Keluhan Utama : Sesak napas
 Sesak napas dijumpai sejak 3 bulan yang lalu (+). Sesak napas
memberat 4 hari ini. Sesak nafas dipengaruhi aktivitas (MMRC 4).
 Napas berbunyi dijumpai sejak 1 bulan yang lalu, riwayat napas
berbunyi dijumpai.
 Batuk berdahak dijumpai 1 bulan yang lalu. Dahak berwarna
keputihan dengan volume sekitar ½ sendok teh setiap kali batuk.
 Nyeri dada dijumpai sejak 4 hari yang lalu, pada dada kanan.
 Demam dijumpai sejak 4 hari yang lalu.
 Keringat malam (+)
 Penurunan nafsu makan (+)
 Penurunan berat badan (+)
Pemeriksaan Fisik:
Mulut : Normal
Thoraks: I : Simetris fusiformis
P : Fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : SP : Ekspirasi memanjang
ST : Wheezing (+/+) high pitch, generalized, poliphonic
Diagnosis Banding :
1. PPOK
2. ASMA
3. ACO
4. Bronkiektasis

Diagnosis Sementara :
PPOK eksaserbasi berat
 DATA PRIBADI PASIEN

• Nama : Tn. Muslim

• Umur : 65 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status : Sudah menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Alamat : Padang Bulan Selayang II
• BB : 58
• TB : 161 cm
Anamnesis
Laki-laki, 65 tahun, ex-smoker, IB Berat
Keluhan Utama : Sesak napas
 Sesak napas dijumpai sejak 3 bulan yang lalu, dan memberat sejak 4 hari
yang terakhir. Sesak napas memberat saat melakukan aktivitas. Sesak napas
tidak dipengaruhi cuaca. (MMRC 4)
 Napas berbunyi dijumpai sejak 3 bulan yang lalu, riwayat napas berbunyi
dijumpai.
 Batuk berdahak dijumpai sejak 4 hari yang lalu. Dahak berwarna putih
dengan volume sekitar ½ sendok teh setiap kali batuk. Riwayat batuk
berdarah tidak dijumpai.
 Nyeri dada dijumpai 4 hari yang lalu, pada dada kanan.
 Demam dijumpai sejak 4 hari yang lalu, bersifat terus menerus, dengan
temperatur tertinggi 40.8°C
 Keringat malam dijumpai.
 Penurunan nafsu makan dijumpai.
 Penurunan berat badan dijumpai, sebanyak 7 kg.
 Riwayat alergi tidak dijumpai.
 Riwayat mual dan muntah disangkal.
 Riwayat merokok dijumpai selama 30 tahun, sebanyak 1 bungkus besar per hari.
(IB = 30x24 = 720  IB Berat)
 Riwayat CHF dijumapi sejak 1 tahun yang lalu.
 Riwayat hipertensi dan DM tidak dijumpai.
 Riwayat TB paru atau pemakaian OAT disangkal.
 Riwayat paparan biomass sebelumnya dijumpai.
 Riwayat penyakit keganasan sebelumnya tidak dijumpai.
 Riwayat keluarga menderita penyakit keganasan sebelumnya tidak dijumpai.
 VITAL SIGN

KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Normal
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 90/60 mmHg
HR : 116 x/i reguler,(t/v cukup,reguler)
RR : 24 x/i
Temp : 40,0 º C axilla
SpO2 : 97%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : tidak tampak deformitas.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, ikterik (-/-), ptosis(-/-),
miosis (-/-) enophtalmus (-/-)
Hidung : Deviasi Septum (-/-), redness (-/-)
Mulut : Sianosis (-) Oral Candidiasis (-)
Leher : trakea medial, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran
KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thoraks

Anterior Posterior

simetris , venektase (-), vena kolateral (-) simetris , venektase (-), vena kolateral (-)
Inspeksi
Fremitus kanan = kiri Fremitus kanan = kiri
Palpasi
Sonor pada kedua lapangan paru Sonor pada kedua lapangan paru
Perkusi
SP: Bronkial SP: Bronkial
Auskultasi
ST: Ronki (-/-), Whezing (+/+) generalized, ST: Ronki (-/-), Whezing (+/+) generalized,
high pitch,poliphonic high pitch, poliphonic
• Abdomen
Hepar / lien / Renal tidak teraba, nyeri tekan (-), Asites
(-)
• Ekstremitas
Atas : Sianosis (-), HPOA (-), Clubbing Finger (-),
Bawah : Oedem (-/-), Sianosis (-), HPOA (-)
 Hasil Laboratorium RS USU (Selasa, 06 Agustus 2019)
Jenis pemeriksaan Hasil Normal

HGB 13,5 g/dl% 13-18 g/dL

WBC 9,91 x 103/mm³ 4,5-11,0 x 103/mm³

RBC 25,71 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³

Hematokrit 39,3 % 43-49 %

PLT 302 x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³

Neutrofil Absolut 22,78 2,7 – 6,5 x 103/mL

Limfosit Absolut 2.23 1,5 – 3,7 x 103/mL

Monosit Absolut 0,40 0,2 – 0,4 x 103/mL

Eosinofil Absolut 0,13 0 – 0.10 x 103/mL

Basofil Absolut 0,17 0 – 0,1 x 103/mL

Albumin 4.0 3,5-5,0 g%

KGDS 149 mg/dl < 200 mg/dl

135-145 meq/L
Na/K/ Cl 131/4,3/103 3,5-5 meq/L
96-106 meq/L
Kesan Anemis, Leukositosis
Jenis pemeriksaan Hasil Normal

pH 7,42 7,37-7,45

pCO2 27,2 33-44 mmHg

pO2 155,00 71-104 mmHg

HCO3 17,7 22-29 mmol/L

T CO2 18,0 23-27 mmol/L

BE -6 (-2)-3 mmol/L

O2 saturasi 99 94-98%

Kesan: Asidosis metabolik

Foto toraks PA RS USU 06-08-
19 PA
Posisi
Posisi pasien simetris

Inspirasi maksimal
Inspirasi · Iga anterior memotong diaf pd iga ke - 7
· Iga posterior sejajar diaf pd iga ke – 9

paparan thdp
radiasi Kesan cukup
rontgen

Trakea tengah

Klavikula Normal, tidak tampak fraktur

Skapula Superposisi

Tulang Tidak tampak fraktur

Sela iga melebar

Paru
Corokan avaskular

Jantung CTR < 50%

Diafragma dan Diafragma kanan down shape

sudut Diafragma kiri down shape
kostofreni Sudut kostofrenikus kiri lancip
kus Sudut kostofrenikus kanan lancip
EKG

Kesan : Sinus takikardia

Diagnosa Banding

1. PPOK eksaserbasi berat

tanpa gagal napas dalam grup D 1. Pneumonia 1. CHF fc II-III
2. Asma 2. TB Paru
3. ACO 3. Tumor paru
4. Bronkiektasis

Diagnosis Kerja :
PPOK eksaserbasi berat tanpa gagagl napas dalam grup D+ Pneumonia
Komunitas + CHF fc II-III
PENATALAKSANAAN IGD
Non Farmakologi
• Tirah baring
• Edukasi
• Diet MB
Farmakologi
▫ O2 2 L/i via NC
▫ IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
▫ Inj. Ceftriaxone 1gr
▫ Inj Ranitidin 50mg
▫ Azitromisin 500mg
▫ N-Asetilsistin 200mg
▫ Nebulizer Combivent 2,5 mg
▫ Nebulizer Pulmicort 0,5mg
PENATALAKSANAAN RUANGAN
Non Farmakologi
• Tirah baring
• Edukasi
• Diet MB
Farmakologi
▫ O2 2 L/i via NC
▫ IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
▫ Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
▫ Inj Ranitidin 50mg/12jam
▫ Azitromisin 1x500mg
▫ N-Asetilsistin 3x200mg
▫ Combivent Nebulizer 2,5 mg/8jam
▫ Nebulizer Pulmicort 0,5mg/12jam
 PENJAJAKAN

• Spirometri jika KU pasien stabil

• Mikrobiologi sputum: Gram +/-, Jamur, Kultur ST/RT
• Konsul kardiologi
Terima Kasih