Comprehensive

Approach to
Asthma in
Children

Dr. Fifi Sofiah, Sp.A(K)

– Patogenesis & Patofisiologi Asma
– Diagnosis & Klasifikasi
– Tata Laksana Jangka Panjang
– Tata Laksana Serangan Asma
– Tata Laksana Non-Medikamentosa
– Asma dengan Penyakit Penyerta
– Rekomendasi Terapi Inhalasi
 ASMA
Penyakit saluran respiratori dg dasar inflamasi kronik yg
mengakibatkan obstruksi & hiperreaktivitas saluran respiratori dg
derajat bervariasi

Manifestasi klinis asma: batuk, wheezing, sesak napas, dada

tertekan yg timbul scr kronik &/ berulang, reversible, cenderung
memberat pd malam/dini hari, & biasanya timbul jika ada
pencetus

Pedoman Nasional Asma Anak edisi ke-2, 2016

 Antigen
limfosit T naif
Th-0 IL-12 -

Sel dendrik Inducers:

Respons Th2 ozon, rhinovirus, ...
IL-12 +
- IL-9 IL-3, IL-5
IL-3
IL-4, IL-13 IL-4 GM-CSF Enhancers:
Respons Th1 alergen, jamur, ...
(IFN-ƴ, limfotoksin, IL-2) Faktor genetik IgE Sel mast Basofil Eosinofil
Triggers:
asap, tungau debu, ...
Imunitas seluler dan
Inflamasi neurofilik Airway Mediator inflamasi (contoh: histamine, prostaglandin,
remodelling leukotriene, enzim)

Batuk, sesak napas, Gejala-gejala asma Hiperesponsivitas

Hiperresponsivitas bronkus
sal. jalan
respiratori
obstruksi nafas
wheezing, … Obstruksi jalan napas
 Environment
Allergens, Pollutants, Infection, Diet

Erj-ERS, 1969
Diagnosis: Anamnesis, Pem. Fisis, Pem. Penunjang

Diagnosis Banding

Klasifikasi

Tahapan Penegakan Diagnosis Asma

  Episodisitas, periodisitas (rekuren)
 Variabilitas (memburuk pd malam, nocturnal)
 Reversibilitas (spontan atau dengan obat asma)
 Faktor pencetus (iritan,alergen, IRA, aktivitas)
Wheezing
 Riwayat alergi (pd pasien atau keluarga)

&/

Geographic tongue
Batuk
Berulang
 Kriteria Diagnosis Asma Anak > 5 Tahun
Gejala Karakteristik
Wheezing, batuk sesak napas, dada Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori
tertekan, produksi sputum Gejala berfluktuasi intensitasnya dari waktu ke waktu
Gejala memberat pada malam atau dini hari
Gejala timbul bila ada pencetus

Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi

Gambaran obstruksi saluran respiratori FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)
Uji reversibilitas (pasca bronkodilator) Peningkatan FEV1 > 12 %
Variabilitas Perbedaan PEFR harian > 13%
Uji provokasi Penurunan FEV1 > 20%, atau PEFR > 15%
 Gejala klinis tidak sesuai dengan karakteristik asma sehingga perlu
dipertimbangkan kemungkinan diagnosis banding:

Inflamasi: infeksi, alergi
– Rinitis, rinosinusitis
– Chronic upper airway
cough syndrom
– Infeksi respiratori
berulang
– Bronkiolitis
– Aspirasi berulang
– Defisiensi imun
– Tuberkulosis
Obstruksi mekanis Patologi bronkus Kelainan sistem organ lain
– Laringomalasia, – Bronkopulmonari displasia – Penyakit refluks gastro-
trakeomalasia esofagus (GERD)
– Bronkiektasis
– Hipertrofi timus – Penyakit jantung bawaan
– Diskinesia silia primer
– Pembesaran KGB – Gangguan neuromuskular
– Fibrosis kistik
– Aspirasi benda asing – Batuk psikogen
– Vascular ring, laryngeal
web
– Disfungsi pita suara
– Malformasi kongenital
saluran respiratori
Papadopoulus NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012.
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
 Kekerapan
Umur Fenotip timbulnya
gejala

Derajat
Derajat
beratnya
kendali
serangan
 Penulisan Diagnosis Pasien Asma

Kekerapan Keadaan saat ini Derajat kendali

 Intermiten  Tanpa gejala  Tidak terkendali
 Persisten ringan  Gejala  Terkendali sebagian
 Persisten sedang  Serangan ringan-sedang  Terkendali penuh dengan obat
 Persisten berat  Serangan berat pengendali
 Ancaman gagal napas  Terkendali penuh tanpa obat
pengendali
Avoidance of trigger(s)

Avoidance of trigger(s)

Avoidance of trigger(s)

Reliever
Drug(s)
Controller
Pembagian Tata Laksana

Tata Laksana Jangka Panjang

Tata Laksana Serangan Asma

Tata Laksana Non-Medikamentosa

 No
Normal
symptoms
daily life
day or
activity
night

Minimum
Prevent
drug
drug’s
needs and
side effect
no attack

Optimal growth and development

Klasifikasi kekerapan dibuat pada kunjungan-kunjungan
awal dan dibuat berdasarkan anamnesis :
Kekerapan Uraian kekerapan gejala asma
Intermiten <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu

Persisten ringan >1x/bulan, <1x/minggu

Persisten sedang >1x/minggu, namun tidak setiap hari

Persisten berat Gejala asma terjadi hampir tiap hari

Papadopoulus NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012.
4.Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T et al. Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014. Allergol Inter 2014; 63:335-56.
 Reliever • To relieve asthma symptoms - attack
drug • As needed medication
• If the symptom relieve, stoped
(pereda)

• To reduce airway inflammation, and

Controller control symptoms
• Long term medication, months - years
drug
• Evaluated regularly
(pengendali) • Dose adjusment: maintained, , 
Define asthma severity (frequency) classification

Start longterm treatment according to asthma

severity

If a step in therapy has lasted for 6-8 weeks and

asthma still uncontrolled, then step up therapy

If a step in therapy has lasted for 8-12 weeks and

asthma is well controlled, then step down therapy
ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi);
LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist);
SABA (short acting beta agonist, β2-agonis kerja pendek);
LABA (long acting beta agonist, β2-agonis kerja panjang)
Inhaled Cortico-Steroid (ICS)
Fluticasone (Flixotide®) Budesonide (Pulmicort®)
Mometasone Triamcinolone

LABA
Salmeterol Formoterol

Combination: ICS + LABA

Fluticasone+Salmeterol (Seretide®)
Budesonide+Formoterol (Symbicort®)

Anti-leukotriene
Montelukast Zafirlukast
 Suppress respiratory inflammation, important for long term
asthma management
 Administration of inhaled steroid with dose equal  decrease
number of asthma attacks and repair lung function in asthma
patient
 Some asthma patients need inhaled steroid with dose 400 ųg/day
to control asthma and prevent attacks after exercise
 Does not significantly affect body height and bone density
 Growth monitoring (height percentiles and body weight) must be
conducted every year
 Side effects such as oral candidiasis and hoarseness can be
prevented with mouth wash every time after inhaled steroid
is given, and the resides is thrown away.
 Designed & developed as ‘controller’
 Steroid as reliever – systemic administration (oral OR
injection)
 ICS as reliever – a very common (mis)practice
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
– The choice of inhaler device should be based on the child’s age &
capability
– The preferred device is p-MDI + spacer
– with facemask for <3y and mouth piece for >3y
GINA 2019
Tujuan Tata Laksana Asma dalam Serangan
 Mengatasi penyempitan saluran respiratori secepat mungkin
 Mengurangi hipoksemia
 Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya
 Mengevaluasi dan memperbarui tata laksana jangka panjang
untuk mencegah kekambuhan
 Reliever • To relieve asthma symptoms - attack
drug • As needed medication
• If the symptom relieve, stoped
(pereda)

• To reduce airway inflammation, and

Controller control symptoms
• Long term medication, months - years
drug
• Evaluated regularly
(pengendali) • Dose adjusment: maintained, , 

Asma serangan
ringan-sedang
• Bicara dalam kalimat
• Lebih senang duduk daripada
berbaring
• Tidak gelisah
• Frekuensi napas meningkat
• Frekuensi nadi meningkat
• Retraksi minimal
• SpO2 (udara kamar): 90-95%
• PEF (peak expiratory flow)
>50% prediksi atau terbaik
Serangan asma
Asma serangan berat dengan ancaman
henti napas
• Bicara dalam kata • Mengantuk
• Duduk bertopang lengan • Letargi
• Suara napas tak
• Gelisah terdengar
• Frekuensi napas meningkat
• Frekuensi nadi meningkat
• Retraksi jelas
• SpO2 (udara kamar) < 90%
• PEF < 50% prediksi atau
terbaik
Bila tidak tersedia obat-obatan lain, ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan anafilaksis
dan angioedema, dosis 10 ug/kg (0,01 ml/kg adrenalin 1:1.000), maksimal 500 ug (0,5 ml)
 Serangan Pneumotoraks/
Serangan asma
mengancam Intubasi Pneumomediastin
berlangsung lama
nyawa um

Steroid sistemik
IGD/MRS Tidak teratur Persepsi sesak
(saat ini/baru
1 thn terakhir berobat berkurang
stop)

Problem
Alergi makanan
psikiatrik/
(gejala berat)
psikososial
**Pilihan Steroid untuk Serangan Asma
Nama Generik Sediaan Dosis

tablet 4 mg 0,5−1 mg/kgBB/hari

Metilprednisolon
tablet 8 mg tiap 6 jam

Prednison tablet 5 mg 0,5−1 mg/kgBB/ hari - tiap 6 jam

Metilprednisolon vial 125 mg 30 mg dalam 30 menit (dosis tinggi)

suksinat injeksi vial 500 mg tiap 6 jam
Hidrokortison- vial 100 mg
4 mg/kgBB/kali - tiap 6 jam
suksinat injeksi
Deksametason 0,5−1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1
ampul
injeksi mg/kgBB/hari diberikan ap 6−8 jam
Betametason injeksi ampul 0,05−0,1 mg/kg BB - tiap 6 jam
Aerosol Generating
Procedures:

Uncontrolled respiratory secretions: Limited data:

• open suctioning of airways • nebulizer administration*
• sputum induction • high flow O2 delivery
• cardiopulmonary resuscitation
• endotracheal intubation and extubation *Aerosols generated by nebulizers are
• non-invasive ventilation (BiPAP/CPAP) derived from medication in the
nebulizer.
• bronchoscopy
• manual ventilation
Interim U.S. Guidance for Risk Assessment and Work Restrictions for Healthcare Personnel with Potential Exposure to COVID-19
CDC, June 18 2020
 Rencana Aksi
Program KIE Asma/RAA
(Rumah)

Kartu Aksi
Penghindaran
Asma/KAA
Pencetus
(Sekolah)
Peak flow meter
 Serbuk Sari/
Tungau Debu
Asap Rokok Kecoa Pollen Jamur
Rumah (TDR)

Rontokan
Hirupan Rinitis,
Hewan Alergen
Tikus Sinusitis, & Inf.
(Animal Zat-zat Lain Makanan
Virus Lainnya
Danders)

Exercise-
Induced Kegemukan Lain-lain
Asthma (EIA)
Rinitis alergi & rinosinusitis
Refluks gastroesofageal
Obesitas
Infeksi Respiratori
Asma Serangan Ringan-Sedang
– Rekomendasi 1
– Diberikan inhalasi β2 agonist kerja pendek (short-acting β2 agonist/ SABA).
– Anak > 5 tahun, juga diberikan kortikosteroid sistemik atau kortikosteroid inhalasi
dosis tinggi sebagai pereda.
– Anak balita, jika menunjukkan perbaikan klinis setelah terapi dengan inhalasi SABA,
kortikosteroid tidak perlu diberikan.
– Rekomendasi 2
– Pemberian obat pereda inhalasi menggunakan pMDI+spacer sama efektifnya
dengan pemberian melalui nebuliser.
– Kortikosteroid ampul harus diberikan dengan nebuliser jet, tidak boleh dengan
nebuliser ultrasonik.
– Cara inhalasi dengan DPI tidak sebaik nebuliser atau pMDI+spacer.
Asma Serangan Berat
– Rekomendasi 3
– Diberi inhalasi kombinasi SABA & antikolinergik ditambah dengan kortikosteroid
sistemik intravena sebagai pereda.
– Jika setelah terapi tidak ada perbaikan, maka selanjutnya ditambah dengan
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi.
Asma dg Ancaman Henti Napas
– Rekomendasi 4
– Lakukan inhalasi kombinasi SABA & antikolinergik ditambah dengan kortikosteroid
sistemik intravena & kortikosteroid inhalasi dosis tinggi yang keduanya diberikan
sebagai obat pereda.
– Rekomendasi 5
– Diberikan dengan menggunakan nebuliser.
– Rekomendasi 6
– Antikolinergik tidak digunakan sebagai terapi tunggal dalam tata laksana serangan
asma.
– Rekomendasi 7
– Obat pereda dan pengendali diberikan dalam bentuk inhalasi.
– Rekomendasi 8
– DPI diberikan pada pasien anak yang mampu menghirup obat dengan baik.
– pMDI dengan spacer dapat digunakan pada anak semua usia termasuk balita.
– Pemberian obat pengendali dengan menggunakan alat nebuliser merupakan alternatif terakhir.
– Rekomendasi 9
– Pilihan utama: kortikosteroid inhalasi dengan atau tanpa kombinasi.
– Kortikosteroid inhalasi sebagai pengendali terbagi dalam dosis rendah, dosis menengah, dan dosis
tinggi.
– Rekomendasi 10
– Pasien dg obat pengendali kombinasi budesonid & formoterol, jika terjadi serangan ringan-sedang,
dapat diberikan inhalasi kombinasi budesonid dan formoterol tersebut sebagai pereda.
– Rekomendasi 11
– Anak dg serangan asma berat/henti napas, setelah serangan teratasi berikan kortikosteroid peroral
jangka pendek & dilanjutkan dengan kortikosteroid inhalasi sebagai pengendali bila asmanya
persisten.
– Rekomendasi 12
– Pasien dg obat pengendali, jika menunjukkan perbaikan klinis/terkendali penuh slm 3 bulan, dosis
obat pengendali dapat diturunkan yang disebut turun jenjang (step-down).
– Turun jenjang (pd waktu yang tepat) yaitu tidak sedang mengalami infeksi pernapasan, tidak dalam
perjalanan atau merencanakan perjalanan.
– Rekomendasi 13
– Pasien dg obat pengendali, jika tidak menunjukkan perbaikan klinis/tidak terkendali, sebelum
menentukan pengobatan selanjutnya harus dinilai kepatuhan, teknik pemakaian alat, faktor risiko, &
adanya penyakit komorbid.
– Rekomendasi 14
– Pasien dg obat pengendali, jika tidak menunjukkan perbaikan klinis/tidak terkendali, pertimbangkan
untuk meningkatkan dosis atau pilihan terapi inhalasi naik jenjang (step-up) dengan cara:
– Sustained step-up (minimal 2-3 bulan): yaitu step up yang dilakukan jika gejala dan atau
eksaserbasi menetap dalam 2-3 bulan dengan terapi pengendali, setelah mempertimbangkan:
teknik penggunaan alat, tingkat kepatuhan, faktor risiko seperti paparan rokok, komorbid
– Short-term step-up (1-2 minggu): yaitu step up yang dilakukan pada saat terjadi infeksi virus atau
paparan allergen; yang bisa dilakukan oleh dokter atau oleh pasien yang mendokumentasikan
gejala harian dengan asthma action plan.
 Penyakit asma  diagnosis kekerapan & serangan dengan tata laksana menentukan
keberhasilan anak agar tumbuh kembang optimal
 Rekomendasi tata laksana serangan asma anak (>5 thn) :
 Ringan sedang: SABA + steroid sistemik atau SABA + high dose NCS
 Berat: SABA+ip.br. + steroid iv  tidak perbaikan selanjutnya + high dose NCS
 Ancaman henti napas: SABA+ip.br. + steroid iv + high dose NCS
 Rekomendasi tata laksana jangka panjang asma anak:
 pMDI + spacer dapat digunakan pada semua usia
 Orangtua diharap berperan lebih aktif mendeteksi kondisi anak dengan asma, dengan
adaptasi kebiasaan baru