TATALAKSANA ASMA

TATALAKSANA ASMA
TERKINI
#JAMANNOW

Dr. Andi Nazaruddin, Sp.P

RS Mayapada
 Definisi Asma

Asma merupakan penyakit

heterogen, umumnya dengan
karakteristik inflamasi saluran
napas kronik. Asma ditandai
dengan riwayat gejala pernapasan
seperti mengi, sesak napas, rasa
tertekan di dada dan batuk yang
waktu dan intensitasnya dapat
berubah-ubah, bersamaan dengan
variasi hambatan aliran ekspirasi.

GINA Updated
 Definisi asma

Asma adalah penyakit heterogen, biasanya

ditandai dengan inflamasi kronis saluran napas.

Asma memiliki dua fitur utama:

1. Riwayat gejala pernapasan seperti

mengi, napas pendek, dada sesak dan
batuk, yang bervariasi sepanjang waktu
dan variasi dalam intensitas, DAN
2. Expiratory airflow limitation yang
bervariasi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from
www.ginaasthma.org.
 PENDAHULUAN
EKSASERBASI

• Beban kesehatan :
15 juta DALYs.
• Kehilangan hari sekolah:
Asia (16%)
Eropa (34%)
Amerika (40%)

National Heart, lung, and blood institute. Guidelines fior the diagnosis and management asthma. 2008.
Dougherty RH. Acute exacerbations of asthma: Epidemiology, biology and the exacerbation-prone phenotype. Clin Exp Allergy. 2009:.
Ratnawati. Epidemiologi asma. J. Repir Indo. 2011.
 Introduction

Asthma
300 million
individuals
worldwide A It is a serious
global health
problem

The global burden of asthma : Executive summary of the GINA dissemination committee
report. Allergy.2004:59;469-78.
 Asthma
was the
25th leading
cause of
disability
adjusted
live years
(DALYs) lost
worldwide
25. Asthma 15.0
in 2001

The global burden of asthma : Executive summary of the GINA dissemination committee
report. Allergy.2004:59;469-78.
 Pemicu
Alergen, zat kimia,
polusi udara, infeksi virus

Inflamasi

Hiper-responsif Gangguan
saluran napas aliran udara

Pencetus Gejala
Alergen, Batuk , mengi
Olahraga, dada tertekan,
Udara dingin, sesak napas
dll
GINA Updated
 Inflamasi adalah fitur utama pada asma

Gejala

Obstruksi
saluran napas

Hiperesponsif
bronkial

Inflamasi
Saluran napas

Currie, GP., Therapeutic modulation of allergic airways disease with leukotriene receptor antagonists., Q
J Med 2005; 98
 Diagnosis Asma

1. Pola gejala yang merupakan ciri khas asma

2. Riwayat keluarga
3. Pemeriksaan fisik
4. Pengukuran fungsi paru
 Spirometri
 Peak expiratory flow / Arus Puncak Ekspirasi
Pengukuran respons saluran napas (bronchial
provocation test)
4. Pengukuran status alergi untuk mengindentifikasi faktor
risiko (allergy test)

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017) Available from
www.ginaasthma.org.
Obat apa yang harus dipakai pada asma?

Bronkodilator

Anti inflamasi
Mengapa penggunaan obat -obatan bronkodilator
tidak cukup untuk mengobati asma?
Dengan Bronkodilator

Inflamasi tetap ada “… Penggunaan

obat ß2-agonis saja
tidak cukup
mengontrol asma
dan bahkan dapat
membuat asma
lebih buruk “
 Bronkodilatasi
 Lumen melebar P. J. Barnes at. al. Clin. And
X Inflamasi tetap Experimental Allergy. 1995,
X Edema tetap Vol 25, 771 - 787
X Kerusakan sel epitel tetap
X Hipertrofi kelenjar & hipersekresi mukus tetap
X Penebalan membran dasar tetap
 Penggunaan SABA yang berlebihan pada asma

• β2-agonis inhalasi kerja singkat yang digunakan untuk

melegakan gejala sudah dipakai luas di seluruh dunia
• Penggunaan SABA secara regular (terus menerus) telah
terbukti:
– Memperburuk kontrol asma
(Sears et al. Lancet 1990;336:1391-6)
– Meningkatkan inflamasi saluran napas
(Gauvreau GM, et al. AJRCCM 1997;156:1738-45)
• Penggunaan SABA yang berlebihan dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas asma (Suissa S et al. AJRCCM 1994;149:604-10)

17
Courtesy of Paul O’Byrne, ERS 2013
 Pemberian anti inflamasi akan memperbaiki
kondisi asma pasien
Saluran Nafas Penderita Asma Dengan Anti Inflamasi (Terapi
Pencegahan)

Bronkospasme
Lumen menyempit Lumen lebih melebar
Inflamasi Inflamasi berkurang
Edema Edema berkurang
Kerusakan sel epitel Sel epitel membaik
Hipertrofi kelenjar & hipersekresi Hipertrofi kelenjar & hipersekresi
mukus berkurang
Penebalan membran dasar Membran dasar membaik
PENATALAKSANAAN SEPERTI APA YANG
DIBUTUHKAN UNTUK MENCAPAI TOTAL
KONTROL?

Hindari pencetus!

Penggunaan obat pengontrol

(controller) secara rutin (setiap hari)
 Penilaian control asma

Penilaian kontrol asma pada orang dewasa, remaja dan anak usia 6-11 tahun

Gejala asma siang hari lebih

dari 2x/minggu?

Terbangun malam hari karena

asma? Tidak satupun = terkontrol baik
Dalam 4 minggu
terakhir, apakah 1–2 keadaan = terkontrol sebagian
pasein mengalami Pelega dibutuhkan untuk 3–4 keadaan = tidak terkontrol
mengurangi gejlaa* lebih dari
2x/minggu?

Aktifitas terbatas karena asma?

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
 Tes kontrol asma dapat
mengidentifikasi asma tidak terkontrol

Asthma control test (ACT)1

– Kuesioner yang diisi oleh pasien,
5 pertanyaan alat yang dapat
digunakan untuk menilai kontrol
asma2,3

Nilai ACT ≤19 dapat

mengidentifikasi pasien
asma tidak terkontrol2,3

– Versi alternative juga tersedia

untuk pasien anak4
ACT: Asthma Control Test

1. www.asthmacontroltest.com/; 2.Thomas Prim Care Respir J 2009;18:41-9; 3. Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113(1):59-65;
4. Liu et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119:817-25
 Tingkat keparahan asma dinilai secara
retrospektif dari pengobatan yang
dibutuhkan untuk mengontrol asma dan
eksaserbasi
• Terkontrol baik dengan pengobatan jenjang 1 atau 2
Asma ringan (hanya pelega yang digunakan sewaktu, atau dengan
pengontrol intensitas rendah seperti ICS dosis rendah)

• Terkontrol baik dengan pengobatan jenjang 3

Asma sedang (ICS/LABA dosis rendah)

• Membutuhkan pengobatan jenjang 4 atau 5

(ICS/LABA dosis tinggi, untuk mencegah menjadi tidak
Asma berat terkontrol, atau asma tetap tidak terkontrol walaupun mendapat
pengobatan)

ICS: Inhaled corticosteroids; LABA: Long-acting β-agonist

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
Jenjang tatalaksana asma – GINA 2018
sebelumnya
Box 7. The GINA asthma treatment strategy

For children 6–11 years, the preferred Step 3 treatment is low dose ICS-LABA or medium dose ICS.
For more details about treatment recommendations including in children, supporting evidence, and clinical advice about implementation in different populations see the full
GINA 2019 report (www.ginasthma.org). For more details about Step 5 add-on therapies, see GINA 2019 Pocket Guide on Difficult to Treat and Severe Asthma, and check
eligibility criteria with local payers.

18
 Penatalaksanaan asma berdasarkan
kontrol melibatkan penyesuaian
pengobatan dalam satu siklus1

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
PENGOBATAN DAN STRATEGI UNTUK KONTROL
GEJALA ASMA DAN MENGURANGI RISIKO
 Ada dua tujuan jangka panjang dalam
penatalaksanaan asma1
Tujuan jangka
panjang
penatalaksanaan
asma

Meminimalisasi kejadian yang

Untuk mencapai kontrol asma
akan datang seperti risiko
yang baik dan
eksaserbasi, limitasi aliran
mempertahankan aktifitas
udara menetap dan efek
pasien tetap normal
samping pengobatan

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
 Pilihan pengobatan farmakologis untuk
pengobatan asma jangka panjang dibagi
menjadi 3 kategori utama1

Pengontrol

Pilihan pengobatan Pelega

asma1

Pengobatan
tambahan untuk
asma berat*

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
 Jenis Obat Asma
Obat pengontrol (controller medication)
• Digunakan untuk maintenance secara rutin
• Mengurangi inflamasi saluran nafas
• Mengontrol gejala
• Menurunkan risiko eskaserbasi dan penurunan fungsi paru
Obat pelega (reliever medication)
• Digunakan sesuai kebutuhan pada saat gejala memburuk atau eksaserbasi
• Untuk pencegahan jangka pendek ~ bronkokonstriksi yang dipicu oleh
exercise
Terapi tambahan (add on therapies) untuk asma berat
• Dipertimbangkan untuk pasien dengan gejala yang menetap dan/atau
eksaserbasi dan terapi faktor risiko yang dapat dimodifikasi
ATLAS ID 363040 – ED March 2018 Referensi: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2015.

30
 Pengontrol digunakan jangka panjang
untuk mempertahankan kontrol asma1

Pengontrol digunakan untuk mempertahankan kontrol klinis asma1

Kelas utama pengontrol1

• ICS
• Kombinasi ICS/LABA
• Teofilin
• Leukotriene modifiers
• Kortikosteroid oral
• Pengobatan tambahan (seperti pengobatan biologis) untuk asma berat*

ICS: Inhaled corticosteroid; LABA: long-acting β2 agonist

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
 Pelega bekerja cepat untuk melegakan
bronkokonstriksi dan gejala ikutan
lainnya1

Pelega diberikan kepada pasien sewaktu-waktu untuk meredakan

gejala asma pada saat serangan eksaserbasi atau perburukan
penyakit1

Kelas utama pelega:1

• SABA inhalasi
• Anti kolinergik (kerja cepat)
• SABA oral
• Teofilin

SABA: short-acting β2 agonist

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
PERBEDAAN OBAT
PENGONTROL DENGAN PELEGA
Gejala akut asma:
sesak napas, mengi, batuk
Obat Pelega
dipakai hanya pada saat
serangan
berfungsi melebarkan saluran
napas
pemakaian yang sering  asma
tidak terkontrol
Penyebab dasar asma:
peradangan
Obat Pengontrol
• dipakai rutin setiap hari
• berfungsi mengatasi
peradangan (mengendalikan
asma), mencegah/
mengurangi frekuensi dan
berat serangan
 β2-agonis
Salbutamol
Procaterol KERJA CEPAT
(pelega) SABA
Terbutalin
salmeterol
formoterol KERJA LAMA LABA
indacaterol (pengontrol)

Bronkodilator Antikolinergik/muskarinik

Ipratropium bromide KERJA CEPAT SAMA

Tiotropium bromide KERJA LAMA

Glycopyrronium bromide
LAMA

Metil-xantin

Teofilin/Aminofilin
 Budesonide

Steroid
inhalasi
Fluticasone (Flixotide)

Beclomethasone
 Onset dan Durasi Inhalasi β2-agonis
Kontrol
gejala
saat ini Onset Durasi Contoh obat Golongan agonis
β2
Lama
*LABA with rapid
Cepat (Rapid) /panjang FORMOTEROL
onset
(Long)
Fenoterol
Pirbuterol
Singkat Procaterol
Cepat (Rapid) **SABA
(Short)
Salbutamol
(Albuterol)
Terbutaline
Lama
/panjang
Lambat (Slow) SALMETEROL *LABA
(Long)

*LABA = Long-Acting β2 Agonist Konsensus asma PDPI

36 **SABA = Short-Acting β2 Agonist http://www.klikpdpi.com/konsensus/asma/asma.html
 Manajemen untuk asma kontrol

Manajemen asma untuk mencapai asma terkontrol dan menurunkan

resiko, harus melibatkan:

1. Pengobatan
- Setiap pasien asma harus memiliki reliever
- Mayoritas pasien asma dewasa dan remaja harus memiliki controller

2. Mengatasi faktor resiko yang bisa dimodifikasi

3. Terapi non-farmakologi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2016). Available
37
from www.ginaasthma.org.
 Terapi Non-Farmakologi

• Berhenti merokok:
Tiap visit, berikan rekomendasi pada pasien untuk merokok dan menjauhi ruangan/mobil yang terdapat asap rokok

• Aktivitas fisik
Berikan rekomendasi agar pasien melakukan aktivitas fisik yang teratur dan informasi terkait mengatasi Exercise-
Induced bronchoconstriction

• Asma okupasi
Identifikasi dan sarankan untuk menghilangkan allergen okupasi secepat mungkin

• NSAID termasuk aspirin:

Selalu tanyakan riwayat asma pada pasien sebelum memberikan obat tersebut

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2016). Available
38
from www.ginaasthma.org.
 Faktor resiko terjadi eksaserbasi

Faktor resiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi:

• Gejala asma yang tidak terkontrol

• Penggunaan ICS yang tidak memadai: tidak ada pemberian ICS, tidak patuh akan penggunaan ICS,
cara penggunaan inhaler yang tidak tepat
• Penggunaan SABA yang berlebihan (mortalitas meningkat jika >1x200-dosis canister/bulan)
• FEV1 yang rendah, terutama jika <60% predicted
• Masalah psikologi atau socioeconomic
• Paparan: rokok, paparan allergen jika tersensitisasi
• Komorbidities: obesitas, rhinosinusitis, alergi makanan Jika pasien memiliki 1 atau lebih
• Sputum atau eosinophilia darah faktor resiko tsb pasien memiliki
resiko yang meningkat untuk terjadi
• Kehamilan eksaserbasi meskipun gejala
asmanya terkontrol baik

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
www.ginaasthma.org.
Hanya mengatasi puncak dari gunung es
Bagaimana strategi penanganan yang berbeda-beda berdampak terhadap penyakit
yang tersembunyi?

Yang
Terlihat
Eksaserbasi

Gejala

REAKTIF
Fungsi paru
Yang
tidak
terlihat
Hiper-reaktivitas bronkus

Inflamasi jalan napas

Remodelling jalan napas

PROAKTIfF
©2018 GSK Group of Companies

41
Pentingnya pengobatan pengontrol secara teratur

Start of treatment (months)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
(in indicators of asthma control)
% reduction

Rescued medication use

Impaired am PEF Airway hyperresponsiveness

ID/AST/0008/19 AD: 28/02/2019 ED: 28/02/2021

Impaired am FEV1

Night symptoms Regular daily controller

treatment is important as, even
when symptoms resolve,
markers of inflammation can
persist far longer
n=611
Asthma patients aged 18 to 75 years2
PEF: peak expiratory flow; AHR: airway hyperresponsiveness; FEV 1: forced expiratory volume in 1 sec

1. The same results were first published in Woolcock AJ. Clin Exper Allergy Rev 2001;1:62−64. This graph has been independently created by GSK from the original; 42
2. Reddel HK et al. Eur Respir J 2000;15:226-235.
 Pemilihan pengobatan

Pemilihan pengobatan, berdasarkan:

Berdasarkan data studi untuk gejala,
1. Efikasi eksaserbasi dan fungsi paru (dari RCTs,
2. Keamanan studi pragmatic dan data observational)
3. Ketersediaan dan biaya
4. Fenotip pasien
5. Pilihan pasien (preferences)
6. Segi praktis (teknik inhalasi dan kepatuhan)

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from
www.ginaasthma.org.
 Steroid Inhalasi
Terapi asma dengan steroid inhalasi
pada berbagai penelitian
menunjukkan efikasi yang
mencakup:
• Mengurangi gejala asma
• Meningkatkan kualitas hidup
• Meningkatkan fungsi paru
• Mengurangi resiko eksaserbasi asma
• Mengurangi angka rawat inap karena asma
• Mengurangi angka kematian karena asma

GINA Updated
 Mengapa menggunakan inhalasi
• Obat inhalasi:
– Dosis obat kecil  efek samping 
– Langsung bekerja ke paru
– Mula kerja cepat
– Praktis
 Direkomendasi oleh GINA (Global Initiative for Asthma –
guideline asma dunia) & guideline asma Indonesia

Hanya untuk kalangan profesional kesehatan

Adapted from GINA Updated 2014 ID/RESP/0005/14 AD: 01/09/2014, ED: 01/09/2016
 Obat Inhalasi vs Obat Oral

Obat minum Obat inhalasi

(tablet, sirup) (hirupan)

Dosis obat besar kecil

Contoh : 2 mg 0,1 mg
salbutamol
Mula kerja obat > 30 menit ≤ 5 menit

Kepraktisan kurang praktis lebih praktis

Efek samping lebih sering minimal

Lebih mahal pada Lebih murah

Harga pemakaian pada
jangka panjang pemakaian
jangka panjang
Pemilihan Alat Inhalasi untuk
mencapai Kontrol Asma
 Tehnik inhalasi adalah keahlian yang yang
harus dipelajari untuk memastikan
penghantaran obat yang efektif

Tehnik inhalasi yang buruk mengarah pada kontrol asma yang

buruk, peningkatan risiko eksaserbasi dan risiko efek samping

Sekitar 70–80% pasien tidak dapat menggunakan alat inhalasinya

dengan baik

Penyedia layanan kesehatan tidak dapat mendemonstrasikan cara

penggunaan alat inhalasi yang mereka resepkan dengan benar

Sebagian besar pasien dengan tehnik inhalasi yang salah tidak

menyadari bahwa mereka memiliki masalah

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
 Ukuran partikel aerodinamis dan
penghantaran ke paru

Ukuran partikel >6μm

Deposisi:
Orofaring

Ukuran partikel 2-6μm

Deposition:
atas-tengah

Ukuran partikel <2μm

Deposisi
Perifer - alveolar

(Reproduced with permission of Annual Review of Biomedical Engineering © Annual Reviews, http://www.annualreviews.org)

Adapted from Kleinstreuer et al. Annu Rev Biomed Eng 2008;10:195-220

 MDI dengan spacer merupakan metode
penghantaran yang lebih dipilih untuk
anak ≤5 tahun1
Usia Alat yang dipilih1 Alat alternatif1
0–3 tahun MDI dengan spacer dan Nebuliser dengan masker/sungkup
masker/sungkup
4–5 tahun MDI dengan spacer dan mouthpiece MDI dengan spacer dan masker/sungkup
atau nebuliser dengan mouthpiece atau
masker/sungkup

MDI: metered dose inhaler

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017
pMDI misuse is associated with asthma instability

N=3995 evaluable patients with asthma as assessed by 915 clinicians 37

5
4.38

4
Asthma instability score*

3.56

3 2.87

0
Good user Poor user, good coordination Poor user, poor coordination

pMDI, pressurised metered-dose inhaler

*Asthma instability score ranged from 0–9, with 0 being best and 9 being worst asthma stability.

37. Giraud V et al. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stabilityN. Eur Resp J. 2002;19:246–251.
51
For Health Care Professional only
ID/AST/0004/18 AD: 06/03/2018 ED: 06/03/2020
 Tiga tipe dasar alat inhalasi11

Metered-dose inhaler (MDI)

• With or without spacer

Dry powder inhaler (DPI)

• Single-dose
• Multi-dose

Nebuliser
• Jet nebuliser
• Ultrasonic
• Vibrating mesh
DPI: Dry powder inhaler; pMDI: pressurised metered dose inhaler
52
11. Laube et al. Eur Respir J. 2011;37:1308-31
Kesalahan penanganan lebih rendah pada pasien yang menggunakan
Diskus vs Turbuhaler
– Kesalahan penanganan secara signifikan lebih rendah pada pasien yang
menggunakan:
– DPI dibandingkan dengan mereka yang menggunakan MDI
– Diskus dibandingkan dengan mereka yang menggunakan Turbuhaler
80
* p < 0.001 vs
74.6 Accuhaler/Diskus
penanganan tidak tepat (%)
Proporsi pasien dengan

60 ** p < 0.031 vs
* Accuhaler/Diskus

40 43.2
**
20
16.9
6.8
0
MDI Turbuhaler Aerolizer Diskus

Prospektif, cross-sectional, penelitian observasional untuk menilai kesalahan penanganan pada 300
pasien menggunakan MDI atau DPI yang berbeda

DPI, dry-powder inhaler; MDI, metered-dose inhaler

Khassawneh BY et al. Respir Care. 2008;53(3):324–328. 53

Diskus mengeluarkan dosis* yang lebih besar daripada
Turbuhaler pada laju inspirasi yang lebih rendah
Salbutamol Diskus ®

Terbutaline Turbuhaler

100
Dosis yang dihantarkan (% klaim label)

97.8 99
95.1
89.4
80

72.1
60

53.7
40

20

0
30 60 90
Laju aliran (L/menit)
Data dosis terhantarkan (% klaim label) mengukur secara in vitro untuk dua inhaler pada berbgai laju aliran; median untuk 10 penentuan dari 6 alat
*studi In vitro tidak selalu korelasi dengan efektivitas klinis.

Hasil iyang sama dipublikasikan di dalam Malton A et al. J Pharm Med. 1996;6:35–48. Gambar ini diciptakan secara independen oleh GSK dari data aslinya 54
Mayoritas pasien diberikan terapi pengontrol
dan pelega yang terpisah, sehingga
mengakibatkan penggunaan pelega yang lebih
tinggi.
Pengobatan untuk pasien dewasa asma
1 berdasarkan
0 Symptoms Severity Index:
0 ICS vs SABA
8
0
β2-
Pasien (%)

6 agonist
0 ICS
n=2
4 050
0

2
0

0
Persiste Persiste Persiste Intermit
n berat n n ringan en
sedang ringan

Adapted from
Reference 1

Symptoms severity index diukur berdasarkan frekuensi dan

tingkat keparahan gejala asma (batuk, mengi, napas pendek
55
55 atau dada sesak)
ICS, inhaled corticosteroid; SABA, short-acting β2-agonist.
1. Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16:802–7.
Penggunaan SABA yang regular (frekuen)
meningkatkan resiko mortalitas asma &
penggunaan ICS yang regular menurunkan resiko
mortalitas asma
SABA vs. 2.5 ICS vs.
250
mortalitas mortalitas
Mortalitas asma/10,000 tahun-pasien

asma 2.0 asma

Rate ratio mortalitas asma

200

1.5
150

100 1.0

50 0.5

0.0 0.0
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlah canister (20,000 μg) SABA Jumlah canister ICS per tahun2
per bulan 1 (Suissa 1994/p6/col1/fig3) (Suissa 2000/p4/fig1)

Penggunaan SABA >6 inhalasi/hari minimal 1 hari saja merupakan prediksi

peningkatan resiko eksaserbasi3
(Buhl 2012/p1/p3)
56
56
ICS, inhaled corticosteroid; SABA, short-acting β2-agonist.
1. Suissa S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:604–10; 2. Suissa S, et al. N Engl J Med 2000; 343:332–6; 3.
Buhl R, et al. Respir Res 2012; 13:59.
 Evaluasi respon pasien dan penyesuasian
pengobatannya

 Seberapa sering pengobatan asma perlu dievaluasi?

 1-3 bulan setelah pengobatan dimulai, kemudian tiap 3-12 bulan
 Selama kehamilan, tiap 4-6 minggu
 Setelah eksaserbasi, dalam 1 minggu
 Meningkatkan pengobatan asma
 Pertahankan step-up, minimal 2-3 bulan jika asma tidak terkontrol
• Penting: pertama cek dulu penyebab umum (misal: gejala bukan karena
asma, Teknik penggunaan inhaler yang salah, pasien tidak patuh)
 Step-up jangka pendek, selama 1-2 minggu, misal dengan infeksi virus atau
alergen
• Dapat diinisiasi oleh pasien dengan asthma action plan tertulis
 Menurunkan pengobatan asma
 Pertimbangkan pengurangan obat jika gejala terkontrol selama 3 bulan
 Temukan dosis minimum yang efektif untuk tiap pasen, yang efektif
mengendalikan gejala dan ekaserbasi
57
57
Global Initiative for asthma report, updated 2018
Kesimpulan
 Pemberian ICS/LABA sebagai terapi pengontrol memberikan hasil kontrol
asma sebesar 71% dibandingkan pemberian ICS/LABA sebagai pengontrol
dan pelega yang memberikan 17% kontrol asma
 Penggunaan Salmeterol/Fluticasone Propionate lebih superior dalam
menurunkan eksaserbasi berat dibandingkan Budesonide/Formoterol
 Diskus merupakan alat inhalasi yang dapat digunakan dengan kekuatan
hirupan yang rendah dan memiliki tingkat kesalahan yang lebih rendah
dibandingkan Turbuhaler
o Asma adalah penyakit heterogen, dimana inflamasi adalah fitur utama.
o Manajemen asma harus melibatkan pemberian pengobatan, modifikasi faktor
resiko, dan terapi non-farmakologi
o Salah satu faktor resiko penyebab eksaserbasi asma adalah penggunaan ICS
yang tidak memadai dan penggunaan SABA yang berlebihan

58
59
59 AN
 TERIMAKASIH

60
60
61
61
62
62
 Kesimpulan

o Asma adalah penyakit heterogen, dimana inflamasi adalah fitur utama.

o Manajemen asma harus melibatkan pemberian pengobatan, modifikasi

faktor resiko, dan terapi non-farmakologi

o Salah satu faktor resiko penyebab eksaserbasi asma adalah penggunaan

ICS yang tidak memadai dan penggunaan SABA yang berlebihan

o GINA 2017 merekomendasikan penggunaan ICS/LABA sebagai

maintenance dan ICS/Formoterol sebagai reliever mulai di step 3

o GINA 2017 merekomendasikan penggunaan Budesonide/Formoterol

sebagai maintenance & reliever lebih efektif daripada ICS/LABA+SABA as
needed

63
63
Ringkasan
1. Pasien masih berisiko mengalami serangan asma dan angka mortalitas asma
tinggi di global
2. Dua faktor utama risiko penyebab eksaserbasi asma:
- Besarnya penggunaan SABA
- Kurangnya penggunaan ICS
3. Mayoritas pasien diberikan terapi pengontrol dan pelega terpisah, sehingga
mengakibatkan penggunaan pelega yang lebih tinggi
4. GINA 2018 merekomedasikan penggunaan ICS/Formoterol sebagai pelega dan
pengontrol untuk pasien asma sedang – berat
5. Dengan dosis harian ICS 25% lebih rendah, pasien dengan Symbicort pelega dan
pengontrol mengalami penurunan eksaserbasi 39% lebih rendah vs. Sal/Flu +
SABA dan 7x peningkatan hari asma terkontrol vs. baseline.
6. Evaluasi pengobatan direkomendasikan 1-3 bulan sejak pengobatan dimulai,
kemudian dilanjutkan tiap 3-12 bulan
7. Peningkatan atau penurunan pengobatan asma diperlukan, setelah dievaluasi
apakah pasien tidak terkontrol bukan karena ketidakpatuhan, teknik inhalasi
yang salah, atau gejala non asma.

64
64
65
65
 Bagaimana obat pengontrol bekerja
mengatasi asma saya?
1. Mengatasi Peradangan

Asthma attack After medicine

Normal (swollen lining) (lining normal)

asthma
corticosteroids
trigger

muscle lining muscle lining muscle

lining

66
66
 Bagaimana obat pengontrol bekerja
mengatasi asma saya?
2. Memperlebar saluran

Asthma attack After medicine

Normal
(muscle spasm) (muscle relaxed)

asthma
bronchodilator
trigger

muscle lining muscle lining muscle

lining

67
67
Faktor resiko penyebab eksaserbasi asma

Penggunaan SABA yang tinggi (Mortalitas

asma meningkat jika >1x200-dosis
canister/bulan)
Kurang penggunaan ICS: tidak diresepkan ICS,
tidak taat menggunakan ICS, atau salah teknik
menggunakan inhaler

• FEV1 rendah, terutama jika <60% dari prediksi

• Reversibilitas tinggi dengan bronchodilator
• Masalah psikologi atau sosioekonomi
• Paparan: rokok, dan allergen
• Komorbiditi: obesitas, rhinosinusitis kronis, dan alergi makanan
• Eosinofil sputum atau darah
• FENO yang meningkat (pada dewasa dengan asma alergi yang
menggunakan ICS)
• 68
68Kehamilan
Global Initiative for asthma report, updated 2018
 Mengapa menggunakan inhalasi
 Obat inhalasi:
 Dosis obat kecil  efek samping 
 Langsung bekerja ke paru
 Mula kerja cepat
 Praktis
 Direkomendasi oleh GINA (Global Initiative for
Asthma – guideline asma dunia) & guideline asma
Indonesia

Hanya untuk kalangan profesional kesehatan

Adapted from GINA Updated 2014 ID/RESP/0005/14 AD: 01/09/2014, ED: 01/09/2016
Obat apa yang harus diberikan pada
keadaan asma eksaserbasi?

Bronkodilator

Anti inflamasi
Hanya untuk kalangan profesional kesehatan
ID/RESP/0005/14 AD: 01/09/2014, ED: 01/09/2016
 KEADAAN EKSASERBASI
STABIL AKUT

Penatalaksanaan PPOK

1 EDUKASI
2 OBAT - OBATAN
3 TERAPI OKSIGEN

4 VENTILASI MEKANIK
5 NUTRISI
6 REHABILITASI
 β2-agonis
Salbutamol
Procaterol KERJA CEPAT
(pelega) SABA
Terbutalin
salmeterol
formoterol KERJA LAMA LABA
indacaterol (pengontrol)

Bronkodilator
Antikolinergik/muskarinik

Ipratropium bromide KERJA CEPAT SAMA

Tiotropium bromide KERJA LAMA

Glycopyrronium bromide
LAMA

Metil-xantin
Teofilin/Aminofilin
 Short acting beta2 agonis
SABA
Contoh : salbutamol, fenoterol,
procaterol, terbutalin,

Long acting beta2 agonis

LABA
Contoh : salmeterol, formoterol,
indacaterol

Short acting muscarinic agent

SAMA
Contoh : ipraptropium bromide

Long acting muscarinic agent

LAMA
Contoh : tiotropium bromide,
glycopyronium bromide
 Cairan nebulizer

Gabungan antara : salbutamol + ipratropium

Combivent bromide

Gabungan antara : formoterol + budesonide

Symbicort

Gabungan antara : salmeterol + fluticasone

Seretide

Dry powder inhaler

 Budesonide

Steroid
inhalasi
Fluticasone (Flixotide)

Beclomethasone
 PELEGA/Reliever

β2 agonis kerja cepat

ASMA

PENGONTROL/Controller
Inhaler Steroid

Leukotriene-modifier

β2 agonis kerja lambat

Teofilin sustained release

Steroid oral
Penyesuaian dosis ICS jika diperlukan
Dewasa dan remaja (≥12 tahun) Total dosis harian (mcg)
Obat Rendah Medium Tinggi
Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000
Children 6–11 years
Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasone furoate (DPI) n.a. n.a. n.a.
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

79
79
Global Initiative for asthma report, updated 2018
 Abbreviated Prescribing Information
SYMBICORT TURBUHALER (Budesonide and formoterol); Inhalation Powder 80/4.5 mcg/dose and 160/4.5 mcg/dose (delivered dose). See local
Prescribing Information for full details prior to prescribing – Prescribing Information may vary from country to country. Indication: Asthma: For
regular treatment of asthma where use of a combination (inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist) is appropriate: patients not
adequately controlled with inhaled corticosteroids and “as needed” inhaled short-acting beta2- agonists, or patients already adequately
controlled on both inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonists. COPD (Symbicort 160/4.5 mcg/inhalation): Symptomatic treatment of
patients with severe COPD (FEV1 < 50% predicted normal) and a history of repeated exacerbations, who have significant symptoms despite
regular therapy with long-acting bronchodilators. SYMBICORT (80/4.5 mcg/inhalation) is not appropriate in patients with severe asthma nor
patients with COPD. Dosage: Asthma: there are 2 alternatives therapies: Maintenance and reliever therapy: SYMBICORT is taken as both regular
maintenance treatment, and as needed in response to symptoms without separate inhaler. Adults (≥12 years): 80/4.5 and 160/4.5
mcg/inhalation: 2 inhalations/day, (1 inhalation in the morning and evening or 2 inhalations either in the morning or evening). A maintenance
dose of 2 inhalations twice daily may be appropriate (for 160/4.5 mcg/inhalation only). Children (≥6 years): 80/4.5 mcg/inhalation: 1
inhalation/day. Patients should take 1 additional inhalation as needed in response to symptoms. If symptoms persist after a few minutes, an
additional inhalation should be taken. Not more than 6 inhalations (for adults & adolescents) and 4 inhalations (for children) should be taken on
any single occasion. Consider reassessment of therapy in patients using an increasing number of inhalations for symptom relief without
improving asthma control within 2 weeks. A total daily dose >8 inhalations for adults and adolescents (both strength) and 4 inhalations for
children (for 80/4.5 mcg/inhalation) is not normally needed, however a total daily dose of up to 12 inhalations for adults and adolescents (both
strength) and 8 inhalations for children (for 80/4.5 mcg/inhalation) could be used temporarily. Maintenance therapy: SYMBICORT taken as
regular maintenance treatment, with a separate rapid-acting bronchodilator as rescue. Adults and Adolescents (≥12 years): 80/4.5
mcg/inhalation& 160/4.5 mcg/inhalation: 1-2 inhalations twice daily. Children (≥6 years): 80/4.5 mcg/inhalation: 2 inhalations twice daily.
COPD: Adults: 160/4.5 mcg/inhalation: 2 inhalations twice daily. Contraindication: Hypersensitivity to budesonide, formoterol or inhaled
lactose. Warnings and precautions: When long term treatment is discontinued, taper the dose, do not stop abruptly. Not for treating severe
exacerbations. The patient must be advised to have their rescue inhaler available at all times & reminded to take maintenance dose as
prescribed even when asymptomatic. I f paradoxical bronchospasm occur, discontinue treatment. Possible systemic effects (adrenal
suppression, growth retardation in children and adolescents, decrease in bone mineral density, cataract and glaucoma) may occur in long period
treatment at high doses. It is recommended to regularly monitor the height of children receiving prolonged treatment. Rinse mouth out with
water after inhaling to minimize the risk of oropharyngeal candida infection. Use with caution in patients with thyrotoxicosis,
phaeochromocytoma, untreated hypokalaemia, hypertrophic obstructive cardiomyopathy, idiopathic subvalvular aortic stenosis, severe
hypertension, aneurysm or other severe cardiovascular disorders, QTc-interval prolongation, active or quiescent pulmonary tuberculosis, fungal
and viral infections in the airways. Potentially serious hypokalaemia may result from high doses of beta2-agonists. Additional effect of
hypokalaemia may happen in coadministration of beta2-agonists with drugs which induce hypokalaemia. Additional blood glucose controls
should be considered in diabetic patients. Increased risk of pneumonia in treatment of COPD. During pregnancy, it should only be used when
the benefits outweigh the potential risks, use the lowest effective dose. It is not known whether budesonide or formoterol passes into human
milk. Interactions: Concomitant use with potent inhibitors of CYP450 3A4 (e.g. itraconazole, ritonavir) can increase plasma levels of budesonide.
Beta-adrenergic blockers can inhibit the effect of formoterol. Concomitant use with quinidine, disopyramide, procainamide, phenothiazines,
antihistamines (terfenadine), MAO inhibitors and tricyclic anti-depressants can prolong QTcinterval and increase the risk of ventricular
arrhythmias. In addition L-dopa, L-thyroxine, oxytoxin and alcohol PTcan impair cardiac tolerance towards beta2-sympathomimetics. Concomitant
80
80
use with MAO inhibitors including furazolidone and procarbazine
AstraZeneca Indonesia
may precipitate
Green Park,hypertensive
For adverse
reactions.
3 PleaseElevated
event report,
Arkadia Tower F, Lantai contact:risk
+62of812
arrhythmias in
patients receiving concomitant anaesthesia with halogenated hydrocarbons. Potentially
Jl. TB Simatupang additive
Kav.88 Jakarta effect
12520,
1064in 222
use with other beta-adrenergic drugs.
ID-1006/Jan2021 Indonesia
Hypokalemia may increase the disposition towards arrhythmias in patients who are treated with digitalis Or glycosides. Undesirable
email:effects:
Tel: +62 21 299 79000 / +62 21 788 35777
Inhaler use (1/2)
Inhaler use is a skill that must be learnt and maintained to allow medication to be
delivered effectively

Poor inhaler technique leads to poor asthma

control, increased risk of exacerbations and
increased adverse effects1

Up to 70–80% of patients are unable to use their

inhaler correctly1

Many health care providers are unable to correctly

demonstrate how to use the inhalers they
prescribe1

Most people with incorrect technique are unaware

that they have a problem1

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Available from: www.ginasthma.org. Updated 2017. Accessed October 23, 2017.
83
For Health Care Professional only
ID/AST/0004/18 AD: 06/03/2018 ED: 06/03/2020
pMDI misuse is associated with asthma instability

N=3995 evaluable patients with asthma as assessed by 915 clinicians 37

5
4.38

4
Asthma instability score*

3.56

3 2.87

0
Good user Poor user, good coordination Poor user, poor coordination

pMDI, pressurised metered-dose inhaler

*Asthma instability score ranged from 0–9, with 0 being best and 9 being worst asthma stability.

37. Giraud V et al. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stabilityN. Eur Resp J. 2002;19:246–251.
84
For Health Care Professional only
ID/AST/0004/18 AD: 06/03/2018 ED: 06/03/2020
Delivery system for children ≤5 years
A pMDI with spacer (with or without face mask) is the preferred delivery system for
children ≤5 years

Age Preferred device1 Alternative device1

0–3 years pMDI plus dedicated spacer with face mask Nebuliser with face mask

pMDI plus dedicated spacer with pMDI plus dedicated spacer with face mask
4–5 years
mouthpiece or nebuliser with mouthpiece or face mask

pMDI: pressurised metered dose inhaler

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Available from: www.ginasthma.org. Updated 2017. Accessed October 23, 2017.
85
 Terapi pada perawatan Eksaserbasi Asma

Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai

perbaikan secara cepat :

1. Oksigen
• Untuk mencapai saturasi O2 93-95% (94-98% pada anak usia 6-
11 tahun) oksigen harus diberikan dengan nasal kanul atau
masker
2. Inhalasi SABA
• Terapi SABA inhalasi harus diberikan secara berulang kali pada
pasien asma akut
• pMDI dengan spacer merupakan cara pemberian yang efektif
dan efisien

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi pada perawatan asma akut
Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai
perbaikan secara cepat :
3. Kortikosteroid sistemik, penting diberikan jika:
• Pengobatan awal dengan SABA tidak memberikan perbaikan gejala
• Eksaserbasi terjadi pada pasien yang sedang menggunakan
kortikosteroid oral
• Pasien mempunyai riwayat eksaserbasi yang memerlukan
kortikosteroid oral

4. Kortikosteroid inhalasi:
• ICS dosis tinggi yang diberikan pada satu jam pertama akan
mengurangi kebutuhan rawat inap pada pasien-pasien yang tidak
menerima kortikosteroid sistemik (Evidence A).
• Secara keseluruhan ICS ditoleransi dengan baik
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Kesimpulan
1.Asma adalah penyakit heterogen, biasanya
ditandai dengan inflamasi kronis saluran
napas.
2.Diagnosis berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang.
3.Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan
progresif dari sesak napas, batuk, mengi, atau
dada terasa berat dan penurunan progresif
dari fungsi paru
4. Tatalaksana eksaserbasi asma berdasarkan
GINA 2017 meliputi peniliaian awal pasien,
terapi dan follow up
5.Tatalaksana eksaserbasi meliputi: beta2 agonist
kerja singkat, ipratropium bromide, O2 dan
kortikosteroid sistemik atau inhalasi
kortikosteoroid
TERIMA KASIH
Mengapa Penggunaan Obat - obatan Bronkodilator Tidak
Cukup Untuk Mengobati Asma?

“… Penggunaan obat
Dengan Bronkodilator ß2-agonis saja tidak
cukup mengontrol
asma dan bahkan
dapat membuat asma
 Bronkodilatasi lebih buruk “
 Lumen melebar
X Inflamasi tetap
X Edema tetap
X Kerusakan sel epitel tetap
X Hipertrofi kelenjar & hipersekresi
mukus tetap
X Penebalan membran dasar tetap P. J. Barnes at. al. Clin. And Experimental
Allergy. 1995, Vol 25, 771 - 787
 Terapi Non-Farmakologi
• Berhenti merokok:
Tiap visit, berikan rekomendasi pada pasien untuk berhenti merokok
dan menjauhi ruangan/mobil yang terdapat asap rokok
• Aktivitas fisik
Berikan rekomendasi agar pasien melakukan aktivitas fisik yang teratur
dan informasi terkait mengatasi Exercise-Induced bronchoconstriction
• Asma okupasi
Identifikasi dan sarankan untuk menghilangkan allergen okupasi
secepat mungkin
• NSAID termasuk aspirin:
Selalu tanyakan riwayat asma pada pasien sebelum memberikan obat
tersebut

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2017).
Available from www.ginaasthma.org.
 Penggunaan ICS yang tidak memadai :
Tingginya penggunaan terapi PELEGA dan rendahnya penggunaan ICS

Undertreated and
poorly controlled

Asthma worsening: Approaches to prevention and management from the Asthma Worsenings Working
Group, Can Respir J Vol 15 Suppl B November/December 2008
Penggunaan SABA yang berlebihan pada asma

• β2-agonis inhalasi kerja singkat yang digunakan untuk

melegakan gejala sudah dipakai luas di seluruh dunia
• Penggunaan SABA secara regular (terus menerus) telah
terbukti:
– Memperburuk kontrol asma
(Sears et al. Lancet 1990;336:1391-6)
– Meningkatkan inflamasi saluran napas
(Gauvreau GM, et al. AJRCCM 1997;156:1738-45)
• Penggunaan SABA yang berlebihan dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas asma (Suissa S et al. AJRCCM 1994;149:604-10)
 Tatalaksana Asma Eksaserbasi di UGD
GINA 2017
PENILAIAN AWAL Apakah salah satu dari hal berikut ini ada?
A: airway B: breathing C: circulation Mengantuk, kebingungan, Silent chest
Apakah salah satu dari hal berikut ada?
TIDAK
Mengantuk, kebingungan, Silent
YAchest

Triase lebih lanjut dengan status klinis Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
berdasarkan pada fitur terburuk dan siapkan pasien untuk intubasi

RINGAN atau SEDANG BERAT

• Bicara dalam kalimat • Bicara kata demi kata
• Lebih senang duduk daripada berbaring • Duduk membungkuk
• Tidak gelisah • Gelisah
• Frekuensi pernapasan meningkat • Frekuensi pernapasan > 30 / menit
• Otot aksesori tidak digunakan • Otot aksesori digunakan
• Denyut nadi 100-120 x/menit • Denyut nadi > 120 x/ menit
• Saturasi O2 ( udara kamar ) 90-95 % • Saturasi O2 ( udara kamar ) < 90 %
• PEF > 50 % prediksi atau terbaik • PEF ≤ 50 % prediksi atau terbaik

Beta 2 agonist kerja singkat Beta 2 agonist kerja singkat

Ipratropium bromida
Pertimbangkan ipratropium bromida
Atur O2 untuk mempertahankan saturasi 93–95% (anak 94-98%)
Atur O2 untuk mempertahankan saturasi 93–
Kortikosteroid oral atau IV
95% (anak 94-98%) Pertimbangkan magnesium IV
Kortikosteroid oral Pertimbangkan ICS dosis tinggi

Jika terus memburuk, obati dengan

kriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU

NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA

UKUR FUNGSI PARU
Pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal

FEV 1 atau PEF 60-80%

FEV1 atau PEF < 60%
(prediksi atau terbaik) (prediksi atau terbaik)
dan ada perbaikan gejala Atau kurangnya respon klinis
SEDANG BERAT
Pertimbangkan untuk dipulangkan Lanjutkan perawatan seperti di atas dan lakukan penilaian ulang berkala

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Penilaian Asma Eksaserbasi
GINA 2017
PENILAIAN AWAL Apakah salah satu dari hal berikut ini ada?
A: airway B: breathing C: circulation Mengantuk, kebingungan, Silent chest

TIDAK
YA

Triase lebih lanjut dengan status

Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
klinis berdasarkan pada fitur dan siapkan pasien untuk intubasi
terburuk

RINGAN atau SEDANG BERAT

 Bicara dalam kalimat
 Lebih suka duduk daripada berbaring
 Tidak gelisah
 Frekuensi pernapasan meningkat
 Otot aksesori tidak digunakan
 Denyut nadi 100-120 x/menit
 O2 saturasi ( udara kamar ) 90-95 %
 PEF > 50 % prediksi atau terbaik
 Bicara dalam kata
 Duduk membungkuk
 Gelisah
 Frekuensi pernapasan > 30 x/ menit
 Otot aksesori digunakan
 Denyut nadi > 120 x/menit
 O2 saturasi (udara kamar ) < 90 %
 PEF ≤50 % prediksi atau terbaik

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Tatalaksana Eksaserbasi Asma
GINA 2017
RINGAN atau SEDANG BERAT
Beta 2 agonist kerja singkat
Beta 2 agonist kerja singkat
Ipratropium bromida
Pertimbangkan ipratropium bromida
Atur O2 untuk mempertahankan
Atur O2 untuk mempertahankan
saturasi 93–95% (anak 94-98%)
saturasi 93–95% (anak 94-98%)
Kortikosteroid oral atau IV
Kortikosteroid oral
Pertimbangkan magnesium IV
Pertimbangkan ICS dosis tinggi

Jika terus memburuk, obati dengan Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
kriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU dan siapkan pasien untuk intubasi

NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA

UKUR FUNGSI PARU
pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal

FEV 1 atau PEF 60-80% FEV1 atau PEF < 60%

(prediksi atau terbaik)
dan ada perbaikan gejala
SEDANG
Pertimbangkan untuk dipulangkan
(prediksi atau terbaik)
Atau kurangnya respon klinis
BERAT
Lanjutkan perawatan seperti di atas dan
lakukan penilaian ulang secara berkala

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Tingkat Kontrol Asma
(Menilai tingkat kontrol asma)

Kontrol Gejala Level Kontrol Gejala Asma

Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien memiliki : Terkontrol Terkontrol Tidak

penuh sebagian terkontrol

1. Gejala asma harian lebih dari dua kali

dalam 1 minggu

2. Terbangun di malam hari karena asma Tidak

terdapat Terdapat Terdapat
satupun 1- 2 3- 4
3. Penggunaan obat pelega untuk mengatasi
kriteria kriteria kriteria
gejala lebih dari dua kali dalam 1 minggu

4. Pembatasan aktivitas karena asma

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from
www.ginaasthma.org.
 SEGERA
evaluasi pengobatan yang
ditujukan untuk mengontrol asma
jangka panjang (maintenance
treatment) apabila terjadi
EKSASERBASI
 Rapid Bronchodilator

Bricasma® Respules mempunyai

efek yang cepat sebagai
bronkodilator

Studi acak, tersamar ganda, crossover pada 21 pasien asma atopik ringan – sedang
membandingkan efikasi inhalasi terbutaline 5 mg tanpa preservative, terbutaline 5 mg
dengan preservative dan plasebo.

Lai CKW et al. Effect of preservative on the efficacy of terbutaline nebuliser solution in atopic asthma. Thorax; 1993; 48: 566-568
 Efektif Meningkatkan nilai FEV1 dan PEF
Kombinasi Bricasma Respules dan ipratropium bromide efektif untuk meningkatkan
nilai FEV1 dan PEF secara signifikan

**
**

FEV1: Force Expiratory Volume in 1 second

PEF: Peak Expiratory Flow

** p<0.01 vs sebelum terapi

Penelitian terdiri atas 11 pasien dengan rata-rata umur 65 tahun yang datang ke IGD dengan kasus asma akut, semua pasien diterapi dengan 5 mg terbutaline (0.05-0.11 mg/kg) (Bricamyl Astra) dan 0.5 mg
ipratropium bromide. Terapi diberikan dengan menggunakan Nebulizer dengan volume 4 ml. Semua pasien mendapatkan terapi betamethasone intravena dan peniliaian dilakukan sebelum terapi, 60 menit dan
120 setelah terapi

Janson C, Herala M. Plasma terbutaline levels in nebulisation treatment of acute asthma. Paulmonary Pharmacology (1991) 4, 135-1392
 Well Tolerated
Kombinasi Bricasma® Respules dan Ipratropium Bromide tidak meningkatkan denyut
nadi dan tremor pasien setelah terapi

Penelitian terdiri atas 11 pasien dengan rata-rata umur 65 tahun yang datang ke IGD dengan kasus asma akut, semua pasien diterapi dengan 5 mg terbutaline (0.05-0.11 mg/kg) (Bricamyl Astra) dan 0.5 mg
ipratropium bromide. Terapi diberikan dengan menggunakan Nebulizer dengan volume 4 ml. Semua pasien mendapatkan terapi betamethasone intravena dan peniliaian dilakukan sebelum terapi, 60 menit dan
120 setelah terapi

Janson C, Herala M. Plasma terbutaline levels in nebulisation treatment of acute asthma. Paulmonary Pharmacology (1991) 4, 135-139
 Efikasi Setara dengan Oral Prednisolone

Terapi selama 5 hari dengan

Pulmicort respules mempunyai
Rata-rata PEF

efikasi yang setara (PEF) dengan

oral prednisolone pada pasien
asma dewasa dengan eksaserbasi

Pulmicort Respules

Oral Prednisolone

Hari

Penelitian retrospective pada 28 pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi ringan-berat dari Januari-Desember 2003. Pasien ini sudah tidak menggunakan steroid ≥1
tahun, terapi yang diberikan adalah budesonide inhalation suspension (BIS) 2 x 2 mg bid atau oral prednisolone (OP) 2 x 15 mg bid. Parameter yang diukur adalah PEF,
FEV1 dan skor gejala asma yang dicatat per hari.
Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of mild to severe acute asthma exacerbations in adults. Pulmonary Pharmacology &
Therapeutics 24 (2011) 256e260
 Menurunkan Durasi Rawat Inap

Penambahan Pulmicort Respules

pada terapi standar mampu
menurunkan durasi rawat inap
secara bermakna pada pasien asma
anak (dan juga total biaya
perawatan) dibandingkan dengan
plasebo

Penelitian di 1 center, acak, buta ganda, paralel menggunakan kontrol plasebo. Pasien anak usia 7 -72 bulan dengan eksaserbasi asma yang dirawat di rumah sakit, clinical
asthma score (CAS) antara 3 and 9 diacak untuk mendapatkan budesonide inhalasi 2 mg/hari (n = 50) atau plasebo (n = 50) sebagai tambahan pada terapi asma standard
yang meliputi inhalasi oksigen, β2 -agonist, antikolinergik and kortikosteroid oral. Lama perawatan di rumah sakit dibandingkan antara kelompok budesonide versus
plasebo.

Razi CH et al. The Addition of Inhaled Budesonide to Standard Therapy Shortens the Length of Stay in Hospital for Asthmatic Preschool Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Int Arch
Allergy Immunol 2015;166:297–303
 Pemberian Anti Inflamasi akan Memperbaiki Kondisi Asma Pasien

Saluran Napas Penderita Asma Dengan Anti Inflamasi (Terapi

Pencegahan)

 Bronkospasme
 Lumen menyempit  Lumen lebih melebar
 Inflamasi  Inflamasi berkurang
 Edema  Edema berkurang
 Kerusakan sel epitel  Sel epitel membaik
 Hipertrofi kelenjar & hipersekresi  Hipertrofi kelenjar & hipersekresi
mukus berkurang
 Penebalan membran dasar  Membran dasar membaik

115
 Kontrol Klinis Asma

1. Tentukan tingkat atau level kontrol asma awal

untuk menentukan jenis pengobatan
(nilai tingkat kontrol asma pasien)

2. Mempertahankan kontrol asma setelah

pengobatan dilakukan
(nilai risiko asma pasien)

Global
116 Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from

www.ginaasthma.org.
 •
EPIDEMIOLOGY
•

Global Initiative for Asthma. WHO press. 2017.p.36-61

Global Initiative for Asthma. WHO press. 2017.p.36-61
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar. 2013:p.85-7.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar. 2013:p.85-7.
 Pedoman penatalaksanaan Asma
berdasarkan GINA

Adapted from GINA Updated 2016

 PENATALAKSANAAN EKSASERBASI

Gina (Global Iniative for Asthma)2017

 Faktor risiko terjadi eksaserbasi

Faktor risiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi:

• Gejala asma yang tidak terkontrol

• Penggunaan ICS yang tidak memadai: tidak ada pemberian ICS,
tidak
Jikapatuh akanmemiliki
pasien penggunaan1ICS, caralebih
atau penggunaan
faktorinhaler
risikoyang
tsb
tidak tepat
pasien SABA
• Penggunaan memiliki risiko yang
yang berlebihan meningkat
(mortalitas meningkatuntuk
jika
terjadi eksaserbasi
>1x200-dosis canister/bulan) meskipun gejala asmanya
• FEV1 yang rendah, terutama jika <60% baik
terkontrol predicted
• Masalah psikologi atau socioeconomic
• Paparan: rokok, paparan allergen jika tersensitisasi
• Komorbidities: obesitas, rhinosinusitis, alergi makanan
• Sputum atau eosinophilia darah
• Kehamilan
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from
www.ginaasthma.org.
 Goals of asthma management
 The long-term goals of asthma management are
1. Symptom control: to achieve good control of symptoms and
maintain normal activity levels
2. Risk reduction: to minimize future risk of exacerbations, fixed
airflow limitation and medication side-effects
 Achieving these goals requires a partnership between patient and
their health care providers
 Ask the patient about their own goals regarding their asthma
 Good communication strategies are essential
 Consider the health care system, medication availability, cultural
and personal preferences and health literacy

GINA 2014
 The control-based asthma management cycle

NEW!

GINA 2014, Box 3-2 © Global Initiative for Asthma

 Manajemen untuk asma kontrol
Manajemen asma untuk mencapai asma terkontrol dan
menurunkan risiko, harus melibatkan:

1. Pengobatan
- Setiap pasien asma harus memiliki reliever
- Mayoritas pasien asma dewasa dan remaja harus
memiliki controller

2. Mengatasi faktor risiko yang bisa dimodifikasi

3. Terapi non-farmakologi
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2017).
Available from www.ginaasthma.org.
Stepwise management – pharmacotherapy
 IB+Salbutamol vs Salbutamol tunggal untuk terapi
asma akut
• Merupakan studi multisenter, acak, samar ganda, grup paralel.
• 384 pasien dewasa (18-55 tahun) diacak untuk mendapatkan:
– 0,5 mL dari 0,5% salbutamol (=2,5 mg) + 2,5 mL NaCl isotonik
– 0,5 mL dari 0,5% salbutamol (=2,5 mg) + 2,5 mL dari 0,02% ipratropium
• Obat-obat ini diberikan 2 kali (pada menit ke-0 dan 45).
• Objektif: untuk mendapatkan perbedaan 150 mL antar kedua terapi pada
penilaian VEP1 saat 45 menit setelah dosis pertama dan kedua
Salb + Ipra Salb Nilai p
Nilai dasar VEP1 1,22 ± 0.42 L 1,25 ± 0.44 L
Median perubahan pada menit ke 45 0,53 L 0,42 L p = 0,347
Median perubahan pada menit ke 90 0,68 L 0,65 L p = 0,693
• Tidak ada perbedaan yang signifikan pada jumLah pasien yang
memerlukan obat tambahan di UGD / saat dirawat.

Karpel et al. Chest 1996:110:611-616.