No.: SDM.11.07.

13/01
FORMULIR KARYAWAN BARU Revisi: 1
Isilah dengan tulisan tangan Anda sendiri secara lengkap Tgl: 20130207
dan jelas!
Foto
Posisi yang dilamar : 3x4
Nama Lengkap :
(sesuai dengan Kartu Identitas)

Diisi oleh HRD

NRP : _______________________ Posisi : ______________________
Tanggal Masuk : _____________________ Bag./Unit : ______________________
Tanggal Keluar : _____________________ Dept : ______________________
Status : ______ ______________ Divisi : ______________________

Tmpt/Tgl Lahir : .................................................. Status : □ Belum Menikah

Jenis Kelamin : .................................................. Perkawinan □ Menikah
Agama : .................................................. □ Cerai (Hidup/Mati)
Jumlah anak : ............. anak
No. KTP : ..................................................
No. NPWP : ..................................................
Gol. Darah Alamat Permanen
: .................................................. Alamat Tempat Tinggal Sekarang
(sesuai Kartu Identitas)
.......................................................................... ........................................................................
......................................................................... ........................................................................
......................................................................... ........................................................................
......................................................................... ........................................................................
Dalam keadaan Darurat,
Nomor Telepon yang dapat dihubungi
Keluarga atau kerabat yang dapat dihubungi

Rumah : …………………………….…… Nama : ………………………………..

Handphone : ……………………………….….. Hubungan: ……………………………….
Alamat Email: …………………………..…….. No Telepon: ……………………………….

Pendidikan
Tingkat Tahun Tahun
Nama Sekolah/Institusi Jurusan IPK
Pendidikan Masuk Lulus
Strata (2/3)
Prog. Profesi          
Strata 1          
D(1/2/3/4)          
SMA/SMK          
SLTP          
SD          
Nama Lembaga/ Kota Periode Dibiayai Sertifikat
Page 1 of 4
 Nama Pelatihan/ Kursus Oleh
         
         
         
         
         
         

Nama Organisasi yang Diikuti Jabatan Periode Tugas

Referensi Kerja
Nama Lengkap Posisi/Perusahaan Alamat/No. Telepon

Hubungan Keluarga
Hubungan Nama Lengkap JK Tempat,Tgl Pekerjaan Nama
(L/P) Lahir Perusahaan
Ayah
Ibu

Nama Saudara sesuai urutan kelahiran

(termasuk Anda)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Suami/Istri
1.

Nama Anak
1.
2.
3.

Pengalaman Kerja (dimulai dari pekerjaan yang paling akhir)

Page 2 of 4
No Bulan, Tahun Bulan, Tahun Posisi/ Nama Perusahaan Gaji
Masuk Kerja Keluar Kerja Jabatan Terakhir
Alasan
Keluar

Pertanyaan   Pertanyaan
Apakah Anda bersedia jika ditempatkan di posisi   Apakah Anda pernah berurusan dengan Kepolisian
lain sesuai dengan kebutuhan perusahaan? atau terlibat dalam kasus kriminal? Jelaskan

Apakah Anda bersedia bekerja dengan sistem   Apakah Anda pernah berurusan dengan
shift? Pengadilan Negeri? Jelaskan

Dari mana Anda mengetahui info lowongan   Apakah Anda memiliki penyakit bawaan atau cacat
pekerjaan ini? bawaan keluarga? Jelaskan

Apakah Anda memiliki saudara/kerabat yang   Apakah Anda pernah mengalami penyakit serius/
bekerja di perusahaan kami? Jika iya, sebutkan operasi/kecelakaan atau dirawat di RS? Jika iya,
nama dan hubungan yang Anda miliki. apa itu dan kapan terjadinya?

Apakah Anda pernah melamar ke perusahaan   Apakah Anda keberatan jika kami menghubungi
kami sebelumnya? Kalau iya, untuk posisi apa dan perusahaan Anda yang terdahulu sebagai
kapan? referensi?

Jelaskan jenis pekerjaan yang Anda sukai   Berapakah nominal gaji yang Anda harapkan?

Jelaskan jenis pekerjaan yang Anda tidak sukai   Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai
bekerja?

Page 3 of 4
Dengan ini saya menjamin bahwa informasi yang saya
berikan adalah benar dan apabila ditemukan bahwa
keterangan tersebut tidak sesuai dengan kenyataan maka
saya bersedia bertanggung jawab dengan didiskualifikasi
atau diberi sanksi sesuai dengan keputusan perusahaan
tanpa tuntutan apapun kepada RS St. Carolus
Summarecon Serpong.
Tangerang, .............................,.............
Yang membuat pernyataan

(..........................................................)
Nama Pelamar

Page 4 of 4